КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ Доцент Марчак Анатолий Александрович ВМед. А
Акушерские кровотечения Основная причина материнской летальности (20 -25%) n По времени возникновения подразделяются: - во время беременности; - в родах; - в раннем послеродовом периоде; - в позднем послеродовом периоде 2/8/2018 ВМед. А 2
Акушерские кровотечения 2/8/2018 ВМед. А 3
Особенности акушерских кровотечений Изменилась структура кровотечений ( чаще кровотечения на фоне нарушений гемостаза) n Имеют массивный характер n Осложняются быстро геморрагическим шоком и синдромом ДВС. n 2/8/2018 ВМед. А 4
Дородовое кровотечение n Определение: Кровотечения из половых путей, возникающие после 24 -й недели беременности до начала родов n Распространенность у 4 -5 % беременных 2/8/2018 ВМед. А 5
Причины кровотечения n n n Предлежание плаценты (20%) Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (30%) Предлежание сосудов пуповины Преждевременные роды Патология нижних половых путей (полипы, рак, эктопии шейки матки и т. д. ) 2/8/2018 ВМед. А 6
Предлежание плаценты n n n Расположение плаценты в области нижнего сегмента матки, когда она частично или полностью перекрывает собой область внутреннего зева, находится ниже предлежащей части плода. Placenta praevia – « плацента на пути рождающегося плода» . 1 случай на 200 беременностей, 0, 17 -0, 4%. 2/8/2018 ВМед. А 7
Классификация предлежания плаценты В России различают: n Полное (центральное) n Неполное (боковое, краевое) n Низкая плацентация 2/8/2018 ВМед. А 8
Предлежание плаценты Вариант низкой плацентации n За низкую плацентацию после 28 недель принимается расположение нижнего края плаценты на расстоянии менее 7 см от внутреннего зева n 2/8/2018 ВМед. А 9
Полное предлежание плаценты n n n Placenta praevia centralis Плацента полностью перекрывает внутренний зев канала шейки матки Плодные оболочки при влагалищном исследовании в пределах внутреннего зева не определяются 2/8/2018 ВМед. А 10
Неполное предлежание плаценты n Боковое (placenta praevia lateralis) – предлежание части плаценты в пределах внутреннего зева, при влагалищном исследовании определяются рядом с дольками плаценты шероховатые плодные оболочки. 2/8/2018 ВМед. А 11
Неполное предлежание плаценты n Краевое (placenta praevia marginalis) – нижний край плаценты доходит до внутреннего зева, определяются только плодные оболочки 2/8/2018 ВМед. А 12
Плацента n n n Период плацентации начинается с 3 недели развития зародыша Полностью плацента формируется к 14 -16 неделям Масса плаценты продолжает увеличиваться до 36 -37 нед (после 24 нед медленно) 2/8/2018 ВМед. А 13
Характер плацентации Связан с процессом имплантации, который зависит от: 1) состояния эндометрия; 2) степени зрелости элементов трофобласта – бластоцисты 2/8/2018 ВМед. А 14
Этиология предлежания плаценты Факторы низкой плацентации Генитальные 2/8/2018 Экстрагенитальные ВМед. А 15
Генитальные факторы Дистрофические и атрофические процессы в эндометрии: - воспалительные заболевания; - выскабливания полости матки. Патология шейки матки; Аномалии развития матки; Рубцы на матке (в 5 раз чаще); Половой инфантилизм. 2/8/2018 ВМед. А 16
Экстрагенитальные факторы n n n Хронические заболевания, вызывающие нарушения кровообращения в органах малого таза: патология сердечнососудистой системы, печени, почек. Хронические инфекции. Интоксикации Курение, наркотики (в 2 раза чаще) Первородящие старшего возраста 2/8/2018 ВМед. А 17
Теории механизма предлежания плаценты n n Первичная истмическая плацента – возникает вследствие первичной имплантации оплодотворенного яйца в области перешейка. Вторичная истмическая плацента- формируется плацента в теле матки близко к перешейку, а затем распространяется и на перешеек. 2/8/2018 ВМед. А 18
Механизм «миграции» плаценты n n Сложный процесс ее морфофункциональной трансформации, который возникает под влиянием сниженного кровоснабжения и структурной перестройки слоев миометрия. Для удовлетворения возрастающих потребностей плода плацента растет и мигрирует из части менее обеспеченной кровотоком в более васкуляризированную. Миграция плаценты при низкой плацентации чаще отмечается при локализации ее на передней стенке матки. Процессы миграции заканчиваются в 34 нед. 2/8/2018 ВМед. А 19
Клиническая картина предлежания плаценты «Немая» фаза (до появления кровотечения): - высокое стояние предлежащей части плода; неустойчивое положение плода; тазовое предлежние плода; угроза прерывания беременности; задержка внутриутробного развития плода. Чаще всего диагноз ставят по данным УЗИ. 2/8/2018 ВМед. А 20
Клиническая картина предлежания плаценты «Выраженная» фазакровотечение. Механизм кровотечения: - Сокращение матки; Формирование нижнего сегмента матки; Отслойка предлежащей плаценты; Натяжение оболочек в нижнем полюсе плодного яйца. 2/8/2018 ВМед. А 21
Характеристика кровотечения при предлежании плаценты n n n Чаще возникает при сроке 30 -35 нед, реже- в раннем сроке и в первом периоде родов Внезапно, без видимого повода Всегда наружное, чаще обильное Кровь яркая Отсутствует болевой синдром Может повторяться несколько раз 2/8/2018 ВМед. А 22
Последствия для женщины при предлежании плаценты n n 2/8/2018 ВМед. А Прогрессирующая анемизация Патологическое прикрепление плаценты Гипотензивный синдром Коагулопатическое кровотечение 23
Последствия для плода и новорожденного n n n Хроническая плацентарная недостаточность Задержка внутриутробного развития плода Анемия Повреждение центральной нервной системы Нарушение процесса адаптации в постнатальном периоде 2/8/2018 ВМед. А 24
Диагностика предлежания плаценты n n n Особенности наружного кровотечения Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез Данные наружного акушерского обследования (патология предлежания, положения плода, высокое расположение предлежащей части плода) Аускультация (шум плацентарных сосудов в области нижнего сегмента) УЗИ 2/8/2018 ВМед. А 25
Диагностика предлежания плаценты n n При кровотечении амбулаторно проводят только общее и наружное акушерское обследование В стационаре влагалищное исследование выполняют в условиях развернутой операционной 2/8/2018 ВМед. А 26
Диагностика предлежания плаценты n n Расположение плаценты зависит от величины раскрытия шейки матки в момент исследования. Правильно определять вид предлежания плаценты при раскрытии маточного зева не менее 4 -5 см 2/8/2018 ВМед. А 27
Тактика при предлежании плаценты n n Госпитализация в акушерский стационар Зависит от срока беременности, объема кровопотери, частоты повторения эпизодов кровотечения, состояния женщины и плода. 2/8/2018 ВМед. А 28
Пролонгирование беременности предлежании плаценты При сроке беременности до 37 недель, кровопотере до 250 мл, повторении эпизода кровотечения не более 3 -х раз, удовлетворительном состоянии матери и плода: - - Строгий постельный режим; Седативная терапия; Назначение препаратов спазмолитического и токолитического действия, снижающих тонус и сократительную активность матки (метацин, сульфат магния и др. ); Гемостатические препараты; Лечение анемии; Назначение препаратов, нормализующих маточно-плацентарный кровоток; Профилактика дистресс-синдрома плода. 2/8/2018 ВМед. А 29
Показания к кесареву сечению при предлежании плаценты n n Часто повторяющиеся небольшие кровотечения Одномоментная кровопотеря больше 250 мл Полное предлежание плаценты Неполное предлежание плаценты и другая акушерская патология 2/8/2018 ВМед. А SOS 30
Особенности кесарева сечения при предлежании плаценты n n В плановом порядке при сроке 38 -39 нед При локализации плаценты по передней стенке в области нижнего сегмента методом выбора является корпоральное кесарево сечение При локализации плаценты по задней стенке – кесарево сечение в нижнем сегменте поперечным разрезом При приращении плаценты расширение операции до экстирпации матки 2/8/2018 ВМед. А 31
Роды через естественные родовые пути n n n Возможны при краевом предлежании плаценты С целью остановки кровотечения осуществляют раннюю амниотомию, при отсутствии эффекта кесарево сечение Профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродовом периодах 2/8/2018 ВМед. А 32
При предлежании плаценты: n n 2/8/2018 ВМед. А Материнская смертность 0, 9% (шок и кровотечение) Материнская заболеваемость 23% Перинатальные потери 17 -26 % Частота преждевременных родов – 20% 33
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) n n n Это отделение плаценты, прикрепленной в теле матки, во время беременности или в 1 и во 2 периодах родов Частота 0, 3 -0, 5%от всех беременностей Крайне тяжелое и неотложное состояние в акушерской практике 2/8/2018 ВМед. А 34
Классификация ПОНРП n n В зависимости от площади отслойки выделяют: частичную (прогрессирующую, непрогрессирующую) и полную. В зависимости от вида кровотечения: -наружное (60%), -внутреннее (20%) -комбинированное (20%) 2/8/2018 ВМед. А 35
Этиология ПОНРП n n Нарушения в сосудистой системе (васкулопатии): поздний гестоз, заболевания ССС, почек, болезни крови, ожирение, эндокринопатии Морфологические изменения стенки матки: воспаление, опухоли, рубцы, аномалии развития 2/8/2018 ВМед. А 36
Этиология ПОНРП n 2/8/2018 ВМед. А Механические факторы: короткая пуповина, многоводие или маловодие, запоздалый разрыв плодного пузыря, травма 37
Пусковой механизм ПОНРП Теория иммунологического криза: реакция отторжения наступает в результате иммунологического конфликта между материнскими и плодовыми тканями 2/8/2018 ВМед. А 38
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – это переход хронической недостаточности маточно-плацентарного кровообращения в острую фазу. 2/8/2018 ВМед. А 39
Патогенез ПОНРП Ухудшение микрокровотока в плаценте n n n Спазм артериол и капилляров Повышение вязкости крови Стаз и агрегация эритроцитов Лизис и высвобождение тромбопластина Синдром ДВС n n n 2/8/2018 ВМед. А Уменьшение эластичности сосудистой стенки Повышение сосудистой проницаемости Разрыв артериол, капилляров, формирование микрогематом Разрушение базальной пластинки децидуальной ткани Формирование ретроплацентарной гемтомы 40
Маточно-плацентарная апоплексия n n n Описана французским врачом A. Couvelaire в 1911 году Множественные кровоизлияния в толще матки, отечное набухание мышечной ткани и стромы, поражение нервномышечного аппарата матки Нарушение ее сократительной способности 2/8/2018 ВМед. А 41
Клиника ПОНРП с внутренним кровотечением n n n Острое начало Основной симптом – боль в области отслойки плаценты Гипертонус матки Локальная болезненность при пальпации матки Асимметрия матки Признаки внутриутробной гипоксии 2/8/2018 ВМед. А 42
Клиника ПОНРП с наружным кровотечением n n n 2/8/2018 ВМед. А Основной синдром – кровотечение Болевой синдром выражен незначительно Гипоксия плода развивается при массивной кровопотере 43
Последствия ПОНРП для матери n n n Маточноплацентарная апоплексия Шок Синдром ДВС(10%) Атония матки Синдром полиорганной недостаточности Смертность 0, 5 -5% 2/8/2018 ВМед. А 44
Последствия ПОНРП для плода n n n 2/8/2018 ВМед. А Внутриутробная гибель плода в 1035% случаев Причины: гипоксия, анемия, недоношенность Гибель плода наступает при отслойке более 50% площади плаценты. 45
Диагностика ПОНРП n n ПОНРП – клинический диагноз с минимальными эхографическими признаками. Запоздалая диагностика (стертая клиническая картина, отсутствие эхографических признаков) при отслойке плаценты по задней стенке матки. Узи диагностика основана на обнаружении ретроплацентарной гематомы. Оценка состояния плода по кардиотокографии. 2/8/2018 ВМед. А 46
Акушерская тактика при ПОНРП n n Во время беременности – экстренное кесарево сечение (даже при мертвом плоде) В первом периоде родов – амниотомия, кесарево сечение Во втором периоде родов – акушерские щипцы, извлечение плода за тазовый конец. При наличие мертвого плода – краниотомия 2/8/2018 ВМед. А 47
Особенности кесарева сечения при ПОНРП n n n Нижнесрединная лапаротомия Разрез на матке в нижнем сегменте поперечным разрезом Тщательный осмотр наружной и внутренней поверхностей матки, плацентарной площадки Быстрый и надежный гемостаз После удаления последа из матки введение сокращающих средств С целью профилактики синдрома ДВС переливание свежезамороженной плазмы 2/8/2018 ВМед. А 48
Акушерская тактика при ПОНРП n n 2/8/2018 Маточно-плацентарная апоплексия (матка Кувелера) является показанием к экстирпации матки При гипотонии матки для сохранения ее возможна эмболизация маточных сосудов. ВМед. А 49
Предлежание сосудов n n n Кровотечение из предлежащих пупочных сосудов Встречается редко: 1 случай на 5500 родов. Гибель плода наблюдается в 75% случаев 2/8/2018 ВМед. А 50
Предлежание сосудов n n 2/8/2018 ВМед. А Состояния, сопровождающихся наличием сосудистых коммуникаций между котиледонами: оболочечное и краевое прикрепление пуповины; двудолевая плацента, добавочная доля плаценты Впервые это осложнение в 1801 году описал Lobstein 51
Диагностика предлежания плаценты Дородовая ультразвуковая диагностика: - - - визуализация сосудов в области внутреннего зева перед предлежащей частью; Частота кривых скоростей кровотока в предлежащих сосудах совпадет с частотой седцебиения Аномалии прикрепления пуповины и строения плаценты 2/8/2018 ВМед. А 52
Тактика при предлежании сосудов n 2/8/2018 ВМед. А Неотложное кесарево сечение, если плод жизнеспособен 53
Порядок обследования беременных с кровотечением n n n Сбор анамнеза Пальпация матки, наружное акушерское обследование, аускультация плода Осмотр наружных половых органов и определение характера кровянистых выделений УЗИ Осмотр шейки матки Влагалищное исследование (только в конце беременности и в родах, бережно, при готовой операционной) 2/8/2018 ВМед. А 54
2/8/2018 ВМед. А 55
Скачать презентацию КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ Доцент Марчак Анатолий Александрович
Lec_25М.ppt