Кубанский государственный медицинский университет Кафедра урологии Неотложные урологические состояния и травмы органов мочеполовой системы
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ТРАВМЕ ПОЧКИ
I степень повреждения почки контузия, субкапсулярная гематома «полосатая нефрограмма» в связи с временным расстройством тубулярной экскреции Компрессия кортикального слоя
II степень повреждения почки Не нарастающая околопочечная гематома. Разрыв паренхимы глубиной <1 см без мочевого затека
III степень повреждения почки Разрыв паренхимы глубиной >1 см, без проникновения в ЧЛС и мочевого затека
IV степень повреждения почки Разрыв паренхимы с проникновением в ЧЛС. Повреждение главной (сегментарной) артерии или вены с продолжающимся кровотечением.
IV степень повреждения почки ПОВРЕЖДЕНИЕ СУБСЕГМЕНТАРНОЙ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ
IV степень повреждения почки Разрыв паренхимы с проникновением в ЧЛС. Повреждение главной артерии или вены с продолжающимся кровотечением.
V степень повреждения почки Полное размозжение почки. Отрыв почки от сосудов и мочеточника. Heyns C. F. 2004
Степени повреждения почки по классификации Американской Ассоциации Хирургии Травмы (AAST) Степень Описание травмы 1. Ненарастающая субкапсулярная гематома без Контузия разрыва паренхимы. 2. Ненарастающая околопочечная гематома. Разрыв Гематома паренхимы глубиной <1 см без мочевого затека 3. Разрыв паренхимы глубиной >1 см, без проникновения в ЧЛС или мочевого затека 4. Разрыв паренхимы с проникновением в ЧЛС. Повреждение сегментарной артерии или вены с образованием гематомы или продолжающимся кровотечением или тромбозом сосуда 5. Отрыв сосудов Полное размозжение почки. Отрыв почки от сосудов и мочеточника. Разрыв лоханки.
Кому показано полное обследование? q После тупой травмы: § При наличии макрогематурии; § Микрогематурия + + Шок (АД сист. <90 mm. Hg), + Клиника повреждения внутренних органов + Боль в боку на стороне повреждения q После открытой травмы: § Любая степень гематурии; § Гемодинамическая нестабильность, требующая неотложной хирургических мероприятий; § При вероятном прохождении через почку раневого канала, да же при отсутствии гематурии. Santucci RA et al, 2004. Miller KS et al, 2010. Banders sb et al, 2009.
Ультрасонография (УЗИ) q Широко применяется при первичном обследовании. q Возможность неоднократного контроля за разрешением уро- и гематом. q При УЗИ-исследовании можно обнаружить почечный разрыв, но не его глубину. q УЗИ - не дает представление о функции почек. q Большая чувствительность при незначительных повреждениях; при выраженных - трудность получения акустических окон. Arena F en al, 2008; Lopez Cubillana P et al, 2006.
Внутривенная урография q Обнаружение здоровой почки на неповрежденной стороне, оценка почечной паренхимы, контуров ЧЛС. q Отсутствие, деформация контура почки или затек контрастного вещества побуждают к детальному обследованию с помощью КТ и ангиографией. q Одинаковая чувствительность как при незначительных, так и при серьезных травмах почки. q Интраоперационная «one-shot» ВУ - болюсно 2 ml/кг контраста - снимок на 10`. q «One-shot» ВУ не имеет ценности в оценке травмы живота, у пациентов с лапаротомией по поводу сопутствующих интрабдоминальных повреждений. Patel VG et al, 2007. q «One-shot» ВУ должна выполняться пациентам с ранением боковой стенки живота или макрогематурией после проникающей травмы. Naggy KK et al, 2009.
Компьютерная томография (КТ). q КТ с контрастированием - лучший вид первичного обследования – «золотой стандарт» . Santucci RA et al, 2010 q КТ обладает большей чувствительностью и специфичностью по сравнению с ВУ, УЗИ И МРТ. Bretan PN Jr et al, 2008. q Отсутствие насыщения контрастным веществом поврежденной почки с увеличением её паренхимы – признак повреждения почечной ножки. Shima N et al, 2008 q Мультиспиральная КТ – меньшее время исследования, меньше артефактов. q 3 -D реконструкция – оценка сосудистой ножки, уточнение сложных разрывов паренхимы.
15 15
Ангиография q Отсутствие почки на ВУ и невозможности проведения КТ : § Тотальный отрыв сосудов почки; § Тромбоз почечной артерии; § Тяжелая контузия приведшая к сосудистому спазму; q Метод для определения показаний к эмболизации или стентирования сегментарной артерии. Магнитно-резонансная томография (МРТ). q Показана при аллергии на Rg-контрастные средства. q МРТ (Т 1) более информативно отображает - околопочечную гематому, - жизнеспособность фрагментов, - ранее не диагностированные почечные аномалии. Leppaniemi A et al, 2007.
Общий подход к пациентам с тупой травмой почки - консервативный потому, что ~90 % имеются незначительные повреждения. Santucci RA et al, 2004 Показания к ревизии почки. q Продолжающееся, угрожающее жизни кровотечение. q Подозрение на отрыв почечных сосудов (степень 5). q Нарастающая, пульсирующая забрюшинная гематома. q Любая открытая травма с забрюшинной гематомой при отсутствии адекватного обследования по тяжести состояния. Santucci RA et al, 2004. Corriere JN Jr et al, 2007. Meng MV et al, 2006
18
Руководство ЕАУ по ведению больных с почечной травмой: q Стабильные пациенты после тупой травмы степенью 1 -4, должны вестись консервативно: § постельный режим, § профилактическая антибиотикотерапия и § непрерывный контроль жизненных функций до разрешения гематурии. q Стабильные пациенты с 1 -3 степенью - открытой
Руководство ЕАУ по ведению больных с почечной травмой (продолжение): q Показания для оперативного пособия: § Гемодинамическая нестабильность; § Наличие сопутствующих травм; § Нарастающая или пульсирующая околопочечная гематома, обнаруженная в ходе лапаротомии; § 5 -ая степень повреждения; § Непредвиденное обнаружение существующей ранее почечной патологии, требующей оперативного лечения. q Почечная реконструкция должна быть предпринята в ситуациях, где первичная цель остановка кровотечения - достигнута и достаточное количество почечной паренхимы сохранено.
Повреждение почечных сосудов q Восстановление нормальной функции почки маловероятно, когда повреждены главные сосуды. q При 5 -ой степени повреждения – операция выбора – нефрэктомия. q Попытка восстановления артерии показана при повреждении единственной почки или двустороннем поражении. q Разрыв почечной вены в большинстве случав может быть ушит. Heyns CF, 2004. Miller KS et al, 2007. Haas CA et al, 2008.
Артериальная эмболизация q Артериография с селективной эмболизацией сегментарной артерии для остановки кровотечения у стабильных больных после тупой и открытой травм– альтернатива открытой операции. Santucci RA et al, 2007. q Риск полной потери почки меньше, чем при ревизии почки. Blankenship JC et al, 2007. q Эмболиация изолированной ветви почечной артерии удачна в 70 -80%. q Постэмболизационный синдром развивается ~10%. Hass CA et al, 2008.
Повреждение почек у пациентов с политравмой • 8 -10% тупых травм и проникающих ранений сопряжено с повреждением почек • В 58 % случаев пациенты нуждаются в открытой ревизии почки. • В 20% ревизия заканчивается выполнением нефрэктомии. • В 3% ревизия заканчивается нефрэктомией в результате ятрогенных повреждений сосудов почки. • В 80% случаев нефрэктомия выполняется без показаний.
Повреждение почек у пациентов с политравмой При обследовании пациентов с политравмой с сочетанным повреждением изначально акцент должен быть поставлен на наиболее серезное повреждение. При хирургическом вмешательстве одновременно должна быть проведена оценка всех сочетанных повреждений. Решение о проведении консервативной тактики лечения должен рассматриваться отдельно для повреждения каждой зоны.
Показания к повторному обследованию. q При 1 -2 степени повреждения и при 3 степени с гемодинамической стабильностью и отсутствием нежизнеспособных фрагментов дополнительная диагностика не рекомендуется. q При 4 степени разрыва могут развивать осложнения, поэтому рекомендуется повторная КТ через 36 -72 часов после травмы, с получением отсроченного изображения, для обнаружения мочевого затека. q Повторное КТ или УЗИ исследование рекомендуется, пациентам с неясной лихорадкой, болью в боку или кровотечением. Santucci RA et al, 2004. Blankenship JC et al, 2009. q Всем пациентам с 4 -5 степенью повреждения проводить радионуклиидную сцинтиграфию для оценки почечной функции, независимо от метода лечения. Knudson MM et al, 2000.
ОСЛОЖНЕНИЯ ранние (1 мес. ) § Кровотечение, § Инфекции, § Паранефральный абсцесс, § Сепсис, § Мочевой свищ, § Гипертензия, § Мочевой затек, Уринома. поздние § § § Кровотечение, Гидронефроз, Образование камня, Хр. пиелонефрит, Гипертензия, Артериовенозная фистула, § Псевдоаневризма. Наличие старого мочевого затека или околопочечного абсцесса можно разрешить с помощью перкутанного дренирования с установкой или без мочеточникового стента. Moudouni SM et al, 2007. Husmann DA et al, 2007.
Вторичное кровотечение. q При 3 - 4 степенях повреждений (особенно после ножевого ранения), ведущиеся без операции, отсроченное или вторичное почечное кровотечение может быть в 25 %. q Средний интервал между травмой и началом вторичного кровотечения - 12 (2 -36) дней q Наиболее частые причины: § артериовенозная фистула (АВФ) § псевдоаневризма. Heyns et al, 2007, 1983, 1985. q В случаях открытой травмы, часто образуется связь между собирательной системой и полостью разрешившийся гематомы. При кровотечение из АВФ или псевдоаневризмы происходит непосредственно в ЧЛС. Результат - быстрая кровопотеря. Teigen Cl et al, 2004.
q Гипертензия, сдавление почки, постоянная гематурия - показания для артериографии. q Почечная сцинтиграфия неинвазивный метод обнаружить АВФ. q Почечная АВФ или псевдоаневризма могут успешно устраняться селективной эмболизацией более чем в 80 % случаев. Heyns CF et al, 2009 Селективная ангиограмма левой почки пациента с ножевым ранением в прошлом и вторичным кровотечением в большую полость (псевдоаневризма). Нижний полюс почки не функционирует, как результат травмы сегментарной артерии. Heyns CF, 2004.
Артериограмма пациента с ножевым ранением в прошлом и вторичным кровотечением. Определяется: уменьшение кровотока левой почки, затек контрастного вещества, и область с отсутствим кровотока за ним. Тот же пациент. Селективная артериограмма левой почки. Контрастное вещество через АВФ попадает в почечную вену, а потом и в нижнюю полою вену. После сегментарной артериальной эмболизации. Отсутствие затека контрастного вещества и быстрого Heyns CF, 2004 венозного наполнения.
Поражение мочеточников во время операции есть несчастье, к которому всегда должен быть готов хирург. Никакие меры предосторожности, ни опыт, ни искусство не застраховывают от этого несчастья. С. П. Баженов, 1931 год
Этиология ятрогенных повреждений мочеточников • Эндоурология и открытые вмешательства • • • Гинекологические операции Лучевая терапия Сосудистая хирургия Общая, колоректальная хирургия Травматология, ортопедия, нейрохирургия
Ятрогенные повреждения 54% • Метаанализ 13 исследований Lezin, Stoller, 1991
Повреждения мочеточника • Ятрогенные (открытая, лапароскопическая, эндоскопическая хирургия) 80% • Лишь 30 -45% распознаются интраоперационно Selzman A, Spirnak J. J Urol 1996 • Время диагноза – независимый фактор, определяющий исход Ghali J Trauma 1999
Типы повреждения мочеточника • • Наиболее частыми механизмами интраперационного повреждения мочеточников являются: Размозжение при наложении зажима Перевязка мочеточника Пересечение мочеточника (частичное или полное) Перегиб мочеточника с формированием обструкции Ишемия, вызванная коагуляцией или скелетированием мочеточника Резекция участка мочеточника Нераспознанные повреждения, приведшие к гидронефрозу, нарушению почечной функции
Классификация AAST, 2002 I Контузия или гематома без деваскуляризации II Разрыв менее 50% диаметра III Разрыв ≥ 50% диаметра IV Полный отрыв, менее 2 см деваскуляризации V Полный отрыв, более 2 см деваскуляризации
2 1 3 4 5 6 • • • 1 - уровень нижней брыжеечной артерии при резекции толстой кишки 2 – перевязка яичниковых сосудов 3 – шунтирование сосудов 4 – аднексэктомия 5 – экстирпация прямой кишки 6 – гистерэктомия, влагалищная хирургия
Локализация повреждения 1. Правосторонние 50% n 2. Левосторонние 45% n 3. Билатеральные 5% n a. Верхняя треть 2, 5% n b. Средняя треть 17, 5% n n c. Нижняя треть 80%
Диагностика Уринома
Диагностика Ø Анамнез Ø Выделение мочи из влагалища 50% Ø Боль в поясничной области 65% Ø Лихорадка 90% Ø Мочевая инфекция около 100% Ø Цистоскопия с катетеризацией мочеточников Ø Рентген, УЗИ
Экскреторная урография • Эффективность – Carlton, 1978 90% – Presti, 1989, Campbell, 1992 30% • Уретерогидронефроз • Уровень обструкции
Ретроградная уретерография ØУровень повреждения ØСтепень повреждения Ø+/- Стентирование
УЗИ Жидкость в околопузырном пространстве
Компьютерная томография Ø Экстравазация Ø Отсутствие контраста в дистальном отделе мочеточника Ø Гидронефроз Ø Локализованное скопление жидкости Ø Уринома
Травма мочеточника – интраоперационная тактика Частичное повреждение (I, II степень) стентирование мочеточника Полное повреждение оценка интраоперационной ситуации (3 недели) Первичная реконструкция NB! Лучшие результаты Дренирование мочевых путей
Интраоперационная тактика Ø Повреждение поясничного или подвздошного отдела мочеточника Ø Оценка кровоснабжения Ø Короткое повреждение ( < 3 cм ) Ø Уретеро-уретероанастомоз Ø Хорошее кровоснабжение мочеточника Ø Анастомоз по типу рыбьей пасти Ø Без натяжения Ø Отдельные швы Ø Викрил 4 или 5/0 Ø Стентирование 4 недели
Факторы, влияющие на выбор тактики хирургического лечения при повреждении мочеточника • Вид повреждения • Локализация повреждения, протяженность • Время с момента повреждения
Поздняя диагностика Дренирование мочевых путей Ø ЧПНС ü сохранение функции почки ü предотвращение абдоминальных осложнений ü контроль мочевой инфекции ü уменьшение подтекания мочи, периуретерального фиброза ü антеградный доступ Ø Стентирование Реконструктивная операция не раньше 8 -12 недель
Профилактика повреждения мочеточников – катетеризация мочеточников • Гинекологической хирургией не имеют права заниматься врачи, плохо знакомые с топографией мочеточников Latzko, 1928 • Дооперационная катетеризация мочеточников облегчает их интраоперационную визуализацию, но число повреждений мочеточников не уменьшается Leff 1982, Bothwell 1994, Kuno 1998
Повреждение дистальной трети мочеточника < 5 см Реимлантация мочеточника > 5 см операция Boari Psoas hitch
1 2 Замещение протяженного дефекта мочеточника червеобразным отростком (1) и лоскутом из мочевого пузыря (2) (операция Боари)
Эндоскопические повреждения мочеточников Эндоскопические вмешательства наиболее частая причина повреждения мочеточников – 6% во время уретероскопии Ø повреждение слизистой оболочки мочеточника Ø создание ложного хода Ø перфорация мочеточника, с развитием мочевого затека Ø отрыв мочеточника и Ø «энергетическое» повреждение (гидравлическая травма, коагуляция, лазерное воздействие) Schuster, 2001 Ø Поздние осложнения: - развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса - стриктуры мочеточника (2, 2%)
Пациент К. , 53 года • 2005 год – 2 сеанса ДЛТ справа, ЧПНС по поводу нарушения уродинамики • 2006 год – 2 сеанса контактной уретеролитотрипсии справа • 05. 08 контактная уретеролитотрипсия справа • 09. 08 диагностирована стриктура нижней трети мочеточника Операция Боари
“Сильно не тяни!”
• Открытые урологические вмешательства также ответственны за 21% ятрогенных повреждений мочеточников Selzman и Spirnak, 1996
Низкая частота повреждений мочеточника (менее 3, 5 %) обусловлена: • Малым диаметром • Подвижностью и эластичностью • Хорошей защитой (мышцы, жир)
R-признаки повреждения мочеточника: • Затеки контрастного вещества • Девиация мочеточника • Нарушение оттока мочи из почки на стороне повреждения
Ретроградная уретерография при ранении мочеточника. Затек контрастного препарата в нижней трети правого мочеточника. Внутривенная урография Слепое пулевое касательное ранение нижней трети левого мочеточника с неполным перерывом. В последующем в зоне повреждения сформировался мочевой свищ.
R-признаки повреждения прилоханочного отдела мочеточника: • Снижение выделительной функции почки • Неизмененная чашечная система • Затеки в области прилоханочного отдела • Невизуализируемый мочеточник ниже затека
Специализированная хирургическая помощь в зависимости от уровня повреждения Уровень повреждения В 1/3 Анастомоз Ср 1/3 Н 1/3 +++ ++ Уретеронеоцистостомия +++ Psoas-hitch ± Boari flap ++ +++ Трансуретеростомия ++ ++ + Замещение дефекта участком тонкой кишки Аутотрансплантация
Основные недостатки в оказании хирургической помощи при повреждениях органов мочеполовой системы остается неоправданно высоким процент первичных нефрэктомий при ранениях почек и мочеточников на этапе квалифицированной помощи; при выполнении органосохраняющих и реконструктивных операций на мочевых путях используется нерассасывающийся шовный материал; имеет место порочная практика реконструктивных операций при ранениях мочеточника на этапе квалифицированной помощи
Выводы: • Сочетанный характер (в 95 -100% случаев) ранений мочеточников объясняет тяжесть состояния раненых и необходимость срочных оперативных вмешательств, что сводит к минимуму диагностические мероприятия, затрудняет выработку адекватной тактики лечения и обусловливает высокий уровень органоуносящих операций. • Адекватное отведение мочи из раны позволяет успешно выполнить последующее реконструктивновосстановительное лечение на этапах оказания специализированной медицинской помощи.
Травма нижних мочевых путей мочевого пузыря и уретры
ТУПАЯ ТРАВМА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ (МП): ü 1, 6% при тупой травме нижней половины живота. ü 5, 7% (2 -11%) при переломе костей таза. ü 80% сочетается с переломом костей таза. ü Комбинация разрывов уретры и мочевого пузыря – 12% (2 – 30%). Наиболее частые причины: • Автотравма - 90% (давление ремнем безопасности при полном мочевом пузыре); • Падение с высоты; • Производственная травма/ разрушение таза; • Удары в нижнюю часть живота.
КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Контузия I Интрамуральная гематома Разрыв Частичный разрыв (слизистой) II Разрыв Внебрюшинный разрыв стенки < 2 см III Разрыв Внебрюшинный (> 2 см) или внутрибрюшинный (< 2 см) разрыв стенки IV Разрыв Внутрибрюшинный (> 2 см) разрыв стенки V Разрыв Внутри- и внебрюшинный разрыв стенки, распространяющийся на шейку мочевого пузыря или треугольник
• Классификация тупой травмы МП Контузия МП – разрыв слизистой или мышечного слоя без потери целостности всей стенки МП. ü Цистограмма - нет затека контрастного вещества, но контур МП может быть искажен. ü Часто остаются не диагностированными, т. к. клинически проявляются транзиторной гематурией с отрицательной цистографией. • Внутрибрюшинный разрыв, 38 -40% всех разрывов МПвнезапное повышение внутрипузырного давления, вследствие удара в таз или нижнюю часть живота, что приводит к разрыву верхушки, как самой слабой и подвижной части МП. ü Контрастное вещество затекает в брюшную полость, обрисовывает контуры петель кишечника и т. д.
Классификация тупой травмы МП (прод. ) • Внебрюшинный разрыв МП, 54 -56% всех разрывов МП – наиболее часто бывает при переломах таза. Разрыв обычно локализуется на передней и боковой стенках, рядом с местом перелома тазового кольца. ü Мочевой затек может распространяться на бедро через запирательное отверстие, на мошонку через паховый канал, на переднюю брюшную стенку и по забрюшинному пространству до почек. ü На цистограмме - область затека обычно ограничивается околопузырными мягкими тканями. В 60% диагностируется второй разрыв МП (с противоположной стороны перелома). • Комбинированный разрыв, 5 -8% всех разрывов МП - в основном диагностируется во время операции.
Инструментальные методы диагностики. • Нисходящая цистограмма при в/в урографии или КТ с пережатым катетером НЕДОСТАТОЧНО ИНФОРМАТИВНЫ для исключения травмы МП. • УЗИ НЕДОСТАТОЧНО ИНФОРМАТИВНО, даже при ретроградном введении жидкости. • Показания к цистографии: Абсолютное: ü Макрогематурия с переломом костей таза. Относительное: ь Макрогематурия без перелома костей таза, ü Микрогематурия при переломе костей таза, ü Изолированная микрогематурия.
Контузия мочевого пузыря. • Наблюдение с установкой уретрального катетера, • Наличие большой тазовой гематомы или деформации шейки МП может потребовать дренирование мочевого пузыря катетером до выписки или до восстановления нормальной анатомии при резорбции гематомы.
Внутрибрюшной разрыв МП. • Операция с наложением рассасывающегося шва – стандартный метод лечения. • Выборочно возможно лапароскопическое восстановление целостности при лапароскопической травме МП.
Внебрюшинный разрыв МП. • При большинстве изолированных, неосложненных разрывов можно ограничиться только уретральным дренированием. • Цистограмма должна быть повторена на 10 день, 85% разрывов заживут к этому дню.
Показания к оперативному лечению: • Недостаточность катетера для адекватного дренирования. • Сопутствующие повреждения влагалища или прямой кишки. • Повреждение шейки МП. • Для профилактики затеков/инфекции у пациентов с внутренней фиксацией перелома таза. • Лапаротомия по поводу сочетанной травмы. Разрыв должен быть ушит , избегая нарушения тазовой гематомы, потому что околопузырная дессекция может быть причиной необязательного, но иногда витального кровотечения.
Осложнения. • Нераспознанный мочевой затек, сепсис, перитонит, межпетлевой абсцесс. • При вовлечении шейки МП, влагалища, прямой кишки: развитие недержания мочи и формирование мочевых свищей. • Нейрогенные повреждения, осложняющиеся потерей функций тазовых органов. • Осложнения для простых разрывов редки: гематурия; мочевая инфекция; уменьшение объема МП; редкое формирование псевдодивертикулов МП или внутрипузырный костный фрагмент при ведении на уретральном катетере.
Открытое повреждение МП. • • • 3, 6% при огнестрельных ранениях брюшной полости, 13% при открытых ранениях прямой кишки, 20% при открытых ранениях ягодиц. Основной признак - макрогематурия (>95%). Открытая ревизия и ушивание разрыва - стандартный подход. • Важный компонент операции – оценка дистальной части мочеточников (в конце операции - в/в введение индигокармина, в случае необходимости - проведение интраоперационной ретроградной уретеропиелографии). • Контузия мочеточников недостаточно оценивается этими методами.
Открытое повреждение МП • • • (прод. ) При вовлечении устья или интрамурального отдела мочеточника, рассматривается возможность его пересадки. При сопутствующем ранении прямой кишки или влагалища, ушивание дефекта МП выполняется после восстановления стенки соседнего органа и перемещения жизнеспособной ткани (сальник). При огнестрельном ранении (повреждение мочевого пузыря и кишки) – ушивание кишки с выведением кишки в виде стомы и ушивание дефекта мочевого пузыря с дренированием его. Отведение мочи по уретральному катетеру. Надлобковая цистостомия необязательна в большинстве случае. Цистостомия иногда показана при предполагаемой длительной катетеризации (сопутствующая тяжелая ЧМТ.
Ятрогенное повреждение мочевого пузыря. • Мочевой пузырь самый повреждаемый орган в хирурги таза. • Ятрогенные повреждения наиболее часто встречаются в акушерской и гинекологичекой практике.
Факторы риска ятрогенного повреждения МП. § Уменьшение видимости и выделения МП. ü Большая тазовая гематома; ü Увеличенная за счет беременности матка; ü Ожирение; ü Злокачественные заболевания; ü Неадекватный разрез, ретракция.
Факторы риска ятрогенного повреждения МП. § Анатомические изменения: ü Предшествующие операции; ü Пролапс органов таза; ü Лучевая терапия; ü Хр. воспалительные заболевания органов таза; ü Эндометриоз; ü Опухолевая инфильтрация; ü Растянутая и тонкая стенка МП.
Лапароскопические манипуляции. ü Влекут за собой риск травмы МП, которые временами в 2 -10 раз чаще, чем при обычной операции. ü Эта тенденция растет с ростом и сложностью тазовых лапароскопических операций.
Признаки ятрогенной травмы МП во время операции: Появление жидкости в операционном поле, Видимое повреждение мочевого пузыря, Газовое растяжение мочеприемника при лапароскопии. Диагностические манипуляции во время операции: § Прямой осмотр стенки МП, § Введение метиленовой синьки или индигокармина, разведенных на 200 -300 мл стерильного раствора, и наблюдение за утечкой из мочевого пузыря. § В случае сомнения, немедленная цистотомия для ревизии внутренней стенки мочевого пузыря. § Цистоскопия - предпочтительный метод ревизии МП при его повреждениях при операциях на влагалище, позволяющий оценить место и степень дефекта и его отношение к устьям мочеточников. § § §
Диагностические манипуляции при подозрении на травму МП в по периоде: • Ретроградная цистография. • КТ брюшной полости/КТ цистография полезна в случаях острой абдоминальной боли и неутонченного диагноза. • Цистоскопия: при подозрении на наличие инородного тела, при необходимости ретроградной уретеропиелографии. • В случаях острых послеоперационных осложнений со стороны брюшной полости, диагностическим и лечебным методом выбора может быть неотложная лапаротомия.
Принципы оперативного лечения: • В острой ситуации руководствуются принципами ведения травматического повреждения МП. • Лапароскопические повреждения МП могут быть ушиты лапароскопически в случаях: ü Маленького разрыва, ü Адекватной оценки ситуации, ü При отсутствии травмы мочеточников и шейки МП. • В отсроченных/осложненных случаях, решение принимается индивидуально, учитывая время, сложность диагноза и статуса пациента. • Может быть необходим первый этап - временное надлобковое отведение мочи. • Отсроченная реконструкция (восстановление) – после стабилизации пациента и стихания инфекционновоспалительного процесса.
Повреждение мочеиспускательного канала • В мирное время повреждение мочеиспускательного канала возникает у 15% пострадавших • В военное время до 30% раненых имеют повреждение мочеиспускательного канала. У абсолютного большинства из них – открытое повреждения. • У мужчин встречается чаще. У женщин не более 6%, как правило перелом таза. • 70% - в результате ДТП • 25% - падение с высоты • 5% - в результате других причин, в том числе ятрогенных.
Различают закрытое (подкожные) и открытое повреждения, а также изолированные и сочетанные травмы мочеиспускательного канала. 96% - закрытые повреждения 4% - открытые повреждения
КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМ УРЕТРЫ I Контузия Кровь в меатусе, нормальная уретрограмма II Растяжение Удлинение уретры без экстравазации на уретрограмме III Частичный разрыв Экстравазация контраста в зоне разрыва с контрастной визуализацией мочевого пузыря IV Полный разрыв Экстравазация контраста в зоне разрыва без визуализации мочевого пузыря, расхождение контуров уретры < 2 см V Полный разрыв Полное разделение с расхождением концов > 2 см или распространение на простату
Классификация тупых повреждений заднего и переднего отделов мочеиспускательного канала используемая в Европе, основанная на данных ретроградной урографии Степень Описание патологических изменений и данных ретроградных урографии I Повреждения, образовавшиеся в результате растяжения. Отрыв мочеиспускательного канала без экстравазации по данным ретроградной уретрографии II Сотрясение. Уретрография без экстравазации по данным ретроградной уретрографии III Частичный разрыв переднего или заднего отдела мочеиспускательного канала. Экстравазации контраста в месте повреждения, но с контрастированием проксимального отдела мочеиспускательного канала и мочевого пузыря IV Полный разрыв переднего отдела мочеиспускательного канала. Экстравазация контрастного вещества. Проксимальный отдел мочеиспускательного канала и мочевой пузырь не контрастируются V Полный разрыв заднего отдела мочеиспускательного канала. Экстравазация контрастного вещества. Мочевой пузырь не контрастируются VI Полный или частичный разрыв заднего отдела мочеиспускательного канала с сопутствующим повреждением шейки мочевого пузыря и/или влагалища
По локализации различают повреждение: • Губчатой (пенильной) части мочеиспускательного канала • Перепончатой части мочеиспускательного канала • Простатической части мочеиспускательного канала
Основные виды закрытых повреждений мочеиспускательного канала • Ушиб • Неполный разрыв стенки мочеиспускательного канала • Перерыв мочеиспускательного канала • Размозжение
Основные виды открытых повреждений мочеиспускательного канала • Ушиб • Касательные и слепые ранения без повреждений всех слоёв стенки • Касательные, слепые и сквозные ранения с повреждением всех слоёв стенки • Перерывы мочеиспускательного канала: - Простые: концы разорванного мочеиспускательного канала расположены на одной оси и разделены небольшим промежутком - Сложные: при наличии значительного диастаза между смещенными по отношению друг к другу концами разорванного мочеиспускательного канала • Размозжение
Этиология • Открытые повреждения чаще возникают при огнестрельных ранениях • Закрытые при переломе костей таза и падения на промежность. • При форсированном введении в мочеиспускательный канал медицинских инструментов (металлического катетера, бужа, Цистоскопа, резектоскопа) • При прохождении по мочеиспускательному каналу камней • Повреждений полового члена • Родовой травме (у женщин) • Операций на простате и т. д.
Анатомически и практически принято разделять уретру на : • Заднюю (фиксированный мочеиспускательный канал) • Переднюю Условной границей является мочеполовая диафрагма
Патогенез Повреждение мочеиспускательного канала происходит за счет натяжения связочного аппарата и мочеполовой диафрагмы или отломками костей • При непосредственном воздействии травмирующей силы чаще повреждается губчатая часть мочеиспускательного канала • При переломах костей таза (как правило, лонных и седалищных) чаще повреждается простатическая и перепончатая часть мочеиспускательного канала
Патогенез повреждения заднего отдела уретры Основные причины транспортные аварии (75%), падения с высоты и воздействие давящей силы, что приводит к смещению костей таза и растяжению фиксированного отдела уретры, вследствие чего происходит отрыв мочеиспускательного канала от верхушки простаты. При стабильном переломе костей таза ломаются все ветви лобковой кости, образуя фрагмент в форме бабочки, который смещается назад и приводит к отрыву уретры от верхушки простаты При нестабильном переломе ( переломы переднего или бокового отрезка тазового кольца и крестцово-седалищного сочленения) повреждение происходит костными отломками или по причине растяжения мочеиспускательного канала
Диагностика Клиническое обследование – уретроррагия, болезненное мочеиспускание или невозможность мочеиспускания, гематурия, пальпаторно – заполненный мочевой пузырь, гематома и припухлость, высокое стояние простаты
Инструментальные методы Золотой стандарт – ретроградная уретрография !!! Проведение ретроградной уретрографии предусматривает введение 15 -20% раствора контрастного вещества под небольшим давлением вместе с р-ром новокаина. Полный разрыв перепончатой части уретры
Для большей информативности можно сочетать восходящею уретрографию с нисходящей и выполнять их в двух проекциях (прямой и боковой) Простой перерыв Сложный перерыв
Другие инструментальные методы исследования - УЗИ Сгустки крови в мочевом пузыре - КТ и МРТ не применяют при первичном обследовании с повреждением мочеиспускательного канала, так как не обладают большой информативностью. - Эндоскопическое исследование может использоваться у женщин после проведения ретроградной уретрографии.
Лечение при повреждения задней уретры Лечение – выбор лечебной тактики при травме уретры зависит от общего состояния больного, локализации и вида повреждения, наличия и тяжести сочетанных повреждений и осложнений, сроков госпитализации, а так же от возможностей и условий, влияющих на выполнение лечебных мероприятий, и квалификации хирурга. Легкие повреждения в виде ушиба или неполного разрыва стенки уретры без значительной уретроррагии, при сохраняющейся способности к мочеиспусканию и удовлетворительном состоянии больного лечат консервативно: - Антибиотики, обезболивающие, спазмолитики, транквилизаторы - При уретроррагии – хлористый кальций, викасол, дицинон - Если есть задержка мочи устанавливают уретральный катетер на 4 -5 суток или надлобковая пункция - При необходимости длительного отведения мочи троакарная цистостомия.
При полных разрывах, перерывах и размозжениях уретры лечение хирургическое: - - Троакарная цистостома - - Вскрытие и дренирование гематом и мочевых затеков - - Восстановление целостности и проходимости мочеиспускательного канала
Восстановление целостности и проходимости мочеиспускательного канала - Первичный шов уретры - Формирование поврежденного мочеиспускательного канала на трубке - Восстановление целостности уретры в поздние сроки, после ликвидации воспалительного процесса при сформировавшейся стриктуре или облитерации уретры
Первичный шов уретры Уретроуретроанастамоз «конец в конец» Противопоказания: - Тяжелое общее состояние больного - Тяжелое сопутствующие повреждение тяжелое переломы костей таза, поздняя госпитализация больше 12 ч - Недостаточная квалификация хирурга - Сильное размозжение стенки уретры - Большой диастаз между концами уретры - Наличие больших затеков и гематом в области повреждения уретры
Формирование поврежденного мочеиспускательного канала на трубке Применяют когда невозможно выполнить первичный шов уретры, а состояние пострадавшего позволяет осуществить восстановление мочеиспускательного канала - после высокого сечение мочевого пузыря и его ревизии по уретре ретроградно устанавливают катетер - при невозможности провести катетер – метод «встречных бужей»
При тяжелых повреждениях уретры, соответствующих сложному перерыву и размозжению, а так же тяжелом шоке, тяжелом сопутствующем повреждением, тяжелым переломом костей таза – эпицистостома, вскрытие и дренирование затеков и гематом, восстановление целостности уретры в поздние сроки, после ликвидации воспалительного процесса при сформировавшейся стриктуре или облитерации уретры.
Лечение при повреждении передней уретры Закрытые повреждения - - Установка катетера или цистомы
Открытые повреждения - Хирургическая обработка - Отведение мочи - Вскрытие и дренирование гематом и затеков Первичная пластика выполняется на 10 -15 день при повреждении передней уретры, отсутствии большого диастаза между поврежденными концами уретры и отсутствии воспалительных явлений.
Лечение повреждений уретры в зависимости от типа повреждений Тип Оперативное лечение I Лечение не требуется II, III Возможно проведение консервативного лечения (Цистостома и уретральный катетер) IV, V Первичное или отсроченное эндоскопическое или открытое оперативное лечение VI Необходимо первичное востановление
Травма мошонки
Травма мошонки – наиболее частое повреждение наружных половых органов у мужчин, имеющее характерный механизм возникновения, разную степень поражения семенных канатиков, яичек и их придатков, мягких тканей и соседних органов, и отличающееся особенностью течения, диагностики и оказания помощи в мирное и военное время.
Топографо-анатомическое строение мошонки - выраженная растяжимость и сократимость кожи - обильная васкуляризация - рыхлая соединительная ткань - рефлекторно сокращающийся m. cremaster
Эпидемиология (мирное время) Повреждения наружных половых органов наблюдаются: - у 2, 2 – 10, 3% пострадавших - в 30 – 50% поражений органов мочеполовой системы - более чем в 80%случаев в возрасте 17 – 50 лет Закрытая травма мошонки – 80% повреждений мошонки – 1, 5% двустороннее поражение Открытая травма мошонки – 20 % повреждений мошонки – 30% двустороннее поражение Более 35% пострадавших с травмой мошонки являются носителями вирусов гепатита В и/или С. Jolly B. B. et al. , 1994; Brandes S. B. et al. , 1995
Э п и д е м и о л о г и я (2) (военное время) Ранения мошонки и её органов, % органов Вид ранения Частота Ранение кожи с поверхностной гематомой 54, 1 Ранение кожи с ушибом яичка 2, 5 Надрыв белочной оболочки яичка без выпадения паренхимы 10, 0 Надрыв белочной оболочки яичка с выпадением паренхимы 11, 6 Размозжение яичка 20, 0 Отрыв яичка 1, 8 Петров С. Б. , 1998; Шпиленя Е. С. , 2002
Классификация Повреждения органов мошонки • изолированные • с повреждением • сочетанные яичек • комбинированные • придатков • одиночные • семенных канатиков • множественные • открытые • осложненные • односторонние • закрытые • неосложненные • двусторонние • легкие • мирного • средние • военного • тяжелые времени
К л а с с и ф и к а ц и я EAU, 2007 … позволяет различать как пациентов с тяжёлой степенью травмы, которым показано оперативное лечение, так и пациентов, у которых травму можно лечить консервативно. Группа Степень повреждения мошонки Степень повреждения яичка I Сотрясение или гематома II Разрыв <25% диаметра мошонки Субклинический разрыв белковой оболочки III Разрыв >25% диаметра мошонки Разрыв белочной оболочки с потерей паренхимы <50% IV Отрыв кожи мошонки <50% Разрыв паренхимы с потерей паренхимы >50% V Отрыв кожи мошонки >50% Полная деструкция яичка или отрыв
Факторы риска травмы - агрессивные виды спорта - социальные и бытовые конфликты - боевые действия - производственный травматизм - транссексуализм - психические заболевания
Механизм травмы Закрытая травма мошонки Открытая травма мошонки - прямой удар в пах - удар острым предметом - падение на твёрдый предмет - резаное, колотое, рваное и - сдавление - сжатие ушибленное повреждение - размозженное, осколочное, - растяжение пулевое и минно-взрывное - ущемление ранение - укус
Симптоматика и клиническая картина закрытой травмы мошонки - боль, отёк - обморок, шок - массивные кровоподтёки - геморрагические инфильтраты - багрово-синюшная окраска кожи - повреждение органов мошонки - элементы повреждающего фактора
Дифференциальная диагностика гематом !!! Экстравагинальные гематомы Интравагинальные гематомы - cкопление крови снаружи от t. vaginalis - cкопление крови к нутри от t. vaginalis - отсутствие чётких границ гематомы - небольшие чёткие границы гематомы - возможность пальпации яичка и придатка - яичко и придаток не пальпируются - багрово-синюшная окраска кожи - незначительная гиперемия кожи или - выраженное асимметричное увеличение мошонки её обычная окраска - незначительное увеличение мошонки
Диагностика закрытой травмы мошонки - Анамнез - Осмотр, St. localis - УЗИ мошонки, органов таза - Допплерография органов мошонки - Рентгенография таза - Уретрография, цистография - КТ таза, живота - МРТ таза, живота
Диагностика закрытой травмы мошонки (2) Ультразвуковые признаки повреждения яичка - гетероэхогенная консистенция паренхимы - неровный, нечёткий контур яичка - прерывистый контур t. albuginea - аваскулярность паренхимы яичка Информативность УЗИ, % - чувствительность – 28 -100 - специфичность – 65 -93, 5 - точность – 56 -94 Закрытая травма мошонки – полный разрыв t. albuginea c нарушением её контура, разрыв паренхимы яичка, отсутствие его васкуляризации, гетероэхогенные очаги Mc Aninch et al. , 1984; Corrales et al. , 1993; Micallef et al. , 2001; Pavlica and Barozzi, 2002; Mc Aninch et al. , 2006; Deurdulian et al. , 2007; Guichard et al. , 2008
Лечение закрытой травмы мошонки Наблюдение/Консервативная терапия Показания Объём - ушиб яичка - суспензорий - небольшая внутрияичковая гематома - обезболивание без повреждения t. albuginea - гематоцеле меньше, чем 3 -х кратный объём контрлатерального здорового яичка - отсутствие выраженной боли и инфекционных осложнений Внутрияичковая гематома – аваскулярный гипоэхогенный очаг в паренхиме яичка - динамика УЗ-картины - антибактериальная терапия не является обязательной!
Лечение закрытой травмы мошонки (2) Ревизия Показ- повреждение яичка с разрывом t. albuginea - гематоцеле больше, чем 3 -х кратный объём контрлатерального здорового ания яичка - выраженный болевой синдром и инфекционные осложнения - очаги сниженной васкуляризации яичка с сомнительной УЗ-картиной целостности t. albuginea … ревизия, выполненная ранее 3 -х суток после травмы, позволяет сохранить яичко в 90% случаев. Lupetin A. R. et al. , 1983
Лечение закрытой травмы мошонки (3) Ревизия Объём - максимально щадящая хирургическая обработка! - иссечение некротических тканей - гемостаз - ушивание дефекта t. albuginea - деторсия и орхидопексия - дренирование мошонки - антибактериальная терапия … ревизия, выполненная позже 3 -х суток после травмы, позволяет сохранить яичко всего в 45 -55 %случаев. Cass and Luxenberg, 1991
Вывих яичка - подкожное перемещение яичка из мошонки вследствие форсированного сокращения m. cremaster во время травмы Наружные вывихи Внутренние вывихи - паховый - лобковый - промежностный - бедренный - под кожу полового члена - в паховый канал - в бедренный канал - вертлужный - интраабдоминальный Дифференциальная диагностика с задержкой или эктопией яичка! Лечение - мануальное вправление - хирургическое низведение
Симптоматика и клиническая картина открытой травмы мошонки Открытая травма мошонки - боль, шок - наличие входного отверстия, инородных тел - выпадение яичка и/или его паренхимы - расхождение и подворачивание краёв раны - обширные кровоизлияния, в т. ч. в соседние области - сочетанность повреждений, гематурия - травматический орхит и эпидидимит
Лечение открытой травмы мошонки - максимально щадящая ревизия с иссечением нежизнеспособных тканей! - реконструкция яичка, семенного канатика и дефектов тканей мошонки - орхэктомия при невозможности сохранения яичка и тяжелом состоянии пострадавшего - окончательный гемостаз, дренирование мошонки - антибактериальная и противошоковая терапия - столбнячный анатоксин
Лечение повреждений семенного канатика Закрытая травма семенного канатика лечится консервативно. Показанием к ревизии является нарастающая гематома, не подлежащая консервативной терапии! Объем хирургической помощи при открытых повреждениях семенного канатика - ревизия, иссечение краёв раны - расширение доступа кверху по ходу семенного канатика - устранение сдавливающей семенной канатик гематомы и обструкции d. defferens - гемостаз лигированием сосудов - шов d. defferens и других элементов семенного канатика - дренирование
Важно помнить! - 5% случаев перекрутов яичка сочетаются с травмой, даже минимальной. Жизнеспособность яичка и сперматогенез сохраняются в 96%, если перекрут был устранён через 12 и 6 часов соответственно с начала острой боли - 50% односторонних травм мошонки приводит к атрофии яичка со снижением его объёма на 50%. Атрофия является следствием резорбции повреждённой паренхимы яичка и ишемии от отёка и гематомы , ограниченных t. albuginea - отёк крайней плоти, наблюдаемый при травме мошонки, может вести к катетеризации и даже эпицистостомии, а некроз – к циркумцизии
Заключение 1. Травма мошонки является частым повреждением органов мочеполовой системы у мужчин молодого и среднего возраста 2. Основными методами диагностики служат осмотр, пальпация, ультразвуковое исследование и допплерография 3. Ревизия мошонки, выполненная ранее 3 -х суток после травмы, позволяет сохранить яичко в 90% случаев, а отсроченная – всего в 45 -55 %. 4. Хирургическая обработка при травме мошонки должна быть максимально бережной и направлена на сохранение жизнеспособных тканей яичка 5. Последствия несвоевременно выполненной ревизии приводят к осложнениям, необратимым изменениям и утрате яичка. В сомнительных случаях предпочтение всегда должно отдаваться хирургическому методу лечения
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию Кубанский государственный медицинский университет Кафедра урологии Неотложные урологические
Неотложные состояния и травмы МПС 2003.ppt