Кто должен лечить депрессии психиатры и психотерапевты любой специалист, который выявил депрессию ?
«Психиатрические» и «непсихиатрические» депрессии вообще не отличаются между собой – одно и то же расстройство отличаются только тяжестью принципиально разные расстройства ?
Эпидемиологическая программа «КОМПАС» специальность врача обследовано пациентов терапевт 4251 кардиолог 2849 невролог 2517 всего 10541 Оганов Р. Г. , Ольбинская Л. И. , Смулевич А. Б. , Дробижев М. Ю. , Шальнова С. А. , Погосова Г. В. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Результаты программы КОМПАС Кардиология 2004; 1: 48 -54.
Почему депрессии наблюдаются у большинства больных соматическими и неврологическими заболеваниями? паркинсонизм - 67, 1% сахарный диабет 2 типа – 62, 4% онкологические заболевания – 61, 4% хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – 60, 8% дисциркуляторная энцефалопатия (хроническая ишемия мозга – ХИМ) – 59, 7% острое нарушение мозгового кровообращения – 58, 9% ишемическая болезнь сердца – 56, 0%
Программа «Парус» проводилась с февраля по май 2006 года в 8 регионах Российской Федерации (Ростовская, Волгоградская, Челябинская, Томская и Иркутская области, Краснодарский и Пермский край, республика Коми) на базе медицинских учреждениях различного типа (поликлиник, клинических больниц и госпиталей и т. д. ) в программу включались только пациенты с депрессией, соматическими и неврологическими заболеваниями больные заполняли опросник общепатологических симптомов (ООС) и шкалу депрессий Центра эпидемиологических исследований США (CES-D) А. Б. Смулевич и соавт. , 2007, М. Ю. Дробижев, Е. А. Макух, 2007
Что сделано? обследовано 2327 пациентов (преобладали амбулаторные больные - 74, 4%, женского пола 63, 3%, средний возраст - 49, 5± 14, 4 года) изучено пять выборок: больные, наблюдающиеся у неврологов (540 случаев) пациенты с ожирением, которые лечились у различных специалистов терапевтического профиля (525 наблюдений) больные, наблюдающиеся у кардиологов (466 наблюдений) Четвертую – составили пациенты гастроэнтерологов (145 случаев) больные псориазом (105 случаев) наблюдавшиеся дерматологами
Больные в неврологической практике заболевания их симптомы и депрессия дисциркуляторная энцефалопатия (46, 7%) дорсопатия (69, 4%) синдром вегетативной дистонии (28, 7%) утомляемость, упадок сил, вялость, снижение трудоспособности, головокружение, обмороки; все, что я делаю, требует от меня дополнительных усилий; ухудшение памяти и внимания; кажется, что я стал меньше говорить; раздражительность; артериальная гипертензия (51, 3%) окружающие настроены недружелюбно ко мне; у меня плохой ночной боли (в голове, спине, сон шее, руках, ногах, суставах), покалывание, «мурашки» , онемение кожи, озноб
Больные ожирением заболевания их симптомы ожирение (100%) повышенный аппетит, вздутие живота, запор, понос, стягивание кожи выпадение волос потливость, приливы артериальная гипертензия (80, 6%) дисциркуляторная энцефалопатия (36, 0%) ухудшение памяти и внимания, дорсопатия (59, 4%) стабильная стенокардия напряжения (28, 2%) боли (в голове, сердце, спине, шее, руках, ногах, суставах), сердцебиение, перебои в сердце, одышка, покалывание, «мурашки» , онемение и депрессия ХСН (21, 0%) все, что я делаю, утомляемость, упадок сил, снижение трудоспособности, требует от меня дополнительных головокружение усилий; я легко могу заплакать у меня плохой ночной сон,
Больные в кардиологической практике заболевания артериальная гипертензия (81, 5%) ХСН (26, 8%) нарушения ритма и проводимости сердца (26, 4%) стабильная стенокардия напряжения (24, 0%) дорсопатия (47, 0%) дисциркуляторная энцефалопатия (24, 2%) их симптомы боли в сердце, сердцебиение, перебои в сердце, одышка, учащенное мочеиспускание, холод в конечностях и депрессия я испытываю беспокойство, страхи
Больные в гастроэнтерологической практике и лица с псориазом их симптомы и депрессия язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (62, 1%) дорсопатия (24, 1%) боли в животе, тошнота, вздутие живота, запоры, понос я не получаю удовольствия от еды, у меня плохой аппетит; псориаз (100%) дорсопатия (36, 2%) сухость, жжение, онемение, стягивание кожи, зуд я нервничаю по поводу того, что раньше меня не беспокоило; окружающие настроены недружелюбно ко мне; мне кажется, что люди меня недолюбливают заболевания мне кажется, что моя жизнь сложилась неудачно
Чем еще депрессии из программы ПАРУС отличаются от депрессий в психиатрии? если разделить среднюю сумму баллов по шкале CES-D (≈24) на число вопросов (20), то можно получить показатель, характеризующий частоту возникновения жалобы. дело в том, что вопросы CES-D градуируются в соответствии с частотой возникновения жалобы. Так, ответ «очень редко или никогда» приравнивается к 0 баллов, «иногда» - к 1, «значительную часть времени» - к 2, «практически все время - к 3. поделив 24 на 20, получаем 1, 2. иными словами, симптомы депрессий беспокоят больных не постоянно, а лишь чуть чаще чем «иногда» .
Депрессии в психиатрии рекуррентное депрессивное расстройство возникают сами по себе повторяются биполярное аффективное расстройство, циклотимия к тому же перемежаются маниями
В неврологии да и любой другой непсихиатрической практике – депрессия чаще всего является синдромом неврологического и/или соматического заболевания заболевание
Сосудистая депрессия (1) совместное начало депрессии и цереброваскулярного заболевания (клиника плюс МРТ) когнитивные нарушения начинаются с расстройства исполнительных функций планирование организация последовательность абстракция память или скорость переработки информации позднее начало – после 50 лет
Сосудистая депрессия (2) не характерно: чувство вины ажитация депрессии среди родственников характерны: апатия заторможенность снижение интересов и удовольствия беспомощность в повседневной жизни
Постинсультная депрессия выраженность связана с локализацией, тяжестью и стадией инсульта, степенью неврологического и когнитивного дефицита … изменениями психосоциальных связей после инсульта наиболее часто встречается при поражении левой лобной области и левых базальных ганглиев У 77% больных развивается легкая депрессия У 20% больных - средней тяжести У 3% больных - тяжелая
Гипотетическая классификация депрессий в неврологии по аналогии с сосудистой деменцией Первый тип – депрессия после единичного инфаркта мозга – соответствует очагу, затрагивающему стратегически важные участки мозга и вызывающему деменцию Второй тип – депрессия, ассоциированная подкорковым поражением белого вещества – соответствует деменции в результате подкорковых лакунарных инфарктов и болезни Бинcвангера Третий тип – депрессия, связанная со множественными «немыми» церебральными инфарктами - соответствует мультиинфарктной деменции или смешанной деменции Ramasubbo A et al J Affect Dis 2000, 57, 1 -11
Что психиатры думают о депрессиях вне психиатрии отличаются от «психиатрических» депрессий легкие с трудом распознаваемые (отсюда «маскированные» ) поскольку на первом плане – «маски» депрессии, представленные симптомами соматического заболевания (отсюда «соматизированные» ) столь тесно связаны с основным заболеванием, что не имеют собственного стереотипа развития
Но тут же пытаются отделить депрессии от основного заболевания
Сравнительная характеристика депрессии и деменции (1) Параметры психического состояния ДЕПРЕССИЯ ДЕМЕНЦИЯ АФФЕКТ • Депрессивный • Усугубляющийся • Выраженный субъективный дистресс • С раздражительностью и вспышками грубости • Лабильный, с утратой нюансировки • Отсутствие озабоченности своим состоянием НАЧАЛО • Быстрое • Может быть точно датировано • Депрессии и другие психические расстройства в анамнезе • Постепенное • Временная оценка неопределенна • Расстройство манифестирует впервые • Непродолжительность симптоматики до обращению к врачу • Быстрое нарастание симптоматики • Длительное течение до обращения к врачу • Медленное развитие симптоматики ТЕЧЕНИЕ
Сравнительная характеристика депрессии и деменции (2) Параметры психического состояния ПОВЕДЕНИЕ НАЧАЛО ДЕПРЕССИЯ ДЕМЕНЦИЯ • С преобладанием безучастности, неспособности к реагированию • Пассивность – любое действие требует усилия • Попытки возместить несостоятельность отсутствуют • Устойчивая и часто полная утрата социальных контактов • Поведение не соответствует тяжелой когнитивной дисфункции • Усиление дисфункции в вечерние часы не характерно • С преобладанием отвлекаемости, озабоченности • Суетливость – «борьба» за выполнение действий • Стремление возместить несостоятельность памятками • Социальные контакты относительно сохранны • Поведение сопоставимо с тяжестью когнитивной дисфункции • Дисфункция часто усиливается в вечерние и ночные часы • Множественные жалобы на когнитивные расстройства • Отдельные жалобы или отсутствие жалоб на когнитивные расстройства
Мечты, мечты
Патологические изменения головного мозга при депрессии и стрессе Префронтальная кора: òОбъем 4 òОбъем и плотность нейронов 5, 6 òПлотность глии 5, 6, 7 Изменение мозгового кровотока и метаболизма 8 òМиндалевидное тело: òОбъем 9, 10 òПлотность глии 11 ò Изменение мозгового кровотока и метаболизма 8 òГиппокамп: òОбъем 1, 2 òРазмер нейронов 3 1. Sheline J Neurosci 1999. 2. Bremner Am J Psychiatry 2000. 3. Rajkowska Bipolar Disord 2002. 4. Bremner Biol Psychiatry 2002. 5. Cotter Arch Gen Psychiatry 2001. 6. Rajkowska Biol Psychiatry 1999. 7. Ongur Proc Natl Acad Sci USA 1998. 8. Drevets Prog Brain Res 2000. 9. Frodl Biol Psychiatry 2002. 10. Sheline Biol Psychiatry 2003. 11. Hamidi Biol Psychiatry 2004.
Пытаются отделить психические причины депрессии от соматических, неврологических психогенные (нозогенные) vs соматогенные (органические)
А можно ли это сделать? ишемические или геморрагические инсульты депрессия в остром периоде чаще при левополушарных инсультах через год после инсульта чаще правополушарных больных Stahl S. M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2 nd ed. Cambridge University Press. New York. 2008. - 601 P. Боголепова А. Н. Постинсультная депрессия и основные подходы к ее терапии http: //old. consilium-medicum. com/media/refer/06_10/64. shtml
Межполушарная асимметрия и возникновение депрессии левое полушарие у правшей речь чтение, письмо вербальные память и мышление прогнозирование будущих состояний ни речи, ни памяти, что дальше? правое полушарие у правшей творчество (музыкальный слух) ориентация невербальная память критичность взаимодействие с опытом и событиями музыкальный слух нужен вне реанимации
Статья 19. Право на деятельность по оказанию психиатрической помощи (1) Право на врачебную деятельность по оказанию психиатрической помощи имеет врач -психиатр, получивший высшее медицинское образование и подтвердивший свою квалификацию в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. (2) Иные специалисты и медицинский персонал, участвующие в оказании психиатрической помощи, должны в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, пройти специальную подготовку и подтвердить свою квалификацию для допуска к работе с лицами, страдающими психическими расстройствами. Закон РФ от 2 июля 1992 г. N 3185 -I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (с изменениями и дополнениями)
Запишитесь на какиенибудь курсы
Среднее количество обращений в поликлинику за год на одного больного депрессией, наблюдающегося у: Больные все равно будут ходить, 7, 7 ± 19, 0 так как имеют 7, 1 ± 18, 7 6, 0 ± 13, 3 право! терапевтов кардиологов неврологов Дробижев М. Ю. , Е. А. Макух Депрессии у больных, наблюдающихся врачами разных специальностей в общей медицине Психиатрия и психофармакотерапия 2007: 9(4); 26 -29.
Нет психиатра или психотерапевта выставляем синдромальный диагноз после основного заболевания «сваливаем» в неврологическую «помойку» под названием СВД (ПВС)
«Лечение легкой и умеренно-тяжелой депрессии проводит врач общей практики (семейный врач), тяжелой депрессии (особенно при наличии суицидальных мыслей) – психиатр. » Стр. 1051 Но «Ведение больного осуществляется психиатром (чаще всего) или при его участии» Стр. 1052
А как выявлять депрессивный синдром его клиническая картина зависит от: основного диагноза особенностей течения заболевания во многом индивидуальна для каждого больного ?
Три самых частых вопроса лектору, когда он рассказывает о новом антидепрессанте можно ли употреблять алкоголь можно ли управлять машиной как влияет на половую функцию ?
Чем должен заниматься «настоящий» больной депрессией?
На самом деле больной депрессией вне психиатрии это: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. женщина с избыточной массой тела чуть за 50 лет замужем с высшим образованием служащая или пенсионерка наблюдается в поликлинике с диагнозами: • «дисциркуляторная энцефалопатия» • «синдром вегетативной дистонии» • «остеохондроза позвоночника» • «артериальная гипертензия» Дробижев М. Ю. , Е. А. Макух Депрессии у больных, наблюдающихся врачами разных специальностей в общей медицине Психиатрия и психофармакотерапия 2007: 9(4); 26 -29.
Зачем фиксировать жалобы на настроение лектор попросил на всякий случай это влияет на половую функцию, возможность употреблять алкоголь и управлять автомобилем антидепрессанты назначают в зависимости от таких жалоб ?
Обратите внимание на настроение больного Это норма! положительные эмоции отрицательные эмоции
При депрессии наблюдается ослабление положительных и/или усиление отрицательных эмоций подавленность безрадостность безнадежность неуверенность анергия утрата интереса и удовольствия хандра раздражение недовольство чувство вины беспокойство отвращение к себе, людям, событиям Stahl S. M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2 nd ed. Cambridge University Press. New York. 2008. - 601 P.
Классическая моноаминовая гипотеза депрессии (нормальное состояние нейронов) Моноамины Рецепторы МАО - фермент, разрушающий моноамины Ферментный насос для обратного захват моноаминов Адаптация S. M. Stahl 2000
Депрессия: функциональный дефицит моноаминов – серотонина, норадреналина, дофамина Рецепторы МАО - фермент, разрушающий моноамины Ферментный насос для обратного захват моноаминов Адаптация S. M. Stahl 2000
Соматические симптомы депрессии Физиологическое назначение нисходящих NE и 5 -HТ систем подавление ощущений, ассоциированных с обычным функционированием организма. Дисфункция этих систем, характерная для депрессии, может привести к интерпретации организмом обычных стимулов как дискомфорт или даже болезненные ощущения. Stahl S. M. Stahl's essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical application. – 3 nd ed. Cambridge University Press, 2008. – 1117 P.
В психиатрии
Тяжелая депрессия мало дофамина, серотонина и норадреналина ослабленный усиленный позитивный негативный аффект подавленность безрадостность безнадежность неуверенность анергия утрата интереса удовольствия хандра раздражение недовольство чувство вины беспокойство отвращение к себе, людям, событиям Stahl S. M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2 nd ed. Cambridge University Press. New York. 2008. - 601 P.
Вне психиатрии
Первый депрессии мало дофамина и норадреналина ослабленный позитивный аффект подавленность безрадостность безнадежность неуверенность анергия утрата интереса и удовольствия Stahl S. M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2 nd ed. Cambridge University Press. New York. 2008. - 601 P.
Второй депрессии мало серотонина и норадреналина усиленный негативный аффект хандра раздражение недовольство чувство вины беспокойство отвращение к себе, людям, событиям Stahl S. M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2 nd ed. Cambridge University Press. New York. 2008. - 601 P.
Больные депрессией в неврологической практике заболевания их симптомы и депрессия дисциркуляторная энцефалопатия (46, 7%) дорсопатия (69, 4%) синдром вегетативной дистонии (28, 7%) утомляемость, упадок сил, вялость, снижение трудоспособности, головокружение, обмороки; все, что я делаю, требует от меня дополнительных усилий; ухудшение памяти и внимания; кажется, что я стал меньше говорить; раздражительность; артериальная гипертензия (51, 3%) окружающие настроены недружелюбно ко мне; у меня плохой ночной боли (в голове, спине, сон шее, руках, ногах, суставах), покалывание, «мурашки» , онемение кожи, озноб
Антидепрессанты, восполняющие дефицит активности серотонина, норадреналина, дофамина имипрамин (мелипрамин) амитриптилин миртазапин (миртазонал) пирлиндол (пиразидол)* серотонина и норадреналина дулоксетин (симбалта) венлафаксин (эфевелон) кломипрамин (анафранил) * - слабо норадреналина мапротилин (людиомил) миансерин (леривон) норадреналина, дофамина и мелатонина агомелатин (вальдоксан) серотонина флуоксетин (прозак) пароксетин (паксил) сертралин (золофт) флувоксамин (феварин) циталопрам (ципрамил, прам), эсциталопрам (ципралекс) тразодон (триттико, азона) Сердюк О. В. , Овчинников А. А. , Кутузова Н. А. , Дробижев М. Ю. , Ретюнский К. Ю. Клинические особенности депрессий в психиатрической практике (программа ЦИРКАДИАН-I). Врач. 2009: 12; 43 -45.
Прирост концентрации серотонина и норадреналина в головном мозге через 4 часа после введения различных доз антидепрессантов % прироста в сравнении с первоначальной концентрацией 300 дулоксетин венлафаксин кломипрамин 250 200 милнаципран 150 100 50 0 Дозы мг/кг 5 5 15 серотонин 15 5 40 5 15 40 норадреналин Koch S et al. , Neuropharmacology. 2003 Dec; 45(7): 935 -44.
Эффективность и переносимость антидепрессантов переносимость и эффективность «двойного» действия селективного действия переносимость без эффективности «тройного» действия эффективность без переносимости, адаптация Stahl S. Essential Psychopharmacology, 2000
Альтернатива антидепрессантам в отечественной медицине «жидкие» барбитураты препараты растительного происхождения средства народной медицины ?
Откуда взялся фенобарбитал в крови?
Сколько фенобарбитала в флаконе корвалола (15 мл)? 273, 9 мг флаконе корвалола (25 мл)? 456, 5 мг флаконе валокордина (20 мл)? 368, 0 мг флаконе валокордина (50 мл)? 920, 0 мг флаконе валосердина (25 мл)? 500, 0 мг таблетке фенобарбитала? 100, 0 мг Сравочник Видаль «Лекарственные препараты в России» . www. vidal. ru.
Какая доза фенобарбитала вызывает депрессию продолговатого мозга и снижение нейрогенной стимуляции дыхания? В три раза превышающие терапевтические, которые составляют 15 -30 капель корвалола 2 -3 раза в сутки, что соответствует 18, 26 - 54, 78 мг фенобарбитала Какая доза фенобарбитала является летальной? Кома и летальный исход наступают уже при однократном приеме 6 -10 флаконов валокордина по 50 мл, что примерно соответствует 6 -10 г фенобарбитала. Фридман Л. С. , Флеминг Н. Ф. , Робертс Д. Х. , Хайман С. Е. (ред. ) Наркология: Пер. с англ. – 2 -е изд. , испр. – М. ; СПб. 2000. – 320 С.
Сколько фенобарбитала в день требуется одному наркоману? От 0, 6 до 2 г или от 2/3 до 2 флаконов валокордина Тиганов А. С. (под. ред. ). Экзогенные психические расстройств. http: //www. psychiatry. ru/lib_show. php? id=32
Состав настойки пиона уклоняющегося глюкоза (встречается в соке многих фруктов и ягод) крахмал (используется для приготовления киселей, заправок и соусов) цинеол (антисептическое и отхаркивающее средство) метилсалицилат (наружное обезболивающее и противовоспалительное средство), бензойная кислота (наружное антисептическое средство) ситостерин (вещество для стероидных гормонов) флавоноиды (красители, пищевые антиоксиданты, дубители, антисептики) http: //www. mosmedserv. ru/herbs/pion. htm
Где используется бензойная кислота? при консервировании пищевых продуктов (пищевые добавки E 210, E 211, E 212, E 213) эфиры бензойной кислоты (от метилового до амилового) обладают сильным запахом и применяются в парфюмерной промышленности некоторые другие производные бензойной кислоты, такие как, например хлор- и нитробензойные кислоты, широко применяются для синтеза красителей http: //www. mosmedserv. ru/herbs/pion. htm
Экстракт пустырника жидкий – вот это БАД! стероидные гликозиды обладают кардиотоническим действием? сапонины - отхаркивающие, тонизирующие, гипотензивные, мочегонные средства стахидрин в эксперименте вызывает ускорение свертывания крови алкалоид леонурин и является сильным психодизлептиком www. rlsnet. ru/tn_index_id_34868. htm
Из чего состоит и как действует валериана? Средство растительного происхождения. Вызывает умеренно выраженный седативный эффект. Действие обусловлено содержанием эфирного масла, большую часть которого составляет сложный эфир борнеола и изовалериановой кислоты. http: //www. vidal. ru/poisk_preparatov/valeriana__13767. htm
Из чего состоит и как действует валериана? Борнеол • основной полупродукт получения камфоры • борнеол, изоборнеол и их эфиры (борнилацетат, изоборнилацетат) применяют как компоненты парфюмерных композиций и, особенно, отдушек для мыла и товаров бытовой химии http: //ru. wikipedia. org/wiki/Борнеол Изовалериановая кислота применяется в производстве валидола, валокордина, фруктовых эссенций и др. http: //dic. academic. ru/
Персен форма выпуска, состав и упаковка таблетки, покрытые оболочкой темнокоричневого цвета, круглые, двояковыпуклые. в 1 таблетке: сухой экстракт валерианы - 50 мг сухой экстракт мяты перечной - 25 мг сухой экстракт мелиссы - 25 мг http: //www. vidal. ru/poisk_preparatov/persen. htm
Мята. История и современность В Древней Греции и Риме для оживления застольной беседы обрызгивали помещение мятной водой, столы натирали мятными листьями, гостям предлагали венки из мяты (Плиний Старший постоянно носил на голове венок из свежей мяты) этот обычай дожил до средних веков. Авиценна рекомендовал мяту при внутренних кровотечениях, головных болях, заболеваниях желудочно-кишечного тракта. освежающее и антисептическое средство в состае полосканий, зубных паст, порошков http: //www. vmiretrav. ru/travi/myata. html
Мелисса!!! основные составляющие: цитраль, гераниол, линалоол, нераль, кариофиллен, терпеноиды, глюкозиды эвгенола, бензиловый спирт и фенолкарбоновые кислоты обеспечивают противомикробную, противовирусную и противовоспалительную активность используются в качестве растворителей для лаков, пищевых добавок применяются для производства отдушек для мыла, большого числа косметических изделий
Ново-Пассит (1) валериана, мелисса боярышник вяжущее средство при поносах и дизентерии усиление сокращения миокарда и снижение его возбудимости? ? ? усиление кровообращения в сосудах? ? ? страстоцветы карманаловые алкалоиды: стимулирующее влияние на ЦНС как у кофе и чая. гарманоловые алкалоиды: спазмолитическое, гипотензивное и коронарорасширяющее действие? ? ? http: //www. vidal. ru/poisk_preparatov/novo-passit. htm
Ново-Пассит (2) хмель - лупулин используется в пивоварении, придаёт пиву приятный горьковатый вкус ядовит: доза в 1— 2 г может вызвать слабое отравление зверобой гиперицин ингибирует моноаминооксидазу типа А гиперфорин нарушает обратный захват серотонина, дофамина и норадреналина бузина черная потогонное, мочегонное, противовоспалительное, дезинфицирующин действие гвайфенезин отхаркивающее средство для симптоматического лечения кашля при воспалительных заболеваниях http: //www. vidal. ru/poisk_preparatov/novo-passit. htm
В состав какого препарата входят: флавоноиды природные красители, пищевые антиоксиданты, дубители. Некоторые обладают антибактериальным действием терпены любого, который включает экстракт органические кислоты, включая витамин гингко билоба основной компонент смол и бальзамов. Название «Терпены» происходит от лат. Oleum Terebinthinae — скипидар С самыми известными органическими кислотами являются уксусная, муравьиная, лимонная и молочная http: //www. medkrug. ru/medicament/show/6189
Как получить экстракт гингко билоба в домашних условиях? флавоноиды терпены алкоголь вредит Вашему здоровью только в виде мазей вино витамин С обладает токсичностью скипидар живичный ГОСТ 1571 -82 фрукты и ягоды
Другие «народные» методы «вода, является самым лучшим, натуральным антидепрессантом» «проводя уринотерапию, голодая раз в неделю, очистив кишечник и печень, я избавилась от депрессии, тяжких гипертонических кризов и вылечила гепатит. Питание провожу раздельное. Избавилась также от постоянного вздутия кишечника (врач, г. Днепропетровск)» «надо ежедневно не менее чем по 3 минуты дватри раза в день доброжелательно улыбаться самим себе, глядя в зеркало» «после каждого сеанса улыбок, приняв позу максимального расслабления (в положении сидя или лежа), проводите 10 -минутное созерцание собственной возрастающей удовлетворенности собой, своей жизнью и своим будущим»
Скачать презентацию Кто должен лечить депрессии психиатры и психотерапевты любой
Психиатрические и непсихиатрические депрессии.ppt