КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра детских болезней ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ Доцент Сутовская Д. В.
Биологическое значение железа Гемоглобин Ферменты, участвующие в биологическом окислении Детоксикация ксенобиотиков и продуктов эндогенного распада Обновление клеток крови Миоглобин Fe Ферменты, участвующие в синтезе ДНК и делении клеток Иммунный ответ Ферменты, нейтрализующие активные формы кислорода Окислительновосстановительный баланс Неспецифическая резистентность
Метаболизм железа в норме Один из самых высокоорганизованных процессов, l включает сложный цикл транспорта, хранения, l использования и реутилизации l Суммарное количество железа — 3 -5 г, входит в l состав белков; в организме человека не синтезируется Этапы: 1. всасывание в желудочно-кишечном тракте 2. транспорт, рециркуляция, депонирование 3. внутриклеточный метаболизм l
Метаболизм железа в норме: Всасывание в желудочно-кишечном тракте Fe 3+ Ферропортин ДМТ 1 Fe 2+ Fe 3+ Запасы Fe избыточны Слущивание эпителия Удаление Fe Полость 12 -перстной кишки энтероциты Запасы Fe недостаточны Поступление Fe в кровоток Соединение с трансферрином
Метаболизм железа в норме: Транспорт энтероцит кровь костный мозг кровь эритроциты Fe Fe 3+ трансферрин макрофаги селезенки печени Fe 2+
Особенности метаболизма железа у человека: Рециркуляция железа кровь кишечник Fe 2+ Fe+ТРФ костный мозг кровь Fe Fe=30 мг/день эритроцитов 1 -2 мг Fe+ТРФ печень Физиологические потери Fe 1 -2 мг/день селезенка Тканевые запасы Fe 1 -2 г
Показатели метаболизма железа, связанные с трансферрином l l Железо сыворотки - количество железа, Железо сыворотки транспортирующееся от мест его всасывания или катаболизма эритроцитов к клеткампотребителям (12 - 28 мкмоль/л) ОЖСС - отражает резервную, незаполненную железом емкость трансферрина (50 -70 мкмоль/л) НТЖ - расчетный коэффициент насыщения НТЖ трансферрина железом = (железо : ОЖСС) х100% (20 -40%) (Нормы лаборатории ГНЦ РАМН)
Основные железосвязывающие белки: Ферритин сыворотки крови Нормальный уровень = 40 -300 мкг/л l Снижение (< 40 мкг/л) - тканевой Снижение дефицит железа l Повышение (> 1000 мкг/л) Повышение l перегрузка железом (повышение продукции) u деструкция тканей (выход u внутриклеточного ферритина) u воспаление, инфекция, опухоль (повышение продукции по типу острофазового ответа)
Основные железосвязывающие белки: Ферритин l l Функция: внутриклеточное G депонирование железа H 2+ (связывает 15 -20% железа) Fe L Крупномолекулярный белок ММ=440 000, растворим в воде Аккумулирует до 4500 атомов Fe 2+ Функциональные свойства белковая оболочка определяются составом белковой оболочки: 3 типа субъединиц: легкие L тяжелые H, гликозилированные G
Панель тестов для оценки состояния метаболизма железа Ферритин сыворотки крови l Железо сыворотки l Общая железосвязывающая способность сыворотки l Трансферрин сыворотки l Растворимые рецепторы к трансферрину l
Железодефицитная анемия (ЖДА) это полиэтиологическое заболевание, являющееся результатом снижения общего количества железа в организме и характеризующееся снижением гемоглобина в единице объема крови, прогрессирующим микроцитозом.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЖДА П о ф о р м е: l алиментарные, l постгеморрагические, l вследствие повышенного расхода железа, l вследствие резорбтивной недостаточности железа, l в вследствие нарушения транспорта железа. П о с т а д и я м: l латентный железодефицит, l ЖДА. П о т я ж е с т и: l легкая (Нв 110 – 90 г/л), l среднетяжелая (Нв 90 – 70 г/л), l тяжелая (Нв менее 70 г/л)
Наиболее значимыми условиями, приводящими к отрицательному балансу железа в организме человека являются: l l l дефицит железа в пище (отсутствие грудного вскармливания, применение неадаптированных смесей, коровьего и козьего молока, неправильный прикорм); недостаточное образование гастроферрина вследствие дефицита андрогенов, аскорбиновой кислоты, атрофического гастрита, что нарушает переход Fe+++ в Fe++; нарушение всасывания железа в 12 -перстной кишке и тонком кишечнике в результате воспаления, аллергического отека слизистой, при лямблиозе и других паразитарных заболеваниях, при кровотечениях. Латентный дефицит железа (ЛДЖ) l Составляет 70% от всех ЖДА и представляет состояние сидеропении без изменения уровня гемоглобина.
Прелатентый дефицит железа (дефицит резервного железа) l l отсутствует анемия – гемоглобиновый фонд железа сохранен; сидеропенический синдром не выявляется, нормален тканевой фонд железа; уровень сывороточного железа в норме (сохранен транспортный фонд); снижены запасы железа, но это не сопровождается уменьшением количества железа, предназначенного для эритропоэза (снижение ферритина сыворотки).
Латентный дефицит железа (ЛДЖ) Составляет 70% от всех ЖДА и представляет состояние сидеропении без изменения уровня гемоглобина Диагностическими критериями ЛДЖ, по мнению ВОЗ, являются: снижение уровня ферритина и сывороточного Fe ниже 12 мкмоль/л; l повышение ОЖСС более 69 мкмоль/л; l процент насыщения трансферрина Fe (НТЖ) менее 17%; расчетный коэффициент вычисляется по формуле: железо сыворотки (мкмоль/л) НТЖ = ------------------------ х 100% l ОЖСС (мкмоль/л) Диагностическими критериями ЛДЖ, по мнению ВОЗ, являются: l содержание Нв не ниже 110 г/л у детей до 6 лет и l 120 г/л – старше 6 лет
АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Включает следующие клинические симптомы: 1. Бледность кожных покровов и слизистых оболочек; 2. Снижение аппетита; 3. Физическая и умственная утомляемость, снижение работоспособности; 4. Сердечно-сосудистые нарушения (тахикардия, головокружения, приглушенность тонов и систолический шум при аускультацтии сердца).
Для сидеропенического синдрома характерны: 1. 2. 3. 4. Дистрофические изменения кожи и ее придатков (выпадение волос, ломкость ногтей, койхолонии; атрофия слизистой носа, пищевода и желудка, сопровождающиеся нарушением всасывания и диспепсическми расстройствами; гингивит, глоссит, ангулярный стоматит; у детей старшего возраста и взрослых может быть расстройство глотания в гортанной части глотки за счет перерождения эпителиальной ткани хряща); Извращение вкуса и обоняния; Мышечные боли (по причине дефицита миоглобина); Мышечная гипотония (в том числе мочевого пузыря, сопровождающаяся ночным недержанием мочи, дневными императивными позывами на мочеиспускание, неспособностью удерживать мочу при смехе и кашле).
Лабораторные признаки ЖДА Отражают гипохромно-микроцитарный характер анемии с гетерогенной популяцией эритроцитов. Изменения гематологических показателей сводится к следующему: l l l появление единичных микроцитов; появление анизоцитоза; гипохромия эритроцитов; пойкилоцитоз; базофильная зернистость эритроцитов; нормобластоз.
Наиболее важными биохимическими критериями ЖДА являются: l l l сывороточное железо на нижней границе снижено (12 мкмоль/л), повышенная общая железосвязывающая способность сывороточного железа (до 94, 4 мкмоль/л), десфераловая проба равна 0, 3 – 0, 4 мг/сутки, сниженный коэффициент насыщения трансферрина (< 17%), прирост Нв после пробного лечения препаратами Fe.
Диагностика дефицита железа Истощение запасов Латентный Железодефицитная дефицит анемия Ферритин Железо Н НТЖ Н Трансферрин Гемоглобин Н Н (Н - норма) Н
Характерные ошибки в диагностике и лечении железодефицитной анемии l l l Ошибочная диагностика железодефицитной анемии у больных с «анемией хронических заболеваний» Назначение препаратов железа в период островоспалительных заболеваний Необоснованное применение парентеральных препаратов железа
Дифференциальная диагностика анемии хронических заболеваний и железодефицитной Анемия хронических Железодефицитная заболеваний анемия Ферритин железо НТЖ трансферрин Растворимые рецепторы к трансферрину Н
Клинические критерии диагностики ЖДА обусловлены возрастом ребенка Для детей раннего возраста клиническими критериями служат: l впечатляющая бледность кожи при еще нормальном уровне эритроцитов и гемоглобина, l «беспричинная» приостановка в массе у маленьких детей, l «беспричинная» потеря аппетита, l частые или резко участившиеся ОРВИ.
Клинические критерии диагностики ЖДА Для детей 7 -12 лет: Диагностическими критериями ЛДЖ, по мнению ВОЗ, являются: l сухая кожа, l шелушение в области локтей и коленей, l волосы теряют блеск, кончики их раздваиваются, l язык «полированный» , с субатрофией или атрофией сосочков, l трещины языка, болезненные трещины в уголках рта.
Ведущими этиологическими факторами анемий в пубертатном возрасте являются: l l l быстрые темпы роста, формирование вторичных половых признаков и становления овариально-менструального цикла, дисбаланс половых стероидов (андрогены усиливают, а эстрогены угнетают эритропоэз), хронические заболевания щитовидной железы, надпочечников, ЖКТ, усиленные занятия спортом.
Особенности клинических проявлений ЖДА у подростков: l 1. 2. l l 1. 2. симптомы, обусловленные гипоксией, головокружение, обмороки, дистрофические изменения слизистой, синдромы сидеропении (кожно-эпителиальный синдром), системные расстройства: нарушение иммунного гомеостаза, тенденция к хронизации заболеваний.
Классификация пищевых продуктов по содержанию Fe l l l богатые железом (более 5 мг железа в 100 г продукта): печень говяжья, желток, толокно, горох, фасоль, чернослив. умеренно богатые железом (от 1 до 5 мг в 100 г продукта): печень свиная, говядина, баранина, мясо курицы, икра кетовая, яйцо куриное, яблоки, шпинат, капуста, крупы. бедные железом (менее 1 мг в 100 г продукта): молоко коровье, сливки, масло, морковь, цитрусовые.
Содержание в пище соединения, тормозящие (-) или ускоряющие (+) всасывание негемного железа Продукты Степень влияния Активное вещество Тормозящие Цельные зернопродукты --Фитат Чай, зеленые листовые овощи --Полифенолы Молоко, сыр -Кальций плюс фосфат Шпинат Полифенолы, оксалиновая кислота Фосфопротеин, альбумин Яйцо Пищевые волокна Зернопродукты Ускоряющие Печень /мясо/ рыба +++ «Мясной фактор» Апельсины, груши, яблоки +++ Витамин С Сливы, бананы ++ Витамин С Цветная капуста ++ Витамин С Салат, помидоры, зеленый + Витамин С перец, огурцы Морковь, картофель, свекла, ++/+ Лимонная, яблочная винная тыква, брокколи, помидоры, кислоты капуста Кефир, квашенная капуста Кислоты ++
«Человек имеет врожденную тягу к лекарствам. Стремление принимать лекарство это признак, который отличает человека от других животных» . W. Osler Teaching and Thinking, 1895
Идеальный железосодержащий препарат железо в трехвалентной форме l минимальным кол-во побочных эффектов l простая схема применения l хорошая переносимость (отсутствие желудочной и кишечной диспепсии) l наличие факторов, усиливающих всасывание и стимулирующих гемопоэз l
ПРЕПАРАТЫ ЖЕЛЕЗА Старое поколение ИОННЫЕ На основе солей Fe++ (сульфат, фумарат, глюконат, хлорид) Сорбифер Дурулес, Ферроградумет, Тардиферон, Гемофер, Ферроплекс, Актиферрин, Ферретаб, Ферро-фольгамма Новое поколение НЕИОННЫЕ Содержащие Fe+++ в составе комплексов Ферлатум, Ферлатум-фол, Феррум Лек, Лек Мальтофер, Мальтофер Фол
ФЕРЛАТУМ (железо протеин сукцинилат) позиционирование Ферлатум - самый ИННОВАЦИОННЫЙ полусинтетический железо-протеиновый комплекс, обладающий уникальными двойственными физико-химическими свойствами, предназначенный для эффективного лечения и профилактики ЖДА. Ферлатум – «золотой стандарт» противоанемической терапии – непревзойденная эффективность, безопасность и комплаенс в сочетании с многочисленными клиническими подтверждениями Ферлатум – препарат железа с доказанной безопасностью и переносимостью для пациентов любого возраста, в т. ч. для детей, начиная с периода новорожденности.
ФЕРЛАТУМ (железо протеин сукцинилат) l l Ферлатум – неионное соединение железа – всасывается путем активного транспорта с участием белка-переносчика – сохраняются физиологические процессы саморегуляции поступления Fe в организм Уникальный состав – двойственные физикохимические свойства белковой оболочки (преципитация в кислой среде и растворение в щелочной) l Высокая биодоступность (> 68% против 10 -25% у солей Fе)
ФЕРЛАТУМ железа протеин сукцинилат Ферлатум – самый инновационный железосодержащий препарат для профилактики и лечения ЖДА, поскольку доказана его: ь безопасность ь эффективность ь приверженность со стороны врача и пациента
Отличная переносимость Ферлатума В кислой среде желудка происходит Преципитация белка Минимум побочных эффектов!
Высокая безопасность Ферлатума Ферлатум не оказывает раздражающего действия на слизистую оболочку желудка и 12 -п кишки Микропрепарат слизистой проксимального отдела 12 пер. кишки лабораторной крысы. Прием препарата Ферлатум в дозе Fe(III) 200 мг/кг. Применение солей железа приводит к хроническому воспалению слизистой оболочки желудка и 12 -п кишки Микропрепарат слизистой проксимального отдела 12 пер. кишки лабораторной крысы. Прием препарата Fe. SO 4 в дозе Fe(II) 200 мг/кг.
Эффективность Ферлатума доказана клинически: Пациентки с ЖДА средней степени тяжести. Прием 2 фл. Ферлатума в сутки. Hb на 22% Сыворот. железа в 2 раза Гематологические показатели, выявленные до и через 30 дней лечения препаратом Ферлатум у беременных (n=20) с ЖДА средней степени тяже-ти (МОНИАГ)
СРАВНЕНИЕ КРИТЕРИИ Эффективность Переносимость Ферлатум Соли железа высокая отличная высокая очень высокая часты побочные эффекты возможна передозировка Взаимодействие с пищей нет есть Оксидативный стресс не вызывает удобный Безопасность Режим дозирования Вкус приятный неудобный металлический привкус Окрашивание зубов не бывает иногда необратимо высокий часты отказы от лечения Комплаенс
Педиатрам и неонатологам 1. Ферлатум – препарат выбора для лечения анемии у детей, начиная с периода новорожденности, поскольку исключен риск передозировки и отравления (проф. Карпов) 2. Ферлатум – препарат выбора для лечения анемии у девочек, развившейся на фоне ювенильных маточных кровотечений, а также у подростков обоих полов, когда бурный рост мышечной массы (для которого требуется железо) «обгоняет» темпы его поступления (проф. Краснопольский) 3. Ферлатум существенно улучшает состояние как внутриутробного пациента, так и новорожденного. В частности – риск нарушения темпов созревания мозга и поражения ЦНС достоверно снижается в 3 - 4 раза (проф. Вдовенко)
ФЕРЛАТУМ железа протеин сукцинилат СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА: 15 мл раствора во флаконе, содержит 800 мг железа протеин - сукцинилата (эквивалентно 40 мг Fе (3+). По 10 флаконов в упаковке. РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ: Для лечения ЖДА – от 1/2 фл до 1 фл 1 раз в сутки Для профилактики ЖДА - по 1/3 фл до 2 фл 1 раз в сутки (независимо от приема пищи)
Мамифол Торговое название: «Мамифол» l. МНН: Фолиевая кислота l. Дозировка: 400 мкг l
Назначения препаратов фолиевой кислоты Возраст Патология Дозировки Ст. тбл 1000 мкг = 1 мг Форма назанчения Макроцитарная анемия 0, 05 мг 1/20 табл порошки 1 -3 года Резекция желудка 0, 12 мг 1/8 табл Порошки 3 -7 лет Лейкопения (лек. . рад) 0. 2 мг 1/5 табл ½ табл мамифол 7 -12 лет Гастроэнтерит 0. 3 мг 1/3 табл 1 табл мамифол С 12 лет Дерматозы 0, 4 мг ½ табл 1 табл мамифол До 4 -5 мг До 4 -5 табл Стандартная табл До 1 года С 12 лет Фолат-зависимая анемия
Показания для применения парентерального железа l l Внутримышечное введение прекращено Показания для внутривенного введения: u обширная резекция кишечника; u синдром мальабсорбции u лечение рекомбинантным эритропоэтином больных с ХПН Препараты: Венофер, Ферлецит, Феррум. Лек Побочные эффекты: гипотензия, головная боль, сыпь, тошнота, рвота, миалгии, артралгии, анафилактический шок
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ
Скачать презентацию КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра детских болезней ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ
Железодефицитные состояния у детей.ppt