КТ и МРТ диагностика ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ Кафедра

КТ и МРТ диагностика ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ Кафедра лучевой диагностики НМАПО им. П. Л. Шупика

Печень - непарный паренхиматозный орган расположенный в верхнем этаже брюшной полости ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ: - дезинтоксикационная - синтез белков - синтез гликогена - образование желчи - лиифообразование

анатомия печени 2 поверхности: диафрагмальная и висцеральная IV доли: хвостатая, лева, квадратная и правая 8 сегментов: 1 (хвостатая доля) 2 и 3 (левая доля) 4 a и b (квадратная доля) 5 – 8 (правая доля) Приток – печеночная артерия и воротная вена Отток – печеночные вены Правая продольная борозда – желчный пузырь и нижняя полая вена Левая продольная борозда – круглая связка и продольный тяж (остаток облитерированного венозного протока Ворота печени: печеночная артерия, воротная вена, нижняя полая вена, общий печеночный желчный проток, лимфатические узлы и сосуды, а также печеночное нервное сплетение

анатомия желчевыводящих путей 1. желчный пузырь 2. пузырный проток 3. общий печеночный проток 4. холедох

Методы диагностики заболеваний печени 1. Консультация врача с осмотром, пальпацией и перкуссией. 2. Лабораторные (исследования крови, желчи, мочи, кала). 3. Рентген. 4. УЗИ. 5. Компьютерная томография. 6. Магнитно-резонансная томография. 7. Радиоизотопная диагностика. 8. Позитронно-эмиссионная компьютерная томография.

Рентген печени I. Рентгеноскопия и рентгенография для определения параметров печени (ее положения, формы, величины, поверхности, пластичности) и диагностический пневмоперитонеум. 2. Рентгенологическое исследование желчных путей (холецистография, холеграфия, холангиография). 3. Рентгенологическое исследование кровеносных сосудов печени (спленопортография и портография, артериография, венография).

УЗИ – неинвазивное исследование печени с помощью ультразвуковых волн наиболее доступный, скрининговый метод исследования

МСКТ - метод неинвазивного послойного исследования человека, основанный на измерении и сложной компьютерной обработке разности ослабления рентгеновского излучения различными по плотности тканями Плотности различных тканей человека по шкале Хаунсфилда Вещество Воздух Жир Вода Мягкие ткани Кости HU − 1000 − 120 0 +400 и выше

МРТ – неинвазивный томографический метод исследования внутренних органов и тканей с использованием физического явления ядерного магнитного резонанса, основанный на измерении электромагнитного отклика ядер атомов водорода на возбуждение их определённой комбинацией электромагнитных волн в постоянном магнитном поле высокой напряжённости Т 2 -В/И Т 1 -В/И

ПЭТ-КТ - это неинвазивная инновационная технология, метод ядерной медицины, объединяющий в себе два современных метода обследования: позитронноэмиссионную томографию (ПЭТ) и компьютерную томографию (КТ), соответстьвенно радионуклидный и рентгеновский методы, которые позволяют изучить не только анатомию, но и функцию органа или тканей. Совмещенный томограф ПЭТ-КТ ПЭТ-КТ

Методы визуализации печени: УЗИ МСКТ МРТ ПЭТ-КТ

Методы исследования (диаграмма)

сегменты печени 8 сегментов: 1 (хвостатая доля) 2 и 3 (левая доля) 4 a и b (квадратная доля) 5 – 8 (правая доля)

сегменты печени (аксиальная проекция) при послойном сканировании как при МСКТ, так и при МРТ получают аксиальную проекцию органа

КТ и МРТ анатомия печени

КТ анатомия сосудов печени Артерии: 1. Печеночная артерия 2. Правая ветвь п. а. 3. Левая ветвь п. а. Воротная вена: 2 3 4 1. Ствол воротной вены 1 2. Левая ветвь в. в. 3. и 4. Правая ветвь в. в.

Классификация заболеваний печени МЕЖДУНАРОЖНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ I. Пороки формы и положения печени. II. Гепатиты. III. Циррозы печени. IV. Очаговые поражения печени. V. Поражения сосудов печени. VI. Поражения желчных протоков. VII. Паразитарные заболевания печени. На сегодняшний день нет единой классификации заболеваний печени. Существует ряд классификаций на основе морфологических изменений, этиологического фактора, хирургические и т. д. Практикующие врачи пользуются МКБ 10

Врожденные пороки положения формы и печени 1. Положения - инверсия печени с расположением в левом поддиафрагмальном пространстве - эктопия печеночной ткани (добавочные доли в стенке желчного пузыря, надпочечниках, капсуле селезенки, легких) характерной особенностью является соединение с печенью тканевыми тяжами, в которых есть сосуды и желчные протоки - дислокация печени со смещением вверх или вниз обуслов. измен. - «блуждающая» печень связок 2. Формы - агенезия единичные случаи, не совместима с жизнью - гипоплазия или недоразвитие, чаще всего сочетается с аналогичной патологией других органов - гиперплазия всей или части печени (доля Ридделля) языкоподобный вырост длиной 15 -20 см - варианты положения и глубины щелей наличие дополнительных либо глубоких щелей вплоть до полного разделения органа на две части

Гепатиты Острые 1. Инфекционный а) Вирусный: А, B, C, D, E, F… б) Гепатиты как компонент: желтой лихорадки, цитомегаловирусной инфекции, краснухи, эпидпаротита, инфекции Эпштейн-Барра, герпеса, лихорадки Ласса, СПИДа. в) Бактериальные гепатиты: при лептоспирозе, сифилисе. 2. Токсический гепатит: алкогольный, лекарственный при отравлении различными химическими веществами 3. Лучевой (как компонент лучевой болезни) 4. Гепатиты как следствие аутоиммунных заболеваний Хронические 1. По этиологии: вирусный, аутоиммунный, лекарственный криптогенный 2. По патогенезу: В, С, D, E, F 3. По степени активности: не активный персистирующий

• Гепатиты – клиника 1. Боль в правом подреберье 2. Боль в мышцах 3. Тошнота и рвота 4. Слабость 5. Вялость 6. Изменения обоняния или вкуса 7. Боль в правом подреберье 8. Светобоязнь 9. Слезотечение 10. Головокружение 11. Понос (могут быть обесцв. кал и темная моча) • Симптоматика Желтуха 20% Гепатомегалия – 10% Спленомегалия – 5% Лимфаденопатия – 5% Остальные формы скрытые • Лабораторные признаки 1. Лейкопения 2. Анемия 3. Тромбоцитопения 4. Повышение титра иммуноглобулинов

• При острых гепатитах воспалительный процесс развивается интралобулярно с набуханием гепатоцитов • При хронических гепатитах происходит перипортальное воспаление с фиброзными изменнениями вокруг долек Семиотические критерии КТ и МРТ признаки неспецифичны и часто непримечательны острые гепатиты хронические гепатиты 1. гепатомегалия 2. перипортальная 2. перипортальная гиподенсивность 3. увеличение лимфатических узлов (скрининг ГЦР)

Цирроз печени — тяжёлое заболевание печени, сопровождающееся необратимым замещением паренхиматозной ткани печени фиброзной соединительной тканью или стромой. Цирротичная печень увеличена или уменьшена в размерах, необычно плотная, бугристая, шероховатая. Морфологическая классификация Предложена Всемирной ассоциацией гепатологов 1. Мелкоузловой, или мелконодулярный цирроз (диаметр узлов от 1 до 3 мм) 2. Крупноузловой, или макронодулярный цирроз (диаметр узлов более 3 мм) 3. Неполная септальная форма 4. Смешанная (при которой наблюдаются различные размеры узлов) форма Классификация по Чайлду-Пью оценивается функция печёночных клеток при циррозе печени. Класс цирроза выставляется в зависимости от суммы баллов по всем параметрам отсутствия либо наличия и степени выраженности признаков: асцит, билирубин, альбумин, ПТВ (в сек. ) или ПТИ (в %). Сумма баллов 5— 6 соответствует классу A, при сумме 7— 9　— класс B, а при общей сумме в 10— 15 баллов выставляется класс C

Этиологическая классификация цирроза: 1. Вирусный 2. Алкогольный 3. Лекарственный 4. Вторичный билиарный 5. Врождённый, при следующих заболеваниях: гепатолентикулярная дегенерация гемохроматоз дефицит α 1 -антитрипсина тирозиноз галактоземия гликогенозы 6. Застойный (недостаточность кровообращения) 7. Болезнь и синдром Бадда-Киари 8. Обменно-алиментарный, при следующих состояниях: наложение обходного тонкокишечного анастомоза ожирение тяжёлые формы сахарного диабета 9. Цирроз печени неясной этиологии 10. Криптогенный 11. Первичный билиарный 12. Индийский детский Критерии оценки по системе SAPS 1. ЧСС 2. ЧДД 3. АД 4. Возраст 5. Мочевина 6. Гематокрит 7. Глюкоза крови 8. Калий 9. Натрий 10. Лейкоциты Подсчитываются баллы по шкале Глазго

Формулировка диагноза Диагноз выставляется по следующей схеме Основной: Цирроз печени, морфология (если есть), этиология, активность, класс по шкале Чайлда-Пью, стадия компенсации. Осложнения: Портальная гипертензия, присутствующие синдромы (асцит, варикознорасширенные вены пищевода, степень их расширения), гиперспленизм (степень), энцефалопатия (этиология, степень, стадия …)

клиника цирроза 1. слабость 2. пониженная трудоспособность 3. неприятные ощущения в животе 4. диспептические расстройства 5. повышение температуры тела 6. боли в суставах 7. метеоризм 8. боль и чувство тяжести в верхней половине живота 9. похудение 10. астенизация

Цирроз Семиотика 1. Гепатомегалия 2. Увеличение перипортального пр -ва за счет атрофии S-IV 3. Жировая инфильтрация 4. Атрофия правой доли и S-IV, с гипертрофией левой доли и S-I 5. Лимфаденопатия 6. Участки сливного фиброза Патоморфология (перипортпльного и Необратимая деструкция паренхимы печени с перихолангитического) развитием стеатоза, фиброза и 7. Спленомегалия возникновением регенераторных узлов 8. Портальная гипертензия (участков патол. восстановления печени) 9. асцит

МСКТ при циррозе Визуализируется увеличенная либо уменьшенная в размерах печень, с бугристыми контурами, неоднородной структурой за счет наличия участков фиброза либо жировой дегенерации. Метод также позволяет визуализировать расширенные и извитые сосуды системы воротной вены, увеличенные лимфатические узлы …

Очаговые поражения печени - актуальность проблемы 1. Частота распространения опухолей печени: 1 млн. людей ежегодно умирает от рака печени, который занимает 5 -е место в мире по частоте среди злокачественных заболеваний В странах Европы, в т. ч. в Украине, опухоли органов пищеварения занимают 3 -е место, составляя 34%, из них опухоли печени 9 -10%.

2. Развитие современной хирургии печени нуждается в более четкой визуализации и детализации опухолевого процесса для выбора рационального метода лечения 3. Несмотря на наличие большого арсенала методов визуализации, проблема дифференциальной диагностики опухолей печени, попрежнему, остается актуальной в гепатологии и требует дальнейшего изучения 4. Внедрение современных технологий - мультисрезовой компьютерной томографии и новых методик контрастирования, значительно расширяет возможности дифференциальной диагностики очаговых поражений печени

Распределение пациентов с новообразованиями печени по полу и возрасту

Очаговые поражения печени по классификации Северцева А. М. (2001 г) Доброкачественные • Гемангиома • Инфильтративная гемангиоэндотелиома • Аденома • Очаговая узловая гиперплазия • Мезенхимальная гамартома • Врожденная киста (солитарная, поликистоз) • Гидатидная киста (эхинококк печени); • Другие не паразитарные опухолевидные поражения (псевдоопухоли) • Кисты желчных протоков (включая болезнь Кароли) • Редкие доброкачественные опухоли желчных путей (протоковые аденомы, липомы, миксомы, тератомы, лейомиомы и т. д. ). Злокачественные • Метастазы • Гепатоцелюллярний рак • Нейроэндокринна карцинома • Холангиокарцинома • Гепатобластома • Ангиосаркома • Лейомиосаркома • Фибросаркома • Редкие злокачественные опухоли

Типы опухолей ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ

Методики МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием могут быть с введением контрастного вещества в один, два и три этапа I эт. – 80% от общего объема КВ со V=4 мл/с II эт. – 20% объема КВ со V=2 мл/с (поддержание концентрации КВ в венозной системе, портальная фаза) Результаты исследования необходимо анализировались визуально, денситометрически, при необходимости графически, математически и статистически

К каждому пациенту необходим индивидуальный поход Расчет индивидуального коэффициента задержки сканирования (Ki) Ki=S/I, где S – нормальная ЧСС (65 уд/мин) I – ЧСС исследуемого пациента Расчет индивидуальных задержек сканирования различных подфаз болюсного контрастирования Zi = Zs х Кi, где Zi – индивидуальная задержка сканирования Zs – стандартная задержка сканирования Кi – индивидуальный коэффициент задержки сканирования

Основные дифференциальнодиагностические семиотические критерии очаговых поражений печени при МСКТ 1. Плотность при нативном сканировании 2. Особенности перфузии опухоли 3. Фаза максимального контрастирования 4. Фаза лучшей визуализации опухоли 5. Опухолевый неоангиогенез 6. Тип кровоснабжения опухоли (I – гиперваскулярный , II – гиповаскулярный , III - аваскулярный) 7. Особенности контрастирования паренхимы 8. Особенности контрастирования воротной вены

Неосложненная форма гиперваскулярного ГЦР A-F P-F A-F Макропрепарат и микропрепарат с тонкостенными расширенными сосудами

Гиперваскулярный ГЦР, осложненный тромбозом воротной вены P-F Р-F тромбоз воротной вены атипичные клетки ГЦР, А-F опухолевый эмбол в ветви воротной вены

Гиповаскулярный ГЦР A-F VRT- реконструкция - резкое обеднение сосудистого рисунка P-F A-F

Рак-цирроз PP-F A-F

Цистаденокарцинома PP-F RP-F A-F

Метастатическое (вторичное) поражение печени I-F Р-F A-F

Капиллярная гемангиома I-F RP-F A-F

Кавернозная гемангиома ? PI-F RI-F Множественные RP-F полости, копирующие просвет сосудов

Очаговая узловая гиперплазия PA-F RA-F

Аденома PP-F RP-F PA-F

Кисты печени

Паразитарная киста I-F P-F A-F

Абсцессы печени I-F P-F A-F

Гепатоцеллюлярный рак, сходный с очаговой узловой гиперплазией I-F А-F A-F

Холангиокарцинома сходная с абсцессом I-F P-F A-F

Заболевания желчевыводящих путей Классификация 1. Функциональные - дискинезии (гипермоторная и гипомоторная). 2. Воспалительные - холецистохолангиты (острые и хронические: калькулезные, акалькулезные). 3. Желчно - каменная болезнь. 4. Пороки развития желчного пузыря и желчных путей. 5. Опухоли. 6. Паразитарные (гельминты, простейшие).

Аномалии жёлчного пузыря Агенезия: отсутствие жёлчного пузыря (отсутствие эмбриональной закладки) Аплазия, гипоплазия: недоразвитие жёлчного пузыря при его правильном положении Аномалии формы: - удвоение (полное удвоение с одним общим или двумя самостоятельными жёлчными протоками) - двудольный жёлчный пузырь - многокамерный жёлчный пузырь - жёлчный пузырь с перетяжками - жёлчный пузырь с перегибами Аномалии положения: - левостороннее расположение - внутрипечёночное расположение - ретроперитонеальное расположение - расположение в серповидной связке Аномалии фиксации - подвижный жёлчный пузырь Гетеротопии: - слизистой оболочки желудка - слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки -ткани поджелудочной железы

Аномалии жёлчных протоков Атрезия желчевыводящих путей Стенозы Добавочные протоки - истинные -ложные Киста холедоха

Воспалительные заболевания желчевыделительной системы МСКТ с в/в МРТ Т 2 -В/И – острый контрастированием P-F – калькулезный холецистит острый деструктивный панктреатит с реактивным холециститом

Желчекаменная болезнь с А – МРТ STIR – конкремент в просвете холедоха В – МРХПГ – блок холедоха в дистальном отделе группой конкрементов С – МСКТ – конкременты желчного пузыря

Рак желчного пузыря На МСКТ с двойным контрастированием неравномерно утолщенная стенка желчного пузыря с гиподенсивными участками и фистончатым внутренним контуром. Так отмечается инвазия прилегающих отделов печени, инфильтрация проксимального отдела холедоха и околопузырной жировой клетчатки

Холангиокарцинома КТ-холангиография MIP-реконструкция КТ-ХПГ P-F Бесконтрастная МРХПГ

Псевдоопухоль – очаговая жировая инфильтрация МСКТ с в/в контрастированием – артериальная, паренхиматозная и интерстициальная фазы

Поражения сосудов печени классификация 1. Нарушения перфузиии 2. Портальная гипертензия 3. Обструкция воротной вены 4. Обструкция венозного оттока через печеночные вены 5. Тромбоз печеночной артерии, инфаркт печени 6. Болезнь Рендю-Ослева-Вебера 7. Пелиозный гепатит

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием MIP и VRT реконструкции

ТРОМБОЗ СОСУДОВ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ МСКТ с болюсным контрастированием, наиболее информативны MPR реконструкции аксиальная и фронтальная проекции

Синдром Бадда-Киари - сегментарная или глобальная обструкция печеночных вен МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием - визуализируются пятнистые участки контрастирования крупных ветвей воротной вены

Тромбоз печеночной артерии, инфаркт печени aorta a. mesenterica МСКТ с в/в контрастированием - тромбоз мезентериальной артерии с инфарктом печени и селезенки

алгоритм обследования пациента с заболеванием печени клиника, анамнез, лабораторные данные Семейный врач есть изменения УЗИ есть изменения МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием Диффузные изменения, псевдоопухоль, доброкачественное очаговое поражение печени МРТ с внутривенным болюсным контрастированием При необходимости, для уточнения характера и распространенности процесса показана ПЭТ-КТ Злокачественное новообразование контроль в динамике биопсия

ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПОБЕД!