Кровотечения в акушерской практике 1 Кровотечения

Кровотечения в акушерской практике.

1. Кровотечения при поздних сроках беременности и во время родов: - предлежание плаценты; - ПОНРП. 2. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах: - нарушение отделения плаценты и выделения последа; - травмы мягких тканей родовых путей; - задержка частей последа в полости матки; - гипотония и атония матки; 3. Геморрагический шок.

Предлежание плаценты. Код по МКБ-10 - О 44. (О 44. 0 - без кровотечения, О 44. 1 – с кровотечением). До 22 -24 нед беременности предлежание плаценты наблюдают чаще. По мере прогрессирования происходит «миграция плаценты» .

Классификация предлежания плаценты во время беременности: Полное- плацента полностью перекрывает внутренний зев; Неполное (частичное) – внутренний край перекрыт частично или плацента нижним краем доходит до него; Низкое – плацента расположена на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева.

Классификация предлежания плаценты во время родов: Центральное – внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки в пределах зева не определяются; Боковое – часть плаценты предлежит в пределах внутреннего зева и рядом с ней находятся плодные оболочки, обычно шероховатые; Краевое – нижний край плаценты расположен у края внутреннего зева, в области зева находятся лишь плодные оболочки.

Этиология. Маточный фактор: дистрофические изменения слизистой оболочки матки (эндометрит, ОАА и ОГА, рубец на матке, курение). Плодовый фактор: снижение протеолитических свойств плодного яйца, когда нидация в верхних отделах невозможна. По мере увеличения тела матки плацента может смещаться кверху на 7 -10 см. В момент смещения плаценты возможно появление в небольшом количестве кровянистых выделений из половых путей.

Клиническая картина. Главный симптом – кровотечение из половых путей, возникающий среди полного здоровья, чаще в конце II-III триметра или с появлением первых схваток. Чем больше степень предлежания, тем раньше начинается кровотечение. Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями, нередко рецидивирует. В период формирования нижнего сегмента происходит сокращение мышечных волокон в нижних отделах матки. Поскольку плацента не обладает способностью сокращаться, часть ее отслаивается от стенок матки, обнажая сосуды плацентарной площадки. Кровь беспрепятственно вытекает через половые пути, поэтому матки безболезненна при пальпации.

В родах при неполном предлежании плаценты остановить кровотечение может опускающаяся в таз головка плода. При полном предлежании самопроизвольная остановка кровотечения невозможна, поскольку плацента в родах по мере сглаживания шейки матки продолжает отслаиваться от стенки матки. Общее состояние беременной зависит от кровопотери. При обильном кровотечении развивается острая гипоксия плода.

Осложнения беременности предлежании плаценты: Угроза прерывания; железодефицитная анемия; Неправильное положение или тазовое предлежание плода в силу наличия препятствия вставлению головки в малый таз; Хроническая гипоксия и ЗРП за счет плацентации в нижнем сегменте и относительно низкого кровотока в этом отделе матки.

Диагностика. 1. Физикальное исследование: клинически - кровянистые выделения из половых путей алого цвета при безболезненной матке; - высокое стояние предлежащей части плода; - неправильные положения или тазовые предлежания плода. При предлежании плаценты проводить влагалищное исследование нежелательно. При отсутствии УЗИ вагинально смотреть осторожно – пальпация губчатой ткани между предлежащей частью и пальцами акушера. 2. Инструментальные исследования: Трансвагинальная эхография. 3. Скрининг. УЗИ.

Тактика ведения беременности и родов. При предлежании плаценты устанавливают: - наличие или отсутствие кровянистых выделений; - интенсивность кровотечения; - срок гестации. При обильных кровянистых выделениях показано срочное родоразрешение – чревосечение и КС, независимо от срока гестации. При УЗ - диагностике ПП и отсутствии кровяных выделений во II триместре беременности пациентку наблюдают в ж/к.

Показания к госпитализации. В III триметре при ПП без кровотечения вопрос о госпитализации решается индивидуально. Беременность можно пролонгировать до 37 -38 нед, после чего при любом варианте ПП с целью профилактики массивного кровотечения в плановом порядке производят КС.

Немедикаментозное лечение. Постельный режим. При неполном ПП, отсутствии кровотечения во время начала родовой деятельности в виде исключения возможно ведение родов через естественные родовые пути. Вскрытие плодных оболочек предупреждает дальнейшую отслойку плаценту опускающейся в таз головкой. Головка прижимает обнаженный участок плацентарной площадки к костям таза, прекращается кровотечение, далее роды протекают без осложнений.

Медикаментозное лечение. При незначительных кровяных выделениях осуществляют терапию, направленную на сохранение беременности под контролем гемостаза в стационаре. Вводят спазмолитики и в- адреномиметики. Одновременно проводят антианемическую терапию и контроль УЗИ расположения плаценты.

Хирургическое лечение. Во время КС, особенно при расположении плаценты по передней стенке, возможно усиление кровотечение, вплоть до массивного. Причиной кровотечения может быть плотное прикрепление или приращение плаценты. Если кровотечение не удается остановить (ушивание разреза на матке + введение утеротоников; наложение на нижний сегмент матки стягивающих швов; перевязка маточных, яичников артерии, а потом внутренних подвздошных) производят экстирпацию матки.

Для профилактики нарушений сократительной способности матки в конце второго периода родов или во время КС после извлечения плода вводят утеротонические средства: окситоцин и ПГ (динопростон, динопрост) в/в в течение 3 -4 часов.

ПОНРП. - отслойка плаценты до рождения плода. О 45. - Частичная Краевая 2. Центральная - Прогрессирующая - Непрогрессирующая 1. - Полная

Этиология. Во время беременности: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Сосудистая экстрагенитальная патология (АГ, гломерулонефриты) Эндокринопатии (СД) Аутоиммунные состояния (АФС, СКВ) Аллергические реакции на декстраны, гематрансфузию Гестоз, особенно на фоне гломерулонефрита Инфекционно-аллергические васкулиты Генетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам.

Этиология. Во время родов: 1. 2. 3. 4. 5. Излитие ОВ при многоводии Гиперстимуляция матки окситоцином Рождение первого плода при многоплодии Короткая пуповина Запоздалый разрыв плодного пузыря

Патогенез. Разрыв сосудов и кровотечение начинается с decidua basalis. Образующаяся гематома нарушает целостность всех слоев децидуальной оболочки и отслаивает от мышечного слоя матки плаценту, которая прилегает к этому участку. Матка при этом растягивается. Сосуды в области отслойки не пережимаются. Если кровь при продолжающейся отслойке не находит выхода, то она накапливается между стенкой матки и плацентой с образованием гематомы. Вся стенка матки, ее серозный покров пропитывается кровью (синюшный цвет с петехиями - матка Кувелера). Это состояние нарушает сократительную способность матки, что приводит к гипотонии, прогрессированию ДВСсиндрома, массивному кровотечению.

Клиническая картина. Кровотечение и симптомы геморрагического шока; Боли в животе; Гипертонус матки; Острая гипоксия плода. Кровотечение при ПОНРП может быть: 1. Наружным 2. Внутренним 3. Смешанным

При краевой отслойке плаценты появляется наружное кровотечение яркого цвета. При внутреннем кровотечении, которое бывает при центральной отслойке плаценты, кровь не находит выхода наружу и, образуя ретроплацентарную гематому, пропитывает стенку матки. Боль в животе обусловлена имбибицией кровью стенки матки, растяжением и раздражением брюшины. Болевой синдром возникает при внутреннем кровотечении, когда имеется ретроплацентарная гематома. При ПОНРП, расположенной по задней стенке матки, боли локализованы в поясничной области. Гипертонус матки возможен при внутреннем кровотечении и обусловлен наличием ретроплацентарной гематомы, имбибицией кровью и перерастяжением стенки матки. Плод может погибнуть при отслойке трети и более поверхности плаценты.

Степени тяжести состояния беременной при отслойке плаценты. Легкая форма – отслойка небольшого участка плацента, состояние беременной не нарушено. По УЗИ - ретроплацентарная гематома (центральная отслойка), ее отсутствие (краевая отслойка). Средняя степень – отслойка плацента на 1/3 -1/4. из половых путей - отделение крови со сгустками в большом количестве. При образовании ретроплацентарной гематомы – боль в животе, гипертонус матки. Развиваются симптомы шока (геморрагического и болевого). Тяжелая форма – отслойка более ½ поверхности плаценты. Внезапно возникает боль в животе, кровотечение, сначала внутреннее, потом наружное. При осмотре матка при пальпации напряжена, болезненна. Быстро нарастают симптомы шока. Острая гипоксия или гибель плода. Развивается ДВС-синдром.

Диагностика. Клиническая картина заболевания Данные УЗИ Изменения гемостаза.

Физикальное исследование. Клиника: Кровянистые выделения и боли в животе 2. Гипертонус, болезненность матки 3. Отсутствие расслабление матки в паузах между схватками 4. Острая гипоксия плода или антенатальная гибель 5. Симптомы геморрагического шока. При влагалищном исследовании шейка матки сохранена, наружный зев закрыт. При вскрытии плодного пузыря ОВ могут содержать примесь крови. 1.

Инструментальное исследование. УЗИ – определение места и площади отслойки плаценты, размер и структура ретроплацентарной гематомы. Лабораторные исследования. Анализ показателей гемостаза.

Дифференциальная диагностика. Гистопатический разрыв матки (идентичные симптомы с ПОНРП, только по УЗИ нет ретроплацентарной гематомы). Экстренное КС. Предлежание плаценты ( только кровянистые выделения из половых путей, матка безболезненна) Разрыв сосудов пуповины (острая гипоксия и антенатальная гибель плода, локальной болезненности и гипертонуса матки не будет).

Лечение. Величина кровопотери Состояние беременной и плода Срок гестации Состояние гемостаза. При средней и тяжелой степенях ПОНРП – экстренное КС, независимо от сроков гестации и состояния плода. Необходимо исключить матку Кувелера. 1. Перевязка внутренних подвздошных артерий 2. Экстирпация матки.

При легкой форме течения ПОНРП, если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет выраженного наружного и внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по УЗИ), анемии, при сроке гестации до 34 -35 нед, возможна выжидательная тактика. Ведение беременной проводится под контролем УЗИ и КТГ плода. Терапия предполагает постельный режим, введение вадреномиметиков, спазмолитиков, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов.

Ведение родов. При небольшой отслойке, удовлетворительном состоянии беременной и плода, нормальном тонусе матки роды можно вести через естественные родовые пути. Выполняют раннюю амниотомию с целью уменьшения кровотечения и ускорения родов. При прогрессировании отслойки тактика определяется местом нахождением предлежащей части в малом тазу. При головке, расположенной в широкой части и выше – КС. Если головка расположена в узкой части и ниже – при головном предлежании – акушерские щипцы, при тазовом – экстракция плода за тазовый конец.

В раннем послеродовом периоде после отделения плаценты проводят ручное обследование полости матки. Для профилактики кровотечения вводят динопрост в физиологическом растворе в/в капельно 2 -3 ч. Коррекция гемостаза!!! Переливание свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы, проведение по показаниям гемотрансфузии (эритроцитарная масса).

Исход для плода. Острая гипоксия Антенатальная гибель При преждевременных родах – РДС.

Алгоритм обследования беременных, поступающих в стационар с кровяными выделениями. Наружное акушерское исследование выслушивание сердечных тонов плода, кардиомониторинг Осмотр наружных половых органов и определение характера выделений УЗИ (при массивной кровопотере в операционной). При необходимости: - осмотр шейки матки и влагалища в зеркалах - двуручное влагалищное исследование только в условиях операционной!!!

Кровотечение в последовом периоде (О 72). Кровопотерю, составляющую 0, 5 % от массы тела и более (300 -400 мл) считают патологической, а 1% массы тела и более – массивной (более 1000 мл).

Причины кровотечения в 3 периоде родов: Нарушения отделения плаценты и выделения последа (частичное полное прикрепление или приращение плаценты, ущемление отделившегося последа в матке); Травмы мягких тканей родовых путей; Наследственные и приобретенные дефекты гемостаза.

Нарушение отделения плаценты и выделения последа. Плотное прикрепление – прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки. Приращение плаценты – врастание плаценты в мышечный слой матки.

Нарушение отделения плаценты: Патологическое прикрепление плаценты; Гипотония матки; Аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки.

Патологическое прикрепление плаценты: Плотное прикрепление плаценты, Приращение плаценты к мышечному слою, Врастание плаценты в мышечный слой, Прорастание плаценты. Патологическое приращение: полное (на всем протяжении) и неполное (в одном месте).

Отделение плаценты от стенки матки в 3 периоде родов происходит на уровне губчатого слоя децидуальной оболочки. При воспалительных заболеваниях и дистрофических изменениях эндометрия губчатый слой подвергается рубцовому перерождению, вследствие чего самостоятельное отделение ткани вместе с плацентой в 3 периоде родов невозможно.

Причины патологического прикрепления плаценты: Неспецифические и специфические воспалительные заболевания эндометрия (хламидиоз, гонорея, туберкулез и др) Чрезмерное выскабливание во время удаления плодного яйца или диагностических манипуляций Послеоперационные рубцы на матке (КС и миомэктомия) Повышение протеолитической активности ворсин хориона Гипотония матки В местах неполноценности миометрия: нижний сегмент, углы, боковые стенки матки, перегородка, над миоматозным узлом.

Клиническая картина. При полном прикреплении – отсутствие признаков отделения плаценты и отсутствие кровотечения. Неполное прикрепление – отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечение.

Диагностика. УЗИ и ручное отделение! По УЗИ: расстояние между серозной оболочкой матери и ретроплацентарными сосудами менее 1 см, наличие большого количества интраплацентарных гиперэхогенных включений или кист. При ручном отделении: при плотном прикреплении – плаценту можно удалить со всеми долями, при истинном врастании плаценту невозможно отделить, не нарушая ее целостность.

Травмы мягких родовых путей. Разрывы шейки матки; Разрывы слизистой оболочки влагалища; Разрывы промежности; Разрывы в области клитора. Клинически – появление алой крови из половых путей.

Дифференциальная диагностика. Кровотечение возникает сразу после родов Несмотря на кровотечение, матка плотная, хорошо сократившаяся Кровь не успевает свернуться и вытекает из половых путей жидкой струйкой алого цвета.

Лечебные мероприятия при осложнениях 3 периода родов: Отделение плаценты и выделение последа; ушивание разрывов мягких тканей родовых путей; Нормализация дефектов гемостаза.

Признаки отделения плаценты: 1. После отделения плаценты послед опускается в нижние отделы матки, частично во влагалище, оттесняя тело матки кверху. При этом дно матки располагается несколько выше уровня пупка и отклоняется вправо. Матка имеет удлиненную форму, 2. Удлинение наружного отрезка пупочного канатика (признак Альфельда). Наложив зажим или лигатуру на наружный отрезок пуповины сразу, после рождения ребенка, легко наблюдать за «удлинением» пуповины. «Удлинение» ее на 8— 10 см от входа во влагалище свидетельствует об отделении плаценты. 3. Изменение положения наружного отрезка пуповины при надавливании ребром ладони на переднюю брюшную стенку роженицы над лоном (признак Кюстнера — Чукалова). В случае отделившейся плаценты надавливание ребром ладони над лонным сочленением не вызывает втягивания пуповины. 4. Удлинение наружного отрезка пуповины при натуживании (признак Клейна) свидетельствует о том, что плацента отделилась. В противном случае пуповина при натуживании втягивается. 5. Появление позыва «на низ» (признак Микулича) — опустившийся во влагалище послед давит на прямую кишку.

1) Катетеризация мочевого пузыря. Пункция и 2) 3) 4) 5) 6) катетеризация локтевой вены. Определение признаков отделения плаценты При положительных признаках – отделение плаценты по Креде-Лазаревичу. При отсутствии признаков отделения применить метод по К. -Л. Вначале без обезболивания, а при отсутствии эффекта – под наркозом, так нельзя исключить ущемление последа. При отсутствии эффекта от наружных способов отделения применяют ручное отделение плаценты и выделения последа. В послеоперационном периоде вводит утеротоники (окситоцин в/в 5 ЕД в 500 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида)

Кровотечение в раннем послеродовом периоде: Схема « 4 Т» : Тонус – снижение тонуса матки Ткань – наличие остатков плаценты в матке Травма – разрывы мягких родовых путей Тромбы – нарушение гемостаза.

Задержка частей последа в полости матки: При осмотре последа выявляют дефект тканей плаценты, отсутствие оболочек, рваные оболочки. Это показание к ручному обследованию полости матки!

Гипотония и атония матки. Гипотония матки – состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне сохраненного рефлекторного ответа. Атония матки – состояние, при котором резко снижены тонус сократительная способность матки на фоне паралича нервно-мышечного аппарата матки.

Симптомы гипотонии: Кровотечение Снижение тонуса матки Клиническая картина геморрагического шока.

Лечение. При кровопотере в пределах 300 -400 мл производят наружный массаж матки. Одновременно вводят утеротоники (окситоцин. Динопрост). На низ живота кладут пузырь со льдом. При кровопотере более 400 мл под наркозом производится ручное обследование полости матки. При продолжающемся кровотечении объемом 1000 мл и более – оперативное лечение. При подготовке к операции можно использовать внутриматочные гемостатические баллоны.

При отсутствии эффекта – лапаротомия. По возможности с помощью сосудистого хирурга – перевязка подвздошных артерий. Вертикальная компрессия матки с помощью гемостатических швов. ЭММА. Экстирпация матки.

Геморрагический шок (О 75. 1). Развивается вследствие уменьшения ОЦК при кровотечении, что приводит к критическому снижению тканевого кровотока и развитию гипоксии тканей.

Угрожающие жизни кровотечения: Потеря 100 % ОЦК в течение 24 ч или 50 % ОЦК за 3 часа Кровопотеря со скоростью 150 мл/мин в течение 20 мин и больше Одномоментная кровопотеря более 1500 -2000 мл (25 -35 % ОЦК)

Стадии геморрагического шока. I степень: легкий ступор, тахикардия до 100 уд/мин, систолическое артериальное давление не менее 90 мм рт. ст. , мочеотделение не нарушено. Кровопотеря: 15 -25% от ОЦК; II степень: ступор, тахикардия до 120 уд/мин, систолическое артериальное давление не менее 70 мм рт. ст. , олигурия. Кровопотеря: 25 -30% от ОЦК; III степень: сопор, тахикардия более 130 -140 уд/мин, систолическое артериальное давление не более 50 -60 мм рт. ст. , мочеотделение отсутствует. Кровопотеря: более 30% от ОЦК; IV степень: кома, пульс на периферии не определяется, появление патологического дыхания, систолическое артериальное давление менее 40 мм рт. ст. , полиорганная недостаточность, арефлексия. Кровопотеря: более 30% от ОЦК. Следует расценивать как терминальное состояние. • легкую - в объеме 10 -12% ОЦК (500 - 700 мл); • среднюю - в объеме 15 - 20% ОЦК (1000 - 1400 мл); • тяжелую - в объеме 25 - 40% ОЦК (1500 - 2000 мл); • массивную -в объеме 50 - 60% ОЦК (от 2500 мл и выше).

Как экспресс- диагностика оценки степени тяжести шока используется понятие шокового индекса – ШИ – отношение частоты сердечных сокращений к величине систолического давления. При шоке 1 степени ШИ = 1 (100/100), шоке 2 степени- 1, 5 (120/80), шоке 3 степени – 2 (140/70).

Соотношение величины кровопотери и её клинических проявлений: Кровопотеря 10 -15 % ОЦК (450 -500 мл), гиповолемии нет, АД не снижено; Кровопотеря 15 -25 % ОЦК (700 -1300 мл), лёгкая степень гиповолемии, АД снижено на 10 %, умеренная тахикардия, бледность кожных покровов, похолодание конечностей; Кровопотеря 25 -35 % ОЦК (1300 -1800 мл), средняя степень тяжести гиповолемии, АД снижено до 100 -90, тахикардия до 120 уд/мин, бледность кожных покровов, холодный пот, олигурия; Кровопотеря до 50 % ОЦК (2000 -2500 мл), тяжёлая степень гиповолемии, АД снижено до 60 мм. рт. ст. , пульс нитевидный, сознание отсутствует или спутано, резкая бледность, холодный пот, анурия; Кровопотеря 60 % ОЦК является смертельной.

Кровопотеря, мл До 1000 -1500 -2100 и более % ОЦК До 15 15 -25 25 -35 35 и более % массы тела До 1, 5 -2, 5 -3, 5 и более Кристаллоиды, мл Объем кровопотери х 2 2000 Коллоиды (6% гидроксиэтилкрах мал 130/0, 4 или 4% модифицированн ый желатин), мл - 500 -1000 -1500 2000 Свежезамороженн ая плазма, мл/кг - - 12 -15 и более Эритроцитарная масса, мл - - 250 -500 при Hb ≤ 60 -70 г/л 500 и более

Мониторинг инфузионной терапии Восстановление кислородотранспортной функции крови Коррекция свертывающей системы Поддержание температурного, кислотно-основного и электролитного баланса Послеоперационная терапия (контроль всех параметров).