Круп в клинике детских инфекций «Ларинготрахеобронхит – постоянный вызов детскому здравоохранению. » S. R. Baker
Круп – острый ларингит или ларинготрахеит при некоторых инфекционных болезнях, сопровождающихся явлениями спазматического стеноза гортани и проявляющийся: n Охриплостью голоса, n Лающим кашлем, n Инспираторной одышкой.
Терминология n Круп всегда подразумевает наличие стенозирующего ларинготрахеита. n Понятие круп более точное, чем стенозирующий ларингит. n Формируется при заболеваниях, проявляющихся развитием острого воспалительного процесса в слизистой гортани и трахеи ( острые респираторные вирусные инфекции, дифтерия, корь ).
Анатомо-физиологические особенности гортани, способствующие развитию крупа у ребенка n Мягкий хрящевой скелет, короткое и низкое преддверие гортани, высокое расположение голосовых связок, богатая клеточными элементами слизистая, рыхлый подслизистый слой, n Диаметр гортани в несколько раз меньше взрослого, а размеры эпителиальных клеток одинаковы (утолщение слизистой на 1 мм приводит к уменьшению свободного просвета гортани грудного ребенка более, чем на 50%). n Большое число рефлексогенных зон слизистой гортани, высокая рефлекторная возбудимость мышц-аддукторов, замыкающих голосовую щель.
n Оценка клинической картины крупа должна учитывать превалирование той или иной составляющей его основного патогенетического механизма: отека воспаленной слизистой, гиперсекреции слизи, спазма мышц гортани и трахеи.
Основные диагностические симптомы крупа 1. Шумное дыхание. При сужении просвета дыхательных путей беззвучное в норме дыхание получает звуковое сопровождение (колебание надгортанника, черпаловидных хрящей, частично голосовых связок). n С нарастанием стеноза за счет уменьшения дыхательного объема звучность дыхания уменьшается! При доминирование отека тканей гортани появится свистящий оттенок звук, при нарастании гиперсекреции – хриплый, клокочущий компонент, при выраженном спастическом компоненте – нестабильность звуковых характеристик.
Основные диагностические симптомы крупа 2. Одышка. При компенсированном крупе обычно, инспираторная, при некомпенсированных – смешанного характера. Декомпенсация крупа сопровождается сужением просвета дыхательной трубки на уровне нижележащих отделов респираторного тракта и изменением характера одышки.
Основные диагностические симптомы крупа 3. Изменение голоса (дисфония). Принципиально важный диагностический признак – снижение высоты звука ( вплоть до афонии) отражает выраженность отека пораженной слизистой гортани. Гиперсекреторный компонент воспаления будет проявляться охриплостью голоса, а спазм мышц – динамическим, в течение короткого промежутка времени, характером изменений ( от “звонких ноток” до полного афонии).
Основные диагностические симптомы крупа 4. Грубый, лающий кашель. Специфическая окраска кашля, как это следует из его названия, связана с неполным открытием голосовой щели и появлением фонационных явлений. При этом громкость кашля будет определяться выраженностью отека ( чем больше отек, тем тише кашель), частота и продуктивность – активностью процессов гиперсекреции мокроты.
Работа дыхательной мускулатуры n Дыхательная мускулатура (ДМ) – совокупность мышц, обеспечивающих механику дыхания. n Рост сопротивления дыханию, обусловленный стенозом дыхательных путей, неизбежно приводит к активизации мышечных усилий. В этом случае работа дыхательной мускулатуры отчетливо видна при осмотре больного.
Работа дыхательной мускулатуры n Принято выделять основную и вспомогательную ДМ. • Основная мускулатура, поддерживающая акт вдоха: диафрагма, наружные межреберные и внутренние межхрящевые; акт выдоха: внутренние межреберные. • Дополнительная мускулатура. Инспираторные: большие и малые грудные, лестничные, зубчатые и грудинно-ключично-сосцевидные. Экспираторные: мышцы живота.
Работа дыхательной мускулатуры n 1. Нарастание явлений отека слизистой будет характеризоваться последовательной активизацией групп ДМ (основная вспомогательная инспираторная вспомогательная экспираторная). n 2. Динамика работы ДМ, в зависимости от поведения больного и состояния кашлевого дренажа, позволяет оценить выраженность спазма и секреторную активность слизистых оболочек дыхательных путей.
Работа дыхательной мускулатуры 3. Отсутствие активизации вспомогательной ДМ при выраженной дыхательной недостаточности свидетельство: а) диагностической ошибки; б) преобладания паренхиматозного компонента дыхательной недостаточности (пневмония, отек легких) над обструктивным; 4. Преимущественная активизация вспомогательной экспираторной мускулатуры - свидетельство доминирующего поражения бронхиального аппарата (а не гортани).
Дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность n Вся совокупность признаков ДН и ССН может быть разделена на две группы симптомов: n 1. Известные неспецифические симптомы ДН и ССН – одышка, тахикардия, ухудшение качеств пульса, снижение артериального давления, цианоз, признаки централизации кровообращения и т. д. .
Дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность n 2. Симптомы специфичные для ДН и ССН при крупе: n а) симметричное ослабление дыхания вследствие уменьшения объема вдоха (выраженность максимальна в задне-нижних отделах легких, где дыхание может совсем не прослушиваться); n б) Дыхательная аритмия; n в) Повышение внутригрудного давления увеличивает сопротивление сердечному выбросу и формирует патогномоничный признак декомпенсированного крупа - выпадение во время вдоха пульсовой волны.
Клиническая классификация острого стенозирующего ларинготрахеита предполагает учет: Этиологии основного заболевания ( вирусного или бактериального); Стадии крупа ( стеноза гортани): n Компенсированной; n Неполной компенсации (субкомпенсированный); n Декомпенсированной ( некомпенсированной); n Терминальной ( асфиксия);
Клиническая классификация острого стенозирующего ларинготрахеита предполагает учет: Характера течения крупа: n Неосложненный ( являющегося проявлением моноинфекции – вирусной или дифтерийной); n Осложненный ( являющегося проявлением микстинфекции в связи с присоединением к основному процессу вторичной бактериальной гнойной инфекции);
Клиническая классификация острого стенозирующего ларинготрахеита n n Кроме того, при развитии истинного ( дифтерийного) крупа учитывается характер распространения воспалительного процесса ( возможно, на слизистую трахеи, бронхов, и бронхиол, т. н. распространенный или нисходящий круп). Симптомокомплекс крупа может рецидивировать, поэтому в отдельных классификациях предполагается учет первичных и рецидивирующих форм синдрома.
Определение стадии крупа: n При крупе I стадии (компенсированный круп) не должно быть: n одышки смешанного характера; n афонии; n постоянного участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, n респираторного эксикоза, n микроциркуляторных расстройств.
Определение стадии крупа: При крупе III стадии (некомпенсированный круп) будут все вышеперечисленные признаки, а также возможны: n Расстройства центральной гемодинамики, n общемозговые нарушения, n стойкая гипертермия, n слабый непродуктивный кашель (отсутствие кашлевого дренажа мокроты), n геморрагический синдром, n лабораторные признаки гипоксии.
Определение стадии крупа n Во всех остальных случаях есть смысл говорить о частично компенсированном (субкомпенсированном) крупе II стадии.
Определение стадии крупа n Оценка тяжести больного на момент наблюдения предполагает возможное промежуточное или межстадийное состояние. Целесообразно устанавливать диагноз наибольшей в данной ситуации стадии крупа.
Определение стадии крупа Критерии тяжести крупа n При постановки диагноза следует определять тяжесть крупа, а не выраженность или степень стеноза. Смерть пациента может наступить в результате асфиксии от длительного спазма мышц гортани при крупе. В подобных случаях на секции трупа стеноз гортани может быть незначительным или невыраженным вовсе.
Поэтому совокупная оценка состояния больного для определения тяжести крупа учитывает: n Работу дыхательной мускулатуры n Участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры – свидетельство значительного сужения просвета дыхательных путей; n Признаки дыхательной, сердечно – сосудистой недостаточности, угнетения сознания, стойкую гипертермию
Отечная форма крупа n Характерна относительная стабильность состояния с n n n постепенным нарастанием тяжести стеноза. Внешние раздражители не оказывают существенного влияния на клинику болезни. Ребенок спокоен, дыхание стенотическое, хорошо слышное на расстоянии. Одышка постоянная. Работа дыхательной мускулатуры зависит от выраженности отека слизистой гортани. Кашель грубый сухой, непродуктивный. Постоянная осиплость голоса, ее нарастание вплоть до афонии – характернейший признак отечной формы крупа. При аускультации диффузное равномерное ослабление дыхания. Самый опасный в плане прогноза вариант крупа!
Гиперсекреторная форма крупа n Хриплое, часто, - клокочущее дыхание. n n Кашель приступообразного характера. Охриплость голоса, уменьшающаяся после кашля. Дисфония умеренная. Нарастание тяжести состояния во время кашля. Богатая физикальная картина со стороны органов дыхания. Возможно ухудшение состояния во время сна (затекание мокроты в верхние дыхательные пути).
Спазматическая форма крупа n Ребенок крайне негативно реагирует на осмотр и манипуляции. n Дисфония незначительная. Громкий крик в сочетании с инспираторной одышкой типичны для спазматической формы. n Ухудшение состояния при внешних раздражающих факторах (вид медработника, инъекции и т. п. ). Во сне состояние больного улучшается. n Кашель громкий (больше «каркающий» ).
Трансформация клинических форм n Клиническая форма – явление нестабильное! n Эффективное лечение возможно при постоянной коррекции назначений! n Обратное развитие отека будет способствовать улучшению сократительной способности мышц гортани и появлению возможности ларингоспазма. Эта же ситуация будет сопровождаться активизацией кашля и его увлажнением, что будет к усилению гиперсекреторного компонента.
Лечение n n Пациенты с компенсированными формами крупа подлежат госпитализации в отделения ОРЗ. Лечение больных с суб- и декомпенсированными вариантами синдрома проводятся в специализированных отделениях Температура воздуха в помещениях не должна превышать 180 С. Эффективная этиотропная терапия возможна лишь при дифтерийной природе болезни. Антибиотики используются для лечения дифтерийного и осложненных вторичной бактериальной гнойной инфекцией вирусных крупов.
Лечение n n n Ингаляционная терапия (паровые ингаляция) – обязательный компонент лечения компенсированного крупа при сохраненном кашлевом дренаже. Основная цель ингаляции – разжижение мокроты для последующей эвакуации, умеренное согревание слизистой для восстановления микроциркуляции и уменьшения воспаления. Нет необходимости вводить в состав ингалируемой смеси лекарственные препараты (за исключением адреномиметиков) из-за невозможности контроля дозировок, сомнительном эффекте и пр.
Лечение n n Глюкокортикоиды показаны при доминировании в клинике симптоматики отека гортани. Антигистаминные препараты назначаются при наличие сопутствующих аллергических проявлений. Спазмолитики – препараты, обязательно используемые при всех клинических вариантах крупа. Седативная терапия показана при выраженных явлениях спазма мышц гортани.
Лечение n Интубация и трахеостомия. Показаны при отсутствии эффекта консервативной терапии и в комплексе реанимационных мероприятий ( асфиксия, клиническая смерть).
Скачать презентацию Круп в клинике детских инфекций Ларинготрахеобронхит постоянный
круп.ppt