КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ ЛЕКЦИЯ

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ ЛЕКЦИЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ г. Краснодар 2007 г

Аритмии - нарушения ритма сердца (15 -25% в практике кардиолога) • изменение электрофизиологических свойств сердца (автоматизма, возбудимости, проводимости), ведущее к нарушению координированного сокращения всего сердца или его отделов и проявляющееся изменением частоты и регулярности ритма сердца: учащение (тахикардия) либо урежение (брадикардия); преждевременные сокращения (экстрасистолия), дезорганизация ритмической деятельности (фибрилляция, трепетание) и т. д.

ТАХИКАРДИЯ - три последовательных сердечных цикла или более с частотой 100 в 1 минуту и более ПАРОКСИЗМ – тахикардия с четко определяемыми началом и концом УСТОЙЧИВАЯ ТАХИКАРДИЯ – тахикардия продолжительностью более 30 сек БРАДИКАРДИЯ – три последовательных сердечных цикла или более с частотой менее 60 в 1 минуту.

Экстракардиальные причины аритмий • • Функциональные/органические поражения ЦНС, Дисфункция вегетативной нервной системы, Эндокринные заболевания, Электролитный дисбаланс (К, Na, Mg, Са) Механическая и электрическая травма, Гипо- и гипертермия, Чрезмерная физическая нагрузка, Интоксикация алкоголем, никотином, кофе, ЛС: симпатомиметики, СГ, диуретики, антиаритмические, психотропные средства

Кардиальные причины аритмий • • • ИБС, Пороки сердца, Сердечная недостаточность, АГ, Воспалительные и невоспалительные поражения миокарда, • Диагностические манипуляции, • Операции на сердце и коронарных артериях

КЛАССИФИКАЦИЯ (Кушаковский М. С. , Журавлева Н. Б. , в модификации Мурашко В. В. , Струтынского А. В. ) 1. Нарушения образования ритма А. Нарушения автоматизма синусового узла (номотопные аритмии) 1. синусовая тахикардия. 2. синусовая брадикардия. 3. синусовая аритмия. 4. синдром слабости синусового узла. Б. Эктопические (гетеротропные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров. 1. медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы. а) предсердные. б) из АВ-соединения. в) желудочковые

2. Миграция суправентрикулярного водителя ритма. 3. Ускоренные эктопические ритмы (непароксизмальные тахикардии): а) предсердные, б) из АВ-соединения, в) желудочковые. В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма. 1. экстрасистолия (предсердцная, из АВ-соединения, желудочковая); 2. Пароксизмальная тахикардия (предсердная, из АВ-соединения, желудочковая). 3. Трепетание предсердий. 4. Мерцание (фибрилляция) предсердий. 5. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков.

2. Нарушения проводимости 1. Синоаурикулярная блокада. 2. Внутрипредсердная блокада. 3. АВ-блокада (I, III степени) 4. Внутрижелудочковые блокады ( блокада ветвей пучка Гиса). а) одной ветви ( монофасцикулярные), б) двух ветвей (бифасцикулярные), в) трех ветвей (трифасцикулярные). 5. Асистолия желудочков 6. Синдром преждевременного возбуждения желудочков (синдром WPW, синдром короткого PQ (синдром CLC (LGL)). 3. Комбинированные нарушения ритма 1. Парасистолия. 2. Эктопические ритмы с блокадой выхода 3. АВ-диссоциация.

АЦ I порядка 60 -80 имп/мин АЦ II порядка 40 -60 имп/мин АЦ III порядка 15 -30 имп/мин Нормальный синусовый ритм

Критерии нормального синусового ритма: 1. Зубец Р синусового происхождения перед каждым комплексом QRS Р в I, II, a. VF, V 5 -V 6 – положительный; Р в AVR – отрицательный. Постоянная форма зубца Р во всех отведениях. 2. Постоянное расстояние R-R (Р-Р) при незначительном колебании этой величины (наибольшее и наименьшее расстояние R-R должны отличаться не больше чем на 10%). 3. ЧСС = 60 – 80 в минуту. Ритм синусовый, ЧСС 60 в 1 минуту.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ АРИТМИЙ 1. Оценка жалоб: сердцебиение, перебои в работе сердца, обмороки 2. Сбор анамнеза: характер аритмии, особенности ее начала, продолжительность, провоцирующие факторы. 3. ЭКГ – золотой стандарт 4. Проба с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест). 5. Длительная запись ЭКГ. 6. Холтеровское мониторирование ЭКГ – это система непрерывной регистрации ЭКГ в течение 24 -48 часов.

7. Поздние потенциалы желудочков. 8. Вариабельность сердечного ритма – применяется для оценки вегетативной регуляции ритма сердца. 9. Исследование дисперсии интервала QТ. 10. Инвазивное электрофизиологическое исследование 11. Чреспищеводное электрофизиологическое исследование 12. Инвазивное электрофизиологическое исследование 12. Тилт-тест для диагностики синкопальных состояний.

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЭФИ 1. Необходимость в определении электрофизиологического механизма нарушений ритма 2. Топическая диагностика аритмогенного очага или дополнительных путей проведения 3. Уточнение степени злокачественности желудочковых аритмий 4. Контроль за эффективностью медикаментозной антиаритмической терапии при желудочковых аритмиях 5. Рефрактерные к медикаментозной терапии пароксизмальные тахикардии, требующие аблации или хирургического лечения 6. Диагностика неясных синкопальных состояний.

Cинусовая тахикардия - ЧСС более 100 ударов в 1 минуту, при этом в покое ЧСС редко превышает 150 ударов в 1 минуту. На ЭКГ: * уменьшение интервала R-R, главным образом за счет укорочения интервала Т-Р; * интервал PQ нормальный, но при выраженной тахикардии отмечается его некоторое укорочение - не более 0, 18 сек; * интервал QT уменьшается соответственно степени учащения ритма; * амплитуда и направление зубцов существенно не изменяется; * при большой тахикардии возможно косое восходящее смещение вниз от изолинии сегмента ST до 2 мм.

Синусовая брадикардия – ЧСС менее 60 ударов в 1 минуту. На ЭКГ: * увеличение интервала R-R, главным образом за счет интервала Т-Р; * интервал PQ нормальной продолжительности, либо несколько больше, чем в норме (до 0, 21 -0, 22 сек) * интервал QT увеличивается соответственно урежению ЧСС • амплитуда и направление зубцов существенно не меняются. Ритм синусовый, регулярный, брадикардия ЧСС 46 в 1 минуту.

Синусовая аритмия - периодическое изменение интервалов R-R более чем на 0, 10 сек. Характерно постепенное изменение продолжительности интервала RR, при этом после самого короткого интервала редко идет самый длинный Ритм синусовый, нерегулярный, брадиаритмия, ЧСС 34 -47 в 1 мин.

Синдром слабости синусового узла (СССУ) - аритмия, обусловленная нарушением функции автоматизма синусового узла и проявляющаяся следующими (одним или несколькими) видами нарушений сердечного ритма: - упорная выраженная синусовая брадикардия; - внезапное периодическое исчезновение синусового ритма (остановка синусового ритма) и замена его на короткое время другими эктопическими ритмами; - периодическое появление синоаурикулярной блокады; - брадисистолическая форма мерцательной аритмии; - синдром «тахи-брадикардии» - чередование периодов тахикардии (пароксизмы трепетания-мерцания предсердий, пароксизмальная тахикардия) и брадикардии.

Предсердные выскальзывающие ритмы. Предсердный автоматизм может проявиться в трех случаях: 1) при понижении автоматизма синусового узла ниже автоматизма эктопического центра; 2) при повышении автоматизма эктопического центра в предсердиях; 3) при синоаурикулярной блокаде или в других случаях больших пауз в возбуждении предсердий. Предсердный ритм может быть стойким (дни, месяцы, года) или транзиторным. ЭКГ-признаки: • зубец Р расположен перед комплексом QRS, отличается от зубца Р синусового ритма по полярности, амплитуде и форме в нескольких отведениях • ЧСС от 40 до 65 в 1 минуту; при ускоренном предсердном ритме ЧСС 66 -100 в 1 минуту

Ритм правопредсердный нижний, ЧСС 70 в 1 минуту. Зубец Р II, III/ аv. F – отрицательный, Р I, V 2 -V 6 – положительный.

Ритм из АВ- соединения перед комплексом QRS отсутствует зубец P; комплекс QRS не изменен, иногда может быть абберантным при сочетании с блокадой ветви пучка Гиса; Различают 2 типа ритма из АВ-соединения: • ритм с одновременным возбуждением предсердий и желудочков, при котором на ЭКГ зубец Р сливается с комплексом QRSи вследствие этого зубец Р не регистрируется; • ритм с первоначальным возбуждением желудочков и последующим возбуждением предсердий, когда зубец Р появляется после комплекса QRS в интервале RS-Т. Он чаще всего отрицательный во II, III, a. VF и левых грудных отведениях. частота обычного АВ ритма от 40 до 65 в 1 минуту, при большей частоте говорят об ускоренном АВ-ритме (до 100 в 1 минуту).

Ускоренный ритм из АВ-соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков. Зубец Р не регистрируется. ЧСС 120 в 1 минуту. Скорость записи 50 мм/сек

Ритм АВ соединения с предшествующим возбуждением желудочков, ЧСС 60 с 1 мин. и не полной ретроградной АВ-блокадой II степени 3: 1 соответственно в отведениях I-III, a. VR, a. VF, V 4 -V 6

Желудочковый ритм (идиовентрикулярный ритм): 1) медленный( «замещающий» ): * полная А-В –блокада или неполная высокой степени: * уширенные комплексы QRS>0, 12 сек деформированы по типу блокады двух ветвей пучка Гиса; * ритм правильный, редкий ЧСС 20 -40 в 1 минуту; * зубцы Р идут также в правильном, но более частом ритме и не связаны с QRS (все интервалы PQ разные); 2) ускоренный: * ЧСС от 60 -100 (120) в 1 минуту; * отсутствует АВ-блокада; * в большинстве случаев более редкий ритм предсердий (интервалы RR меньше интервалов РР). Атриовентрикулярное выскальзывающее сокращение (3 -й цикл QRS наслоился на начало синусового зубца Р) в компенсаторной паузе после желудочковой экстрасистолы. Неполная АВ-блокада I степени. Блокада правой ветви п. Гиса. Скорость записи 50 мм/сек

Миграция наджелудочкового водителя ритма: • умеренная аритмия сердечных сокращений (соседние интервалы RR и РР не резко различаются); • изменения формы, амплитуды и направления зубца Р в одном и том же отведении, которые соответствуют меняющейся локализации водителя ритма от СА узла до АВ соединения; • изменение интервала PQ в пределах 0, 09 -0, 20 сек, либо отсутствие зубца Р или отрицательный Р во II, III, a. VF после комплекса QRS • комплекс QRS наджелудочковой формы, если нет блокады ветвей пучка Гиса.

Экстрасистолия - преждевременные сокращения (комплексы), непосредственно связанные с предшествующими сокращениями основного ритма. к л а с с и ф и к а ц и я: - • • • по частоте регистрации: одиночными (единичные) – до 5 в 1 минуту частые (множественные) - более 5 в 1 минуту парные - две экстрасистолы подряд групповые – три и более экстрасистолы подряд. Групповые экстрасистолы иногда называют «залповыми» или эпизодами ( «пробежками» ) тахикардии. по морфологии: мономорфные – одинаковые по форме в пределах одного отведения полиморфные - экстрасистолы различной формы в пределах одного отведения.

по уровню возникновения: • монотопные - экстрасистолы с одинаковым интервалом сцепления • политопные - экстрасистолы с разными интервалами сцепления. по времени возникновения: • ранние – возникают в ранней диастоле после предшествующего сокращения ( «R на Т» ) • поздние – возникают в конце диастолы, в момент регистрации очередного зубца Р или PQ. по источнику возникновения: • суправентрикулярные (предсердные, из АВ-соединения) • желудочковые

Классификация желудочковой экстрасистолии (Lown В. , Wolf N. , 1971, 1983) Класс I редкие одиночные монотопные (мономорфные) экстрасистолы – менее 30 в 1 минуту. IА – не более 1 экстрасистолы в 1 минуту. IIВ – более 1 экстрасистолы в 1 минуту. Класс II частые одиночные монотопные экстрасистолы – более 30 в 1 час. Класс III политопные желудочковые экстрасистолы. Класс IV групповые ( «повторные» ) формы желудочковых аритмий. IVА – парные IVВ – групповые и короткие пробежки желудочковой тахикардии Класс V ранние желудочковые экстрасистолы типа «R на Т» .

Суправентрикулярная экстрасистола (R*) – источник находится выше ветвей пучка Гиса: ствол пучка Гиса, АВ-соединение и предсердия. ЭКГ- признаки: 1) предшествующий интервал R-R* укорочен, 2) зубец Р экстрасистолического комплекса деформированный (может быть положительным, отрицательным, двухфазным, зазубренным), 3) комплекс QRS не изменен, 4) PQ – может быть нормальным, укороченным или удлиненным, 5) наличие компенсаторной паузы (чаще неполной).

Одиночные предсердные экстрасистолы на фоне синусовой брадикардии ЧСС 54 -56 в 1 минуту, интервал R-R (P-P)= 1, 06 -1, 04 сек,

Парные предсердные полифокусные экстрасистолы (зубец Р V 1, V 2 первой экстрасистолы отрицательный, зубец Р второй экстрасистолы отсутсвует; увеличен ТV 1 -V 2 первой экстрасистолы, после второй экстрасистолы компенсаторная пауза

Предсердная экстрасистолия (циклы 3 и 6 в отведениях от конечностей и 2 -й цикл грудных). В конце ЭКГ ранняя наджелудочковая экстрасистола с абберантным желудочковым комплексом

Желудочковая экстрасистола ЭКГ-признаки: 1) отсутствие связи с зубцом Р. 2) уширение и деформация комплекса QRS (до 0, 12 сек и более), по форме напоминающего блокаду ножки пучка Гиса, 3) как правило полная компенсаторная пауза ( в случае интерполированной экстрасистолы компенсаторная пауза отсутствует. х х Парные желудочковые экстрасистолы Одиночная желудочковая экстрасистола Групповые желудочковые экстрасистолы ( «пробежки» желудочковой тахикардии

Аллоритмия - правильное чередование экстрасистол и нормальных сокращений. Бигеминия – вид аллоритмии, когда после каждого нормального сокращения следует экстрасистола. Тригеминия – вид аллоритмии, когда после каждых двух нормальных сокращений следует экстрасистола х х

Квадригеминия - вид аллоритмии, когда после каждых трех нормальных сокращений следует экстрасистола. Интерполированная экстрасистола – «вставочная» экстрасистола, «вклинивающаяся» между основными комплексами без постэкстрасистолической (постэктопической) пауза

Вставочная желудочковая экстрасистола на фоне синусовой брадикардии, блокады правой ветви п. Гиса и рубцовых изменений в задненижней стенке левого желудочка.

Парасистолия - одновременное существование двух (реже – нескольких) независимых друг от руга водителей ритма, каждый из которых вызывает возбуждение предсердий, желудочков или всего сердца. Один из водителей ритма обычно расположен в синусовом узле, а другой – эктопический – чаще находится в одном из желудочков, причем оба защищены от импульсов друга.

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия - внезапно начинающийся приступ сердцебиения, импульсы для которого исходят из наджелудочковых отделов (предсердий или ав соединения). Продолжительность пароксизма от нескольких секунд до нескольких дней. ЭКГ-признаки: • ЧСС 160 -250 в 1 минуту. • наличие зубца Р (положительного или отрицательного) перед комплексом QRS • комплекс QRS не деформирован • возможно удлинение интервала PQ • зубец Р приближен к зубцу Т или они сливаются • интервалы R-R укорочены.

Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия. Окончание в отведениях I, III, a. VR, a. VL, a. VF и начало в V 1 -V 6. Зубец Р в a. VL в циклах ПТ отрицательный I II III a. VR a. VL a. VF

Непрерывно-рецидивирующая суправентрикулярная (предсердная) тахикардия. После каждой увеличенной паузы следует цикл, затем короткий предсердный пароксизм

Пароксизмальная желудочковая тахикардия внезапно начинающийся приступ сердцебиения, импульсы для которого исходят из желудочков. Продолжительность пароксизма от нескольких секунд до нескольких дней. ЭКГ-признаки: • ЧСС 140 -220 в 1 минуту • стабильно уколочено расстояние R-R • комплексы QRS деформированы и расширены – более 0, 12 сек (напоминают блокаду ножки пучка Гиса) • дискордантное расположение сегмента ST и зубца Т относительно комплекса QRS • отсутствие зубца Р или а-в-диссоциация (диссоциация в деятельности желудочков и предсердий) • наличие «сливных» комплексов

Желудочковая пароксизмальная тахикардия ЧСС 200 в 1 минуту. Распространенный острый инфаркт миокарда Скорость записи 50 мм/сек

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ – разновидность наджелудочковых тахиаритмий, характеризующихся некоординированной электрической активностью предсердий с ухудшением их сократительной функции • 1/3 госпитализаций по поводу нарушений ритма • частота распространенности – 0, 4% в общей популяции и с возрастом увеличивается • смертность среди пациентов с ФП – в 2 раза выше, чем у больных с синусовым ритмом

КЛАССИФИКАЦИЯ ФП 1. Впервые выявленный эпизод 2. Пароксизмальная форма – приступ длится менее 7 дней (включительно). 3. Персистирующая форма – приступ длится более 7 дней. 4. Постоянная форма – кардиоверсия неэффективна или не проводилась. 5. «Идиопатическая» форма – возникновение ФП у людей в возрасте до 60 лет без клинических или ЭХО-КГ признаков сердечно-легочного заболевания. Пароксизмальная и персистирующая формы могут быть рецидивирующими

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ФП 1. Повышение автоматизма в одном или нескольких фокусах быстрой деполяризации. 2. Re-entry в одной или более петлях возбуждения. АНАТОМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ 1. Экспрессия генов ионных каналов 2. Нарушения межклеточного проведения 3. Дилатация предсердий 4. Дилатация ЛВ 5. Апоптоз миоцитов предсердий 6. Интерстициальный фиброз

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ФП 3 фактора могут влиять на гемодинамику при ФП: 1. Отсутствие систолы предсердий 2. Беспорядочность ответа желудочков 3. Чрезмерно высокая ЧЖС ухудшение сократительной функции предсердий снижение сердечного выброса Постоянно ускоренная ЧЖС при ФП может вызвать дилатационную желудочковую кардиомиопатию (аритмогенная кардиомиопатия) Тромбоэмболии

ОСТРЫЕ ПРИЧИНЫ ФП: • Прием алкоголя ( «синдром праздничного сердца» ) • Хирургическое вмешательство • Удар электротоком • ОИМ • Перикардит • Миокардит • ТЭЛА • Заболевания легких • Гипертиреоз и другие нарушения метаболизма • ФП может быть связана с другой НЖТ, синдромом WPW • ФП служит частым осложнением хирургических операций на сердце или грудной клетке

ФП без органической патологии сердца: может проявляться изолированно или иметь семейный анамнез ФП, связанная с органическим заболеванием миокарда: заболевания клапанов сердца (чаще митрального) ИБС и АГ, особенно в сочетании с ГЛЖ ГКМП или ДКМП врожденные пороки сердца (ДМПП) амилоидоз, гемохроматоз эндомиокардиальный фиброз, опухоли сердца, констриктивный перикардит хроническое легочное сердце синдром обструктивного апноэ сна

Фибрилляция предсердий – частое (400 -700 в 1 минуту) хаотичное асинхронное сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий. В связи с изменчивостью АВ-проведения желудочки сокращаются аритмично. ЭКГ-признаки: * отсутствие зубца Р * нерегулярные волны f разной формы, амплитуды и длительности (лучше видны в отведениях II, III, AVF, V 1 -V 2) * разные интервалы R-R – аритмичные сокращения желудочков По частоте сокращения желудочков: - брадисистолическая (менее 60 в 1 минуту) - нормосистолическая (60 -90 в 1 минуту) - тахисистолическая (более 90 в 1 минуту) По амплитуде волн f: - крупноволнистая – больше 1 мм (более характерна для пароксизмальной формы, а также для больных с клапанными пороками) -мелковолнистая - волны f на ЭКГ не видны

Нормосистолическая форма фибрилляции предсердий Брадисистолическая форма фибрилляции предсердий Тахисистолическая форма фибрилляции предсердий

Трепетание предсердий - частое (200 -400 в 1 минуту) ритмичное координированное сокращение предсердий с проведением через АВузел каждого второго, третьего и т. д. импульса. ЭКГ-признаки: • отсутствие зубца Р • регулярные пилообразные волны F (200 -400 в 1 мин) одинаковой формы, амплитуды и длительности (лучше видны в отведениях II, III, AVF, V 1 V 2) • ритмичные сокращения желудочков (120 -150 в 1 минуту) с частотой 2: 1; 3: 1; 4: 1 и т. д. (соотношение предсердных волн к числу желудочковых комплексов) • возможно нерегулярное трепетание с меняющимся проведением и разными интервалами R-R волны F Трепетание предсердий, нерегулярная форма

Трепетание предсердий, нерегулярная форма

Фибрилляция желудочков (ФЖ) - полностью дезорганизованная электрическая и механическая активность желудочков, частота сокращений отдельных пучков мышечных волокон – до 300 и более в 1 минуту. ЭКГ-признаки: • беспорядочные, разной формы, амплитуды и продолжительности волны с частотой до 300 и более в 1 минуту • отсутствие дифференцируемых элементов ЭКГ (комплекса QRS, сегмента ST, зубца Т Фибрилляция желудочков с переходом в асистолию

Фибрилляция желудочков ЭКГ того же больного после дефибрилляции Признаки острого ИМ, развившегося через 2 часа от возникновения ФЖ

Трепетание желудочков - частые регулярные, но неэффективные сокращения желудочков (180 -250 в 1 минуту). ЭКГ-признаки: • регулярные частые высокоамплитудные осцилляции до 180 -250 в 1 минуту (по типу синусоидной кривой) • отсутствие дифференцируемых элементов ЭКГ (комплекса QRS, сегмента ST, зубца Т Трепетание желудочков