Крымский государственный медицинский университет имени С И Георгиевского

Крымский государственный медицинский университет имени С. И. Георгиевского Кафедра медицины неотложных состояний и анестезиологии Поддержание проходимости дыхательных путей Выполнил студент 5 курса 511 группы I медицинского факультета Довбах И. А. г. Симферополь 2012 г.

Запрокидывание головы • Пострадавшего следует уложить на спину горизонтально, реаниматор запрокидывает его голову надавливанием ладони на лоб. В ряде случаев этого достаточно, чтобы корень языка отошел от задней стенки глотки и освободил доступ воздуха в гортань и трахею. Проводят пробное вдувание воздуха методом «рот в рот» или «рот в нос» . Если при этом грудная клетка пострадавшего приподнимается, можно приступить к искусственному дыханию.

Запрокидывание головы с подниманием шеи • Одновременно с запрокидыванием головы вторая рука реаниматора кладется под шею пациента ближе к затылку и приподнимает ее. Контрольное вдувание воздуха. • Оба метода могут быть опасны при переломе или подвывихе в шейном отделе позвоночника, черепномозговой травме и при болезни Дауна, когда имеется незаращение дужек I и II шейных позвонков! В этих случаях целесообразнее применить так называемый «тройной прием» , который более эффективен, причем может проводиться как с запрокидыванием головы (нет травмы шеи), так и без него с небольшим отведением головы (есть травма шеи или ее невозможно исключить).

"Тройной прием Сафара" • Слегка запрокинув голову, подбородок больного выдвигают вперед-вверх, удерживая его двумя руками за углы нижней челюсти, а большими пальцами приоткрывая рот. Выдвинуть подбородок можно и одной рукой, но тогда большой палец приходится вводить в рот пострадавшего.

• Европейский Реанимационный Совет рекомендует проводить восстановление проходимости ВДП давлением руки на лоб с одновременным выдвижением нижней челюсти, захватив ее за подбородочную ямку пальцами другой руки. • Если правильно проведенных приемах восстановления проходимости дыхательных путей не удается вдохнуть воздух в легкие пациента (не более 5 неэффективных попыток!), следует думать о наличии инородного тела в его дыхательных путях. • По рекомендациям Европейского Реанимационного Совета медицинские работники удаляют инородное тело только под контролем зрения с помощью вакуум-аспиратора или корнцанга. Какое-либо исследование полости глотки вслепую запрещено! Исключение: достоверно известная обструкция ВДП инородным телом.

Роторасширители ВИНТОВОЙ РОТОРАСШИРИТЕЛЬ позволяет разомкнуть поворотом по часовой стрелке сжатыезубы пациента. Роторасширитель с кремальерой (Rack-action mouth retractor) - инструмент для разведения челюстей и удержания рта открытым при осмотре и лечебных манипуляциях.

Языкодержатель • Языкодеражтель (Togue-holder COLLIN) инструмент для захватывания, вытягивания и удерживания языка при хирургических операциях, представляющий собой зажим с кремальерой и губками различной формы. Языкодержатель по BRUENINGS

Kiss of life

• Транспортировка больных в бессознательном состоянии должна осуществляться на боку в фиксированностабилизированном положении. Это обеспечивает хорошую иммобилизацию головы и предупреждает развитие асфиксии от западения языка и аспирации рвотными массами.

Воздуховод орофарингеальный Гведела • Специальные воздуховоды обеспечивают пассаж воздуха между корнем языка и задней стенкой глотки. Введение ротоглоточного воздуховода (типа Гведела) иногда облегчается при смещении языка вниз с помощью шпателя. Расстояние между кончиком носа и мочкой уха примерно соответствует длине необходимого ротоглоточного воздуховода.

Воздуховод орофарингеальный Гведела • Изготовлен из прозрачного имплантационнонетоксичного ПВХ. • Встроенный нейлоновый "байт блок" предотвращает окклюзию воздуховода при сжатии челюстей пациента. • Обработка растворами гипохлорита натрия и 70% спиртом. • Размеры: 3. 5, 5. 0, 6. 0, 7. 0, 8. 0, 10. 0, 11. 0 см

Носоглоточный воздуховод. • приблизительно на 2 -4 см длиннее ротоглоточного. Любую трубку, которую вводят через нос, увлажняют и продвигают под прямым углом к поверхности лица, избегая травматизации носовых раковин или свода носоглотки.

Назофарингеальный воздуховод • При использовании воздуховода обеспечивается проходимость дыхательных путей, лучшие возможности для санации, возможна установка при повреждениях ротоглотки пациента. • Гладкое, скользящее покрытие и закругленность дистального среза способствуют легкой установке в носоглотку. • Устойчив к перегибам. • Комплектуется английской булавкой для ограничения по длине. Размеры: 6. 0, 7. 0, 8. 0, 9. 0 мм

S- образный одноразовый воздуховод • Применяется для проведения искусственного дыхания "рот в рот". Предотвращает западение языка пациента. • Жесткий нейлоновый блок препятствует обструкции воздуховода. • Гладкая поверхность и закругленные края обеспечивают атравматичную установку.

Техника введения S-образного воздуховода • Эту манипуляцию выполняют таким образом, что на первом этапе введения срез воздуховода должен скользить по нёбу пациента, а не по спинке языка. Лишь после введения воздуховода до щитка его следует повернуть на 180° таким образом, чтобы кривизна воздуховода совпала с кривизной спинки языка.

Ларингеальная маска LMA Laryngeal Mask Airway • LMA™ была изобретена доктором Арчи Брейном в Лондоне в 1981 году. Ларингеальный Масочный Воздуховод – Ларингеальная Маска (LMA™) – является инновационным устройством для проведения воздуха, разработанным, как альтернатива лицевой маске. С начала ее коммерческого внедрения в 1988 году, LMA™ применялась у более, чем 250 миллионов пациентов, в рутинных и экстренных пособиях.

• LMA™ обеспечивает надежное поддержание проходимости дыхательных путей , обусловленное тем , что при правильном сдувании манжетки образуется гладкая плоскость в виде клина , которая позволяет легко проходить позади языка и надгортанника, при этом защитные рефлексы должны быть существенно подавлены, что обеспечивает гладкое введение, и врач должен иметь необходимые навыки. • LMA™ сконструирована с учетом минимальности воздействия на глоточные структуры. Когда LMA™ полностью введена, при соблюдении рекомендованной техники введения устройства, то дистальный кончик манжеты LMA™ достигает дистального конца гипофарингса сразу над пищеводным сфинктером.

Реакция на введение • Раздувание манжетки обычно вызывает небольшое движение кверху всего устройства , так как раздувающаяся манжетка частично отталкивается от треугольного основания гипофарингса. В окончательной позиции голосовая щель и апертуры LMA™ находятся на одной линии напротив друга. В отличие от других воздуховодов с манжетками, LMA™ формирует запирающее давление вокруг ларингеального периметра, величина которого составляет 2 к. Ра. Реакция на введение бывает разной степени выражннности, варьируя от полного изгнания до легких глотательных движений и зависит от глубины анестезии и опыта врача. Глотательные движения, следующие за введением и предшествующие удалению во время выхода из анестезии, происходят за счет анатомического положения маски. Глотание вызывается стимуляцией многочисленных рецепторов на слизистой глотки и гортани, особенно на гортанной части надгортанника, ариоэпиглотических полях, проводимой по 9 и 10 черепно-мозговым нервам, как непроизвольный рефлекс. В то же время имеется рефлекторное закрытие голосовой щели, вызванное стимуляцией внутренней ветви верхнего гортанного нерва. Этим рефлексом объясняется, почему преждевременное введение LMA™ часто связано с полной невозможностью раздуть дегкие до тех пор, пока сфинктер не расслабится. обычно это происходит через 20 сек.

Подготовка к применению • Ларингеальная маска - является многократно используемым продуктом и может подвергаться стерилизации. Важен выбор правильного размера ларингеальной маски. • Необходимо использовать шприц с четко нанесенными делениями для заполнения манжетки ларингеальной маски воздухом и при откачивании воздуха из манжетки LMA™. Перед автоклавированием необходимо полностью удалить воздух из манжетки ларингеальной маски • Автоклавирование. - Не использовать Глютаральдегид, Формальдегид или Этилен Оксид. • Заполнить манжетку воздухом после стерилизации. Затем откачать воздух полностью и убедиться, что сформирована гладкая поверхность клиновидной формы. Не использовать LMA™, манжета которой пропускает воздух. • Смазать заднюю поверхность манжеты любрикантом перед введением LMA™. Не смазывайте переднюю часть манжеты т. к. это может вызвать аспирацию любриканта.

Введение • • • (Обязательно использовать перчатки) Анестезия должна быть достаточно глубокой для успешного введения LMA™. Не пытайтесь ввести LMA™ непосредственно вслед за введением Тиопентона, до того момента пока не введен миорелаксант. Ингаляционные анестетики или Пропофол обеспечивают удовлетворительные условия для введения LMA™. Расположить голову и шею как при нормальной интубации. Удерживая голову запрокинутой и шею изогнутой - одной рукой, ларингеальную маску вводят другой рукой LMA™ следует держать как ручку, при этом указательный палец находится в месте соединения манжеты с трубкой. (Рис. 2) Прижать LMA™ к твердому небу и убедиться перед дальнейшим продвижением LMA™ в глотку, что конец ее не загнут. Одним движением, прижимая LMA™ к задней стенке глотки с целью избежать коллизии с надгортанником, ввести маску полностью. Старайтесь избежать введения LMA™ несколькими движениями или прерывисто. Когда ощущается сопротивление - LMA™ находится в нужном месте. Другой рукой можно убедиться в правильной позиции LMA™ аккуратно подвигав гортань. Убедиться в том, что черная полоска на трубке обращена в сторону верхней губы. Затем немедленно наполнить манжетку маски воздухом не придерживая LMA™ за трубку. Необходимо проделать это ДО подключения вентилляционного аппарата, что позволит LMA™ самостоятельно занять правильное положение. НИКОГДА НЕ ПЕРЕНАПОЛНЯЙТЕ МАНЖЕТУ LMA™ ВОЗДУХОМ. Уровень максимального объема для различных размеров маски: № 1 -4 мл, № 2 -10 мл, № 2, 5 - 14 мл, № 3 - 20 мл, № 4 - 30 мл и № 5 - 40 мл. Аккуратно подсоединить вентилляционный аппарат. Убедиться в том, что позиция маски правильна и легкие вентилируются. Вставить блокиратор прикусывания. Укрепить LMA™ липкой лентой.

Введение ларингеальной маски

Проведение искусственной вентиляции • Помните, что может произойти обструкция в случае неправильной установки LMA™ или в случае ее смещения. Надгортанник может быть смещен вниз при неправильной или слабой технике введения LMA™. Необходимо аускультативно убедиться в правильности положения LMA™, и в случае необходимости повторно ввести LMA™. • Избегайте дополнительных движений или смещений LMA™ во время анестезии. • Оставляйте блокиратор прикусывания до тех пор пока LMA™ не будет извлечена полностью. • Не откачивайте воздух из манжеты LMA™ до тех пор пока рефлексы полностью не восстановятся.

Извлечение LMA™ • • • LMA™, вместе с блокиратором прикусывания следует оставлять до полного возвращения сознания. Убедитесь в восстановлении рефлекса глотания который указывает на восстановление других рефлексов. Обычно нет необходимости производить отсос слизи т. к. LMA™ предохраняет гортань от нее. Откачать воздух из манжетки полностью до извлечения. Предупреждения: • • • LMA™ не предупреждает регургитацию или аспирацию, поэтому использование у неподготовленных пациентов должно быть запрещено. Необходимо убедиться в том, что желудок пациента пуст. LMA™ проста в использовании, однако несмотря на это необходимо овладеть техникой введения в полной мере. (См. Инструкции или Видеотренинг) В случае неадекватной анестезии может произойти ларингеальный спазм. НЕ ИЗВЛЕКАЙТЕ маску, а попытайтесь убрать причину. LMA™ можно извлекать лишь при полном восстановлении рефлексов.

Показания и Противопоказания • • Показания Ларингеальная маска LMA показана к применению, как альтернатива лицевой маске для достижения контроля проведения воздуха и его поддержания во время рутинных и экстренных анестезиологических пособий у пациентов с пустым желудком. Ларингеальная маска LMA может применяться как при спонтанном дыхании, так и при вентиляции с постоянным положительным давлением (ППД). Ларингеальная маска LMA также показана к применению для обеспечения проведения воздуха в ситуациях трудной или невозможной интубации. Во время сердечно-легочных реанимационных мероприятий у пациентов в бессознательном состоянии, с отсутствующими глоссо-фарингеальными и ларингеальными рефлексами, нуждающимися в искусственной вентиляции, Ларингеальная маска LMA может быть использована для быстрого создания условий проводимости воздуха. Ларингеальная маска LMA также может быть применена в условиях, когда отсутствуют инструменты для эндотрахеальной интубации, либо когда навыки интубации у персонала недостаточны, либо в условиях, когда повторные попытки провести эндотрахеальную интубацию завершились неудачно. Противопоказания Ларингеальная маска LMA не защищает воздушные пути от эффектов регургитации или аспирации. В следствии этого применение ЛМА противопоказано у неподготовленных пациентов, с неопорожненным желудком, за исключением ситуаций, когда риск для пациента в связи с отсутствием проведения воздуха оправдывает применение устройства. В ситуациях когда нет возможности интубировать и нет возможности вентилировать, анестезиолог принимает решение, взвешивая соотношение «риск-выгода» от применения ЛМА.

Маска Ларингеальная - LMA-Classic • Ларингеальная маска общего назначения, идеально подходящая для обычной анастезии. Безопасная и эффективная альтернатива эндотрахеальной трубке и лицевой маске. В мире на данный момент используется более 100, 000 таких масок. Позволяет анестезиологу держать руки свободными и сосредоточится на мониторинге и ведении пациента. Не содержит латекса.

Маска Ларингеальная - LMA-Unique • LMA Unique одноразовая ларингеальная маска, изготавливаемая из поливинилхлорида и поставляемая стерильной и готовой к использованию.

Маска Ларингеальная - LMA-Flexible • LMA Flexible создана специально для применения при операциях на голове, шее и стоматологических операциях. Она незаменима в случаях, когда доступ требуется и хирургу и анестезиологу. • LMA Flexible может использоваться при интраоральных и фарингеальных операциях без риска блокирования глотки и трахеи. LMA Flexible - маска с армированным, гнущимся и сохраняющим форму и просвет воздуховодом. Не содержащая латекса маска не может быть разрушена посредством жесткого зажима ртом.

Маска Ларингеальная - LMA-Flexible Одноразовая • Одноразовая вресия ларингеальной маски LMA Flexible создана специально для применения при операциях на голове, шее и стоматологических операциях. Она незаменима в случаях, когда доступ требуется и хирургу и анестезиологу. • LMA Flexible Одноразовая может использоваться при интра-оральных и фарингеальных операциях без риска блокирования глотки и трахеи. LMA Flexible Одноразовая - маска с армированным, гнущимся и сохраняющим форму и просвет воздуховодом. Не содержащая латекса маска не может быть разрушена посредством жесткого зажима ртом. • Армированная трубка легко сгибается в любом направлении оставляя доступ хирургу и обеспечивая герметизацию воздушных путей пациента. Необходимая герметизация сохраняется также при транспортировке и перемещении пациента, что делает данную маску незаменимой в наборах карет скорой помощи.

Маска Ларингеальная - LMA-Fastrach • LMA Fastrach - интубирующая ларингеальная маска, специально сконструированная для применения в случаях сложной интубации и для проведения эндоскопических манипуляций. • LMA Fastrach может использоваться как воздуховодное устройство само по себе, так и как устройство для интубации. Таким образом интубация может проводиться без прерывания снабжения пациента кислородом. Для использования с LMA Fastrach была разработана специальная эндотрахеальная трубка прямая, манжетная, армированная силиконовая трубка.

Маска Ларингеальная - LMA-Fastrach Одноразовая • LMA Fastrach Одноразовая интубирующая ларингеальная маска, полностью аналогичная LMA Fastrach c той лишь разницей, что поставлется стерильной и готовой к использованию! • Простая и быстрая техника введения, позволяющая быстро обеспечить вентиляцию • Готова к использованию, стерильна • Идеально подходит для введения как в условиях медицинского учреждения так и до госпитализации пациента • 8 лет успешного применения и тысячи успешных введений

Маска Ларингеальная - LMA-Pro. Seal • LMA-Pro. Seal обладает всеми достоинствами LMA-Classic, предлагая при этом повышенную безопасность за счет использования дренажной трубки. • Особенности конструкции манжеты LMA-Pro. Seal позволяют достигать повышенный герметизм (до 30 см водного столба). Открытие дренажной трубки в области эзофагеального сфинктера делает возможным дренаж секреций и доступ к пищевому тракту. Дренажная трубка позволяет проводить введение стандартной орогастральной трубки вслепую. LMAPro. Seal обладает встроенным блокиратором прикусывания. • Для LMA-Pro. Seal разработаны специальный сдуватель манжеты и проводник. • На сегодняшний день в мире проведено более 6000 успешных операций с использованием LMAPro. Seal.

Маска Ларингеальная - LMA-CTrach • LMA CTrach ларингеальная маска, снабженная жидкокристаллическ им монитором, позволяющим детально визуализировать процесс интубации (удобно для обучения).

Маска Ларингеальная - LMA Supreme • LMA Supreme - Первая и единственная одноразовая ларингеальная маска со встроенным дренажным каналом • LMA Supreme - это система повышенной надежности, которая превосходит любые существующие на сегоднящний день ларингеальные маски. Встроенная дренажная трубка позволяет с легкостью выводить газ и жидкости, отделяя их от дыхательной трубки (воздуховода) орофарингеальной маски. • Будучи результатом долгих научных исследований доктора Арчи Брейна, изобретателя самой первой ларингеальной маски, LMA Supreme, на данный момент, является самой простой ларингеальной маской для введения - идеальная физиологическая форма изгиба воздуховода, встроенные фиксатор и блокада от прикусывания - обеспечивают правильное введение с первой попытки. • Ларингеальная маска LMA Supreme поставляется стерильной и готова к введению в любую секунду без потребности в предварительной стерилизации. Всегда под рукой, всегда готова, и анестезиолог всегда уверен! • По словам доктора А. Брейна, изобретателя ларингеальной маски, "LMA Supreme сочетает в себе все наработки и технологии предыдущих лет наравне с новыми изысканиями, что, вне сомнений, делает LMA Supreme самой продвинутой моделью ларингеальной маски на сегодняшний день"

Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка COMBITUBE • Комбитьюб* представляет из себя двухпросветную трубку с двумя манжетами. Одна трубка (1) - "глоточная" - имеет отверстия в пространстве между манжетами, другая (2) "трахеальная" - отверстие дистальнее последней манжетки. Большая верхняя манжета перекрывает простанство глотки, меньшая просвет пищевода или трахеи, в зависимости от варианта введения.

Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка COMBITUBE • Конструкция Комбитьюба* позволяет вводить изделие и без ларингоскопа.

Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка COMBITUBE • Большая манжета раздувается воздухом из шприца (примерно 85 мл для Комбитьюба размером 37 Fr и 100 мл. - для 41 Fr. ). Затем меньшая манжета раздувается малым шприцем (5 -12 мл для 37 Fr. и 5 -15 мл для 41 Fr. ). Шприцы входят в набор, коннекторы различны, таким образом манжеты нельзя спутать.

Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка COMBITUBE • При введении Комбитьюба в трахею нижняя манжета перекрывает ее просвет (как у стандартной эндотрахеальной трубки), препятствуя забросу желудочного содержимого в дыхательные пути - для его эвакуации в другой просвет может быть введен отсос.

Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка COMBITUBE • При введении Комбитьюба в пищевод нижняя манжета перекрывает его просвет, в трубку, ведущую в желудок вставляется желудочный зонд, а вентиляция осуществляется через просвет другой трубки (2), поскольку до верхней большей манжеты пространство становится герметичным.

Можно определить следующие показания для применения ПТКТ: • • - у пациентов в состоянии клинической смерти (для максимально быстрого начала адекватной вентиляции легких); - у пациентов в бессознательном состоянии (для профилактики аспирапионного синдрома и проведения ИВЛ); - в случаях технических затруднений при рутинной интубации трахеи. - отсутствие необходимости в прямой ларингоскопии при введении ПТКТ делает ее методом выбора при нестабильности шейного отдела позвоночника, переломе верхней и нижней челюсти. Необходимо определить противопоказания к применению ПТКТ. Это, в первую очередь, обструкция дыхательных путей, связанная с инородным телом, отеком слизистой или ларингоспазмом. В этом случае трахеальное попадание трубки маловероятно, а пищеводное не обеспечит адекватную проходимость дыхательных путей и вентиляцию. Учитывая технические сложности с санацией трахеобронхиального дерева при пищеводном расположении ПТКТ, нецелесообразно ее использование при выраженной бронхорее (например, при отравлении ФОС) и отеке легких. Также следует избегать применения ПТКТ при заболеваниях и травмах пищевода, приеме внутрь едких или прижигающих веществ (или данных об их приеме в анамнезе). В литературе имеются сведения о перфорации пищевода с развитием подкожной эмфиземы и пневмомедиастинума, связанной с применением ПТКТ. Например, по данным Vezina D. и соавт. , на 1139 применений COMBITUBE ® было выявлено 2 случая разрыва пищевода

Cobra. PLA периларингеальный воздуховод • Лёгкость введения и малая травматичность установки • 5 размеров для всех возрастов • Возможность контроля правильности установки ФОБ • Большой диаметр трубки • Изоляция ВДП и возможность проведения ИВЛ

Гипофарингеальный воздуховод Pax. Press • Лёгкость введения и малая травматичность установки • Изоляция ВДП и возможность проведения ИВЛ • Один размер для взрослых (40 кг и более) • Специальная манжетка адаптируется под индивидуальные особенности анатомии • Большой диаметр трубки вентиляционного окна • Возможно проведении ЭТТ диаметром 7, 5 мм

Ларинтегальный воздуховод SLIPA • Одномоментная лёгкая установка • Анатомичность формы • Отсутствие манжеты • Защита от аспирации • 6 размеров

Супраглоточный воздуховод I-gel • i-gel (произносится «ай-джел» ) представляет собой надгортанный воздуховод, изготовленный из медицинского термопластического эластомера, представляющего собой мягкий гелеподобный прозрачный материал. По своей форме этот воздуховод представляет сбой точный слепок гортаноглотки, ее как бы зеркальное отражение, что позволяет ему анатомично располагаться в полости рта пациента, не вызывая смещения или сдавливания этих структур.

Супраглоточный воздуховод I-gel • Нераздувная манжета точно соответствует структурам гортаноглотки. Верхушка воздуховода обтурирует вход в пищевод, изолируя его от входа в гортань. Проксимальное отверстие желудочного канала находится на правом фланце 15 мм коннектора, дистальное — на верхушке воздуховода. Так как верхушка I-gel плотно устанавливается во входное отверстие пищевода, то через желудочной канал можно отсасывать содержимое желудка и устанавливать назогастральный зонд. Блокатор надгортанника с защитным гребнем предохраняет надгортанник от складывания, которое может быть причиной обструкции дыхательных путей. Ротовой стабилизатор приспособлен адаптировать свою форму к кривизне ротоглотки больного. Стандартный 15 -мм коннектор позволяет присоединить к i-gel дыхательную аппаратуру. • Ширина основного канала i-gel позволяет проводить по нему интубационную трубку, что позволяет использовать его при трудной интубации.

Супраглоточный воздуховод I-gel

Супраглоточный воздуховод I-gel 1. Язык 2. Корень языка 3. Надгортанник 4. Черпалонадгортанные складки 5. Грушевидная ямка 6. Задняя группа хрящей гортани 7. Щитовидный хрящ 8. Перстневидный хрящ 9. Вход в пищевод.

Благодарю за внимание!