Кровохарканье и легочное кровотечение ЛК — одномоментное

Кровохарканье и легочное кровотечение • ЛК - одномоментное, непрерывное или прерывистое выделение из дыхательных путей значительного количества крови (>50 мл в сутки) в чистом виде или в виде существенных примесей ее в мокроте. • КХ - выделение сравнительно небольшого количества (<50 мл в сутки) примесей крови в мокроте или слюне в виде отдельных включений жидкой или частично свернувшейся крови.

Классификация ЛК От количества и темпа кровопотери выделяют: • малые (до 100 мл); • средние (до 500 мл); • обильные (профузные; >500 мл крови в сутки). По характеру ЛК может быть: • однократным; • эпизодическим; • повторным. От интенсивности различают ЛК: • массивные (профузные), при которых за 1 раз выделяется 100– 500 мл крови (или ≥ 600 мл крови в сутки); • умеренные (около 100 мл крови в сутки). От динамики кровопотери: • асфиктическое; • продолжающееся; • рецидивирующее; • состоявшееся.

Этиология - Заболевания органов дыхания - Заболевания сердечно-сосудистой системы - Заболевания крови (геморрагический диатез; острый лейкоз; гемофилия) - Системные заболевания соединительной ткани (узелковый полиартрит; синдром Гудпасчера; ревматический васкулит ) - Авитаминоз (дефицит аскорбиновой кислоты) - Гельминтозы (эхинококкоз, аскаридоз в период миграции личинок) - Генетические заболевания (болезнь Рандю–Ослера– Вебера )

Основа для ЛК: -Аневризматическое расширение и истончение бронхиальных артерий -Извитые и хрупкие анастомозы между бронхиальными и легочными артериями -Разрушение сосудистой стенки при гнойнонекротическом процессе -Грануляции в бронхе или каверне -Повышение проницаемости сосудистой стенки в зоне воспаления легочной паренхимы -Нарушение свертывающей системы крови -Диапедез эритроцитов

Патогенез При активном туберкулезе легких: Специфические и неспецифические патологические изменения артерий и вен Периартерииты и перифлебиты с инфильтрацией адвентиции сосудистой стенки Сосуды мелкого и среднего калибра Сосуды крупного калибра Гипертрофия продольного мышечного слоя Сужение просвета Разрастание внутренней оболочки Расширение просвета + увеличение количества бронхопульмональных артериовенозных анастомозов + развитие прекапиллярной гипертензии Изменения эластичности сосудов Хрупкие и ломкие

Патогенез При фиброзно-кавернозном туберкулезе: - избыточно развитые в зоне очагов фиброза и туберкулезных каверн расширенные и аневризматически измененные бронхиальные сосуды повреждение и разрыв - легочная гипертензия - повреждение сосудистой стенки - повышение проницаемости сосудистой стенки для форменных элементов крови - Нарушения в системе свертывания крови и фибринолиза - формирования неспецифических грубых рубцовых процессов в легочной паренхиме перестройке и деформации мелких бронхиальных и легочных артерий образование лакун и аневризм

Патогенез Основные факторы патогенеза ЛК можно разделить на 3 группы: морфологические развитие некроза или аневризматического расширения стенки сосуда гемодинамические коагулопатические повышение (в 3– 5 раз) давления в малом круге кровообращения, повышение артериального давления (АД), первоначальная гиперкоагуляция с последующим длительным повышением активности фибринолитических факторов разрыв патологически измененных стенок сосудов ЛК Нет образования полноценного тромба

Клиническая картина - Чаще у мужчин среднего и пожилого возраста - обычно начинается с ЛК, но может и внезапно - кровь откашливается, выделяется струйкой или синхронно с кашлевыми толчками - откашливается через рот в чистом виде или с мокротой; может через нос - розово-красный цвет, пенистый характер, щелочная реакция, не сворачивается - вначале ощущение першения в горле, затем развивается кашель с клокотанием в гортани, легкая одышка

Диагностика Данные физикального обследования: - при одностороннем ЛК больные рефлекторно уменьшают дыхательные движения половины грудной клетки. - При аускультации - крепитация или мелкопузырчатые хрипы в базальных сегментах легких на стороне кровотечения. - При профузных ЛК - симптомы, характерные для анемии и коллапса (резкая бледность кожи и слизистых оболочек, головокружение, адинамия, тахикардия, падение АД). Отличаем: При кровотечении из носа - кашель у больных отсутствует, кровь имеет темный цвет, стекает по задней поверхности глотки. Кровотечение из расширенных вен пищевода - обычно профузное, возникает внезапно при отсутствии кашля, в анамнезе имеется цирроз печени с развитием синдрома портальной гипертензии. Кровь из желудка выделяется при рвоте, имеет темный цвет (по типу кофейной гущи), в последующем у пациентов возможно появление мелены.

Кровотечение из легких Кровотечение из пищеварительного тракта Анамнез Отсутствие тошноты и рвоты Наличие кашля Возможна асфиксия В анамнезе – заболевания легких Наличие тошноты и рвоты Отсутствие кашля Асфиксия не характерна В анамнезе – заболевания желудка или печени Физикальные данные Крепитация и мелкопузырчатые хрипы над легким на стороне кровотечения Мелена не характерна Признаки абдоминального синдрома, портальной гипертензии Возможна мелена Характеристика мокроты Пенистая Жидкая или сгустками Ярко-красная или розовая Редко пенистая «Кофейная гуща» Коричневая, вплоть до черной

Лабораторный анализ мокроты Щелочной р. H Смешанная с макрофагами и нейтрофилами Кислый p. H Смешанная с частичками пищи Инструментальные данные Характерные данные бронхоскопии Характерные данные фиброгастродуоденоскопии Комплексное обследование -рентгенография органов дыхания в двух проекциях, - компьютерная томографии после остановки ЛК, - ангиография бронхиальных артерий - бронхоскопия

Бронхоскопия

Артериография Прямые или косвенные признаки ЛК: -выход контрастированной крови за пределы сосуда -расширение сети бронхиальных артерий в отдельных участках легкого - аневризматические расширения сосудов - наличие анастомозов между бронхиальными и легочными артериями - тромбоз периферических ветвей бронхиальных артерий

Контрастирована резко расширенная правая бронхиальная артерия. Гиперваскуляризация и проникновение контрастированной крови за пределы сосудов. Тромбоз бронхиальной артерии.

Гиперваскуляризация с выходом контрастированной крови за пределы сосудов

Спонтанный пневмоторакс Патологическое состояние, характеризующееся - проникновением воздуха в плевральную полость -развивающееся вследствие нарушения целостности кортикального слоя легкого и висцеральной плевры - с образованием сочетанной плевральной полости с воздухоносными путями - и не связанное с механическим повреждением грудной стенки или легочной ткани в результате травмы или лечебных и диагностических мероприятий

Классификация По стороне поражения: правосторонний, левосторонний, двусторонний По степени спадения легкого: полный, частичный По времени нахождения воздуха в плевральной полости: острый, хронический, рецидивирующий По способу сообщения с атмосферным воздухом: открытый, закрытый, клапанный По клинической картине: бурный, мягкий и латентный По наличию или отсутствию осложнений: неосложненный и осложненный

Рентгенологическая картина -В плевральной полости скопление различного количества газа - воздух окутывает легкое в виде светлой полосы - в месте нахождения воздуха – нет легочного рисунка - хорошо видна висцеральная плевра коллабированного легкого -Средостение смещено в здоровую сторону - купол диафрагмы уплощен и опущен -На здоровой стороне усиление легочного рисунка

Осложнения Серозный гидропневмоторакс Эмпиема плевры

Осложнения гемопневмоторакс