Кровотечения во время беременности Кафедра акушерства и гинекологии

Кровотечения во время беременности Кафедра акушерства и гинекологии БГМУ Зам. зав. кафедрой по учебно-методической работе кандидат мед. наук, доцент Наталья Станиславовна Акулич

Причины кровотечений в первой половине беременности, не связанные с патологий плодного яйца эрозия шейки матки n полипы шейки матки n рак шейки матки n травмы влагалища n варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов n влагалищные инфекции n

Данная патология, не связанная с беременностью, должна быть исключена на основании анамнеза, жалоб больной, данных объективного осмотра и специальных методов исследования. Лечение проводится в зависимости от установленного диагноза.

ЭРОЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ во время беременности встречается часто. Кровянистые выделения при эрозии контактные, незначительные, не сопровождаются болями. Лечение эрозии шейки матки во время беременности консервативное – ванночки с дезинфицирующими растворами, мазевые тампоны, свечи во влагалище. Эрозии специфической этиологии (гонорея, трихомониаз, сифилис и др. ) подлежат специфическому лечению.

Истинная эрозия Эктропион Фолликулярная эрозия Папиллярная эрозия Эрозия с превращением в рак Заживающая эрозия

ПОЛИПЫ ШЕЙКИ МАТКИ могут быть одиночными и множественными, разных размеров, с ножкой, располагающейся у края наружного зева или уходящей глубоко в цервикальный канал. Клинически полипы проявляются в виде контактных кровянистых выделений.

Полипы, как правило, требуют хирургического лечения – полипэктомия с помощью осторожного откручивания и обязательным гистологическим исследованием. Выскабливание цервикального канала не производится. От оперативного лечения можно воздержаться, если полип на толстой или плотной ножке, а также при большом сроке беременности, но при этом не должно быть сомнений в доброкачественности полипа.

Полип цервикального канала

РАК ШЕЙКИ МАТКИ Сочетание рака шейки матки и беременности встречается с частотой 1 на 1000 – 2500 беременностей. Частота наступления беременности у больных раком шейки матки составляет 3, 1 %.

Клинические признаки опухолевого поражения шейки матки в начале заболевания отсутствуют, при прогрессировании процесса появляются жидкие водянистые или кровянистые выделения из половых путей и контактные кровотечения. Рак шейки матки следует дифференцировать от доброкачественных заболеваний шейки матки, выкидыша, предлежания плаценты.

При сочетании рака шейки матки и беременности лечебные мероприятия следует планировать с учетом: Ø срока беременности Ø стадии опухолевого процесса Ø биологических свойств опухоли При определении тактики ведения беременных, больных раком шейки матки, необходима консультация онколога.

n n внутриэпителиальная карцинома (0 стадия) шейки матки – допустимо донашивание беременности с удалением шейки через 1, 5 – 2 месяца после родов инвазивный рак, выявленный в I и II триместрах беременности – расширенная экстирпация матки инвазивный рак и жизнеспособный плод – кесарево сечение, в последующем – расширенная экстирпация матки при далеко зашедшем опухолевом процессе необходимо проведение лучевой терапии после удаления плодного яйца влагалищным или брюшностеночным путем

Рак шейки матки с распадом Беременность и рак шейки матки

Ø При механической травме восстанавливают нарушенную целостность тканей. Ø При повреждении венозных сплетений кровотечение останавливают обкалывающими швами или перевязкой вен.

Причины кровотечений в первой половине беременности, связанные с патологией плодного яйца выкидыши (аборты) ранних и поздних сроков n внематочная (эктопическая беременность) n трофобластическая болезнь (пузырный занос, хорионэпителиома) n

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ беременность, при которой оплодотворенное яйцо прививается не в полости матки, а за ее пределами. Частота 1– 13% Внематочная беременность является одной из причин материнской смертности.

Классификация внематочной беременности по локализации плодного яйца Ø Ø Ø трубная – в абсолютном большинстве случаев (99, 5%) имплантация оплодотворенного яйца происходит в одном из отделов маточной трубы: в ампулярном – 43%, истмическом – 54%, интерстициальном – 3% яичниковая – 0, 1 – 0, 2% брюшная беременность – 0, 3% беременность в рудиментарном роге матки – 0, 5% шеечная беременность – 0, 01%

Локализация плодного яйца при внематочной беременности 1 – интерстициальная 2 – истмическая 3 – ампулярная 4 – в области фимбрий 5 – яичниковая 6 – шеечная 7 – брюшная

Факторы, способствующие внематочной беременности n n n n n воспалительные заболевания половых органов реконструктивно-пластические операции на маточных трубах экстакорпоральное оплодотворение опухоли и опухолевидные образования матки и придатков эндометриоз половой инфантилизм аномалии положения и развития половых органов нарушения миграции плодного яйца повышенная протеолитическая активность трофобласта эндокринные расстройства

Диагностика внематочной беременности n n n n анамнез жалобы больной данные бимануального исследования УЗИ трансвагинальное и трансабдоминальное определение ХГ кульдоцентез лапароскопия выскабливание слизистой оболочки с последующим гистологическим исследованием, если женщина не заинтересована в беременности

Прогрессирующая трубная беременность Ø Ø Ø Ø Ø задержка менструации тошнота, рвота, извращение аппетита нагрубание молочных желез выделение молозива из сосков при надавливании цианоз слизистой оболочки влагалища увеличение и размягчение матки соответственно сроку беременности лишь в первые недели, затем ее рост отстает от предполагаемого срока беременности форма матки практически не изменяется при пальпации матка не сокращается в области левых или правых придатков можно определить опухолевидное образование, иногда с пульсацией сосудов положительные биологические реакции на беременность

Прогрессирующая трубная беременность Интерстициальная внематочная беременность Беременность в истмическом отделе

Трубная беременность чаще всего прерывается в сроки 4 – 6 нед. по типу разрыва маточной трубы или трубного аборта.

Нарушение внематочной беременности по типу разрыва трубы головокружение, слабость, обмороки n рвота n задержка менструации n внезапные сильные боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в задний проход и ногу n боли в одной из подвздошных областей с возможной иррадиацией в плечо или под лопатку (френикус-симптом) n чувство давления на прямую кишку n

бледность кожных покровов, цианоз губ, холодный пот, частый пульс, снижение АД n живот вздут, болезнен при пальпации, больше на стороне разорвавшейся трубы, однако симптомы раздражения брюшины слабоположительны n тяжелый постгеморрагический коллапс n температура тела нормальная n цианоз слизистых оболочек n кровянистых выделений нет или небольшие темно-коричневые выделения n

несколько увеличенная, размягченная матка, "плавающая" при смещении n задний свод влагалища уплощен или даже выпячен n при попытке смещения шейки матки кпереди отмечается резкая болезненность и болезненность заднего свода влагалища ("крик Дугласа") n в области придатков пальпируется пастозность или опухолевидное образование n часто болезненность и напряжение брюшной стенки затрудняют двуручное исследование n

Нарушение внематочной беременности по типу трубного выкидыша протекает менее остро и сопровождается пестрой клинической картиной n часто протекает длительно, при общем удовлетворительном состоянии больной n задержка менструаций на 7 -10 дней n схваткообразные боли внизу живота, постепенно усиливающиеся, иногда сопровождающиеся обморочным состоянием n боли усиливаются при физическом напряжении, половом сношении, акте дефекации n

n n n через 2 -3 дня после начала болей появляются мажущие кровянистые выделения из половых путей, которые с небольшими перерывами могут продолжаться 2 -3 нед характерный симптом трубного выкидыша – прогрессирующая анемия при длительном течении заболевание может образоваться перитубарная или заматочная гематома, в некоторых случаях заболевание осложняется нагноением со стороны половых органов наблюдаются такие же изменения, как при разрыве маточной трубы при значительном внутреннем кровотечении могут появиться френикус-симптом и картина шока

Разрыв трубы с кровотечением в широкую связку Трубный выкидыш

Яичниковая беременность чаще прерывается на 6 – 8 неделе по типу разрыва плодовместилища Клиническая картина: кровотечение в брюшную полость, т. е. симптомы внутреннего кровотечения Ø геморрагический шок Ø явления перитонита Ø

Брюшная беременность n n Прерывается в ранние сроки, в редких случаях может донашиваться до срока родов с извлечением живого ребенка при чревосечении. Может быть первичной, когда плодное яйцо сразу начинает развиваться в брюшной полости, имплантируясь на брыжейке кишок, на широкой маточной связке или в любом другом отделе. Однако чаще является вторичной, когда плодное яйцо продолжает развиваться в брюшной полости после трубного аборта. Прерывается брюшная беременность по типу разрыва капсулы плодовместилища с обильным внутренним кровотечением и шоком.

Большую опасность представляет беременность, развивающаяся в добавочном роге матки: условия для развития плодного яйца лучше, чем в трубе, беременность обычно прерывается в более поздние сроки (16 – 20 нед. ), что сопровождается обильным внутренним кровотечением и шоком.

Шеечная беременность как правило, прерывается в I половине беременности. Клиническая картина: n n n схваткообразные боли в пояснице затрудненное мочеиспускание безболезненное кровотечение значительное увеличение шейки матки – «бочкообразный вид» – иногда шейка матки по величине больше тела матки растяжение и эксцентричное расположение наружного зева шейки матки

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Гестационная трофобластическая болезнь характеризуется пролиферативными изменениями ткани хориона, что приводит к повышенному выделению хорионического гонадотропина (в 50 – 100 раз выше нормы). При заболевании ворсин хориона часто образуются тека-лютеиновые кисты, которые подвергаются обратному развитию после удаления очага заболевания.

ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС заболевание, при котором происходит перерождение ворсин хориона и превращение их в гроздьевидные образования, состоящие из прозрачных пузырьков, заполненных светлой жидкостью, содержащей альбумин и муцин.

Этиология пузырного заноса n хромосомные нарушения n вирусные инфекции n недостаточность эстрогенов n снижение иммунитета

Полный пузырный занос развивается до 12 нед. беременности, поражается весь хорион, эмбрион гибнет и рассасывается Частичный пузырный занос развивается после 12 нед. беременности, повреждается лишь часть ворсин хориона Инвазивный (деструирующий) пузырный занос характеризуется проникновением пузырьков в толщу стенки матки.

Клиника полного пузырного заноса Ø Ø Задержка менструации, появление сомнительных признаков беременности. В I триместре возникает маточное кровотечение различного характера и интенсивности. Иногда вместе с кровью выделяются пузырьки. Отсутствуют достоверные признаки беременности. При УЗИ в матке выявляют только мелкокистозную ткань в отсутствии плода.

Увеличение матки не соответствует сроку беременности, что связано с большими размерами ворсин, скоплением крови между ними и стенкой матки. Ø В I триместре беременности могут появляться признаки гестоза в виде артериальной гипертензии, протеинурии, однако эклампсия встречается редко. Ø В 50% наблюдений определяются текалютеиновые кисты яичников. Лечение заключается в удалении пузырного заноса из матки с помощью кюретки и вакуум-экскохлеатора. Ø

Полный пузырный занос

Инвазивный пузырный занос кровянистые выделения из матки после удаления пузырного заноса n сохраняющееся увеличение размеров матки n боли внизу живота, крестце, пояснице n наличие тека-лютеиновых кист яичников n высокий уровень ХГ Лечение хирургическое – экстирпация матки, с последующим назначением медикаментозного лечения как при хорионэпителиоме n

Хориокарцинома (хорионэпителиома) опухоль, происходящая из эпителиальных клеток ворсин хориона, чаще локализуется в теле матки, реже – в области патологической имплантации (в маточной трубе, яичнике или брюшной полости), имеет различную величину и синевато-багровый цвет. Рост опухоли может быть экзофитным или эндофитным. В матке иногда образуется несколько очагов хориокарциномы. Опухоль метастазирует во влагалище, кишечник, легкие, печень, мозг.

Клиника хорионэпителиомы кровянистые выделения вначале умеренные, затем усиливаются; источником наружного кровотечения могут быть метастазы опухоли во влагалище n стенки влагалища и шейки матки цианотичны n матка увеличена n у 50% появляются тека-лютеиновые кисты n молочные железы могут быть увеличены, из них может выделяться молозиво, ареолы пигментированы n

анемия, как следствие маточных кровотечений и интоксикации n повышение температуры n при поражении легких появляется кашель с мокротой, боли в груди n при метастазах в мозг – боли и другая неврологическая симптоматика n поражение органов пищеварения – тошнота, рвота, боли, кровотечения Лечение может быть оперативное, лучевая терапия, противоопухолевые препараты. n

Хорионэпителиома матки и стенки влагалища, лютеиновые кисты

Предлежание плаценты (placenta praevia) прикрепление плаценты в области нижнего сегмента матки с частичным или полным перекрытием ею внутреннего зева шейки матки Частота составляет 0, 5% (0, 2 – 0, 8%) к общему числу родов. В зависимости от вида предлежания частота варьирует в широких пределах.

Классификация 1. 2. Полное или центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis s totalis), когда внутренний зев полностью прикрыт плацентарной тканью – 20 -35% Неполное или частичное предлежание плаценты: Ø Ø 3. боковое (placenta praevia lateralis s partialis) – плацента закрывает 2/3 внутреннего зева – 20 -35% краевое (placenta praevia marginalis) – возле внутреннего зева определяется лишь край плаценты – 30 -60% Низкое прикрепление плаценты – она локализуется в области нижнего сегмента на расстоянии менее 7 см от внутреннего зева, но ее край не доходит до внутреннего зева.

Варианты предлежания плаценты а – центральное б – боковое в – краевое

Факторы риска n n n n n воспалительные заболевания эндометрия аборты многократные роды субмукозные миомы матки наличие рубца на матке аномалии развития половых органов генитальный инфантилизм действие на эндометрий химических препаратов хронические интоксикации снижение протеолитической активность хориона

Клиника 1. Кровотечение – основной симптом n n n наружное, ретроплацентарная гематома не образуется повторяющееся не сопровождается болевыми ощущениями появляется спонтанно (чаще ночью, на фоне полного покоя) или при физической нагрузке возникает на фоне нормального тонуса матки тяжесть состояния женщины соответствует объему наружной кровопотери

2. Хроническая анемия у женщины. 3. Развитие гипотензивного синдрома у женщины 4. Хроническая внутриутробная гипоксия плода и задержка роста внутриутробного плода. 5. Неправильные положения плода (косое, поперечное), тазовое предлежание, задний вид при головном предлежании. 6. Предлежащая часть плода находится высоко над входом в малый таз. 7. Пальпаторно может ощущаться тестоватость в нижних отделах матки. 8. Пульсация сосудов при аускультации.

Тактика ведения беременности n n n n госпитализация строгий постельный режим седативные средства (пустырник, валериана, сибазон, реланиум, ) спазмолитики (но-шпа, папаверин, баралгин, спазмалгон) антианемические средства (препараты железа, витамины) нормализация маточно-плацентарного кровотока (реополиглюкин, реоглюман, сигетин) профилактика СДР плода по показаниям до 32 -33 недель беременности (дексаметазон, преднизолон) обильное кровотечение – более 250 мл – экстренное кесарево сечение по жизненным показаниям независимо от срока беременности

Тактика ведения родов n Полное предлежание плаценты является абсолютным показанием к кесареву сечению. n Родоразрешение через естественные родовые пути допустимо при кровопотере не более 250 мл, при неполном предлежании плаценты, хорошей родовой деятельности и достаточной степени открытия шейки матки (5 -6 см), дающей возможность определить вариант предлежания и произвести амниотомию. n Показанием для экстирпации матки является сочетание предлежания и истинного приращения плаценты, вовлечение в процесс слизистой шейки матки, продолжающееся кровотечение (более 1500 мл), осложненное ДВС-синдромом и геморрагическим шоком.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты отслойка, которая происходит до рождения плода – во время беременности или в I –II периодах родов. I. В зависимости от степени (площади) отслойка может быть полной или частичной (прогрессирующей и непрогрессирующей). II. По степени тяжести клинической картины: n легкая n средней тяжести (отслойка 1/4 поверхности плаценты) n тяжелая (отслойка более 2/3 плаценты, острая плацентарная недостаточность)

III. В зависимости от вида кровотечения различают три его формы: n наружное кровотечение, при котором наблюдается выделение крови из влагалища n внутреннее, или скрытое, кровотечение, при котором кровь располагается между плацентой и стенкой матки (ретроплацентарная гематома) с развитием маточно-плацентарной апоплексии или матки Кувелера n комбинированное, или смешанное, кровотечение, при котором кровотечение частично видимое и частично скрытое

Частичная отслойка плаценты с наружным кровотечением Полная отслойка с образованием ретроплацентарной гематомы, внутреннее кровотечение

Матка Кувелера

Факторы риска n патология сосудов маточно-плацентарного комплекса, в результате которой спиральные артерии становятся хрупкими, теряют эластичность: поздние гестозы, АГ, сахарный диабет, гломерулонефрит, васкулопатии n дефицит фолиевой кислоты в организме матери n переношенная беременность n воспалительные процессы матки n подслизистая миома n аномалии развития матки n многоплодие, многоводие, крупный плод n повторнородящие женщины

Клиника маточное кровотечение (всегда внутреннее и не всегда наружное) n повышенный тонус матки (гипертонус) n болезненность матки n острая гипоксия или гибель плода n гиповолемия различной степени n геморрагический шок, коагулопатия n околоплодные воды окрашены кровью n

Акушерская тактика n При незначительной кровопотере, общем хорошем состоянии беременной возможно консервативное ведение с тщательным наблюдением, предоставлением покоя, введением спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов, переливания СЗП и эритроцитарной массы по показаниям. n При выраженной клинической картине преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты необходимо родоразрешение путем кесарева сечения, которое в данном случае является операцией выбора, даже при наличии мертвого плода.

n n n Во втором периоде родов проводят срочное родоразрешение путем наложения акушерских щипцов или извлечение плода за тазовый конец. В случае внутриутробной смерти плода производят краниотомию. Показания для экстирпации матки: сочетание матки Кувелера с гипотоническим кровотечением прогрессирование ДВС-синдрома на фоне проводимой терапии кровопотеря более 1, 5% от массы тела женщины кровотечение после кесарева сечения, проведенного ввиду отслойки плаценты