Кровотечения. Остановка кровотечений Профессор Овчинников В. А. Кафедра

Кровотечения. Остановка кровотечений Профессор Овчинников В. А. Кафедра общей хирургии им. А. И. Кожевникова

Определение n Кровотечение – геморрагия – определяется как процесс прижизненного истечения крови из кровеносных сосудов в ткани и полости организма или во внешнюю среду n Под кровоизлиянием подразумевается скопление крови в тканях с диффузным пропитыванием их кровью n При кровоизлияниях кровотечение, как таковое, может уже закончится n Кровопотеря, трактуемая как утрата организмом части крови, может быть при кровотечениях причиной смерти, вследствие резкого уменьшения жидкости в сосудах, выраженного снижением кровяного давления и обеспечения центров головного мозга кровью и кислородом

Классификация кровотечений В зависимости от причины: n 1. Травматические – при ушибах, ранах, переломах и ожогах. n 2. Вследствие заболевания сосудов – аневризмы, геморрой, варикозное расширение вен, атеросклероз. n 3. Вследствие патологического процесса вокруг сосудов – нагноение, язвы, опухоли, пролежни от инородного тела. n 4. Нейро-трофические – вследствие нарушения проницаемости стенок сосудов при цинге, сепсисе, скарлатине. n 5. При повышении артериального давления. n 6. При снижении атмосферного давления. n 7. При опорожнении полостей от содержимого с повышенным давлением (эхинококк печени, при удалении асцита, при выведении мочи из переполненного мочевого пузыря). n 8. При заболеваниях крови – гемофилии. n 9. При желтухе – холемическое кровотечение. n 10. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови – ДВС-синдром

Классификация кровотечений В зависимости от источника: n 1. Артериальное. n 2. Венозное. n 3. Смешанное. n 4. Капиллярное. n 5. Паренхиматозное.

Классификация кровотечений В зависимости от места, куда поступает истекающая кровь: n 1. Наружное – кровь истекает во внешнюю среду или полый орган (пищевод, желудок, кишечник, бронхиальное дерево). n 2. Внутреннее – кровь истекает в ткани или в полости тела.

Классификация кровотечений В зависимости от клинических проявлений: n 1. Скрытое – не имеет ярких внешних проявлений и диагностируется специальными методами исследования. Оно может быть наружным и внутренним. Наружное наблюдается при изъязвлении опухолей, язвах и полипах желудочно- кишечного тракта, внутреннее – при подкапсульном разрыве селезенки. n 2. Явное – имеет все очевидные признаки кровотечения. Оно может быть как наружным, так и внутренним.

Классификация кровотечений В зависимости от времени возникновения: n 1. Первичное – возникает сразу после повреждения. n 2. Вторичные ранние – в первые часы и сутки после повреждения (до развития нагноения). Причиной их является: выталкивание тромба из поврежденного сосуда, соскакивание лигатуры с поврежденного и перевязанного сосуда, грубая перевязка, повышение артериального давления. n 3. Вторичные поздние – чаще в связи с развитием нагноения которое приводит или к расплавлению тромба в зоне повреждения сосуда, или к расплавлению и аррозии его стенки. К поздним относятся и кровотечения при распаде опухоли и при возникновении пролежня стенки сосуда от инородного тела

Классификация кровотечений Острое и хроническое кровотечение. n 1. Острое – стремительное, быстрое, которое наступает при повреждении крупных сосудов, разрыве селезенки и печени, ранении сердца, прерванной внематочной беременности и др. n 2. Хроническое – длительное, медленное, которое наблюдается при таких заболеваниях, как геморрой, полипы желудка и кишечника, эрозии желудка, варикозное расширение вен пищевода

Клиническая картина кровотечения n Общие симптомы одинаковы для всех видов кровотечения. Они состоят в проявлении признаков острой анемии и особенно выражены при значительной кровопотере – бледность кожных покровов и слизистых, жажда, головокружение, обморок, потемнение в глазах, тошнота, рвота, шум в ушах, зевота, сонливость, тахикардия, прогрессирующее снижение артериального давления. n Кроме того, клиническую картину определяют особенности повреждения тканей, размеры травмы, вид поврежденного сосуда и его контуры

Клиническая картина кровотечения n При наружном артериальном кровотечении кровь алого цвета, вытекает ритмично, соответственно пульсовым ударам. n Наружное венозное кровотечение характеризуется темной кровью, которая вытекает непрерывно струей, без пульсации. n При расположении рядом с поврежденной веной артерии пульсовая волна с нее может обусловить легкую пульсацию вытекающей венозной крови. n При вдохе в грудной клетке, особенно в полых венах, возникает и отрицательное давление и присасывающий эффект, который при нарушенной сосудистой стенке могут привести к воздушной эмболии. n Наружное капиллярное кровотечение происходит из области больших зияющих ран, кровоточит вся ткань без пульсации. Кровь просачивается медленно, собирается в ткани.

n При внутренних кровотечениях в ткани, органы и полости тела большое значение в диагностике имеют местные симптомы. n Они зависят от сдавления органов и тканей в связи с локализацией поврежденных органов и тканей в связи с локализацией поврежденных сосудов

Кровотечение в брюшную полость (гемоперитонеум) n Гемоперитонеум возникает вследствие подкожных разрывов паренхиматозных органов, разрывов брыжейки кишечника, разрыва маточной трубы при трубной беременности и т. д. , появляются симптомы раздражения брюшины (боли в животе, напряжение мышц брюшной стенки, тошнота, рвота) и притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости. n Паренхиматозное кровотечение, имеющее место при повреждении паренхиматозных органов, сходно с капиллярным, однако, оно опаснее последнего, поскольку сосуды этих органов сращены со стромой их и не спадаются

Разрыв селезенки

Гемоперитонеум вследствие разрыва селезенки

Кровотечение в плевральную полость (гемоторакс) n Возникает при закрытой травме грудной клетки и проникающих ранениях n Появляются признаки сдавления легкого пораженной стороны – одышка, ограничение дыхательных экскурсий, тупость при перкуссии, ослабление голосового дрожания и ослабления дыхательных шумов

Кровотечение в область перикарда (гемоперикардиум) n Возникает при ранении сердца, разрывающейся аневризме и др. n Появляются симптомы тампонады сердца – слабость, расширение зоны сердечной тупости, тахикардия, цианоз кожи, повышение венозного давления

При кровотечении в полость черепа n Появляются очаговые симптомы в связи со сдавлением головного мозга – афазия, параличи и др.

Кровотечение в ткани, доступные для осмотра и пальпации n При скоплении в них крови возникает припухлость, называемая гематомой. n Обширные внутритканевые гематомы на конечностях приводят к сдавлению сосудов вплоть до развития ишемической гангрены

Кровотечение в полость сустава n Скопление крови в суставе называется гемартрозом n Возникает при травме n Появляются боли в суставе, припухлость и ограничение движений, симптом флюктуации

Отдельные виды кровотечений и кровоизлияний n Носовое кровотечение – epistaxis. n Появление крови в моче – гематурия. n Кровохарканье вследствие легочного кровотечения – haemaptoe. n Маточное кровотечение – метроррагия. n Кровавая рвота – гематемезис – возникает при желудочном кровотечении. n Рвота кофейной гущей – разновидность кровавой рвоты, при которой рвотные массы имеют черно-коричневый цвет, обусловленный образованием солянокислого гематина при взаимодействии с соляной кислотой желудочного сока. n Точечное кровотечение в виде пятна на коже или слизистой оболочке диаметром 1 – 2 мм, обусловленное капиллярным кровотечением, носит название петехия

Отдельные виды кровотечений и кровоизлияний n Множественные мелкие кровоизлияния в коже и слизистых оболочек, возникающие при скарлатине, туберкулезе и лекарственной болезни. называются пурпурой. n Обширное кровоизлияние в кожу или слизистую оболочку носит название экхимоз. n Кровоизлияние в толщу кожи или слизистой оболочки, чаще травматического происхождения, носит название кровоподтек (синоним-синяк).

Обширные кровоизлияния

Специальные методы диагностики кровотечений n Для выявления гемоторакса и гемартроза прибегают к выполнению диагностических пункций. n При подозрении на кровотечение в брюшную полость и невозможности выполнить лапароскопию рекомендуется введение в нее «шарящего» катетера. n Эндоскопические исследования: эзофагоскопия, фиброгастродуоденоскопия, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, цистоскопия, лапароскопия и торакоскопия. n Скрытые кровотечения в просвет желудочно- кишечного тракта распознаются с помощью лабораторных тестов на «скрытую кровь» (бензидиновая проба).

Оценка тяжести кровопотери и определение ее величины Величина кровопотери. n В среднем считается, что потеря ½ всего количества крови уже опасна, а потеря половины всего количества крови смертельно опасна. n Количество крови у человека равняется 1/13 массы его тела, при массе в 65 кг количество крови будет составлять 5 литров. n Потеря 1, 5 -1, 7 литра крови – опасна, а 2, 5 литров – смертельна. n Однако при этом наблюдаются широкие индивидуальные отклонения

Особенности Возраст n Маленькие дети хуже переносят кровопотерю по сравнению со взрослыми. n Для годовалого ребенка потеря 200 мл крови может быть гибельной.

Особенности n Старики также плохо переносят кровопотерю в силу сопутствующих заболеваний и склероза сосудистой стенки с утратой спазмирования

Особенности Пол. n Женщины в силу физиологических особенностей легче переносят кровопотерю

Особенности Быстрота истечения крови. n Чем стремительнее происходит кровотечение, тем хуже для пострадавшего. n При быстрой кровопотере потеря четверти всего количества крови , угрожает жизни, поскольку приспособительные компенсаторные механизмы не успевают включиться. n При длительных кровотечениях человек в общей сложности может потерять гораздо больше крови без непосредственной угрозы для его жизни, поскольку приспособительные механизмы постепенно в той или иной степени компенсируют кровопотерю

Особенности Истощение, сопутствующие заболевания, операции. n Эти факторы даже у лиц молодого возраста резко утяжеляют кровопотерю

Определение величины кровопотери Лабораторные способы n Определение гемоглобина количества эритроцитов и гематокрита. n Определение объема циркулирующей крови. n Раздельное определение жидкой и глобулярной массы в объеме циркулирующей крови Гравиметрический способ n Основан на взвешивании всех салфеток, шариков и тампонов, пропитанных кровью. Способ дает ошибку на 20– 25%

Исходы повреждения сосудов Смерть от кровопотери. n При этом имеет место недостаточное наполнение кровяного русла. n Сердце работает впустую. Артериальное давление падает. В сердце мало поступает крови, оно не в состоянии расшириться после систолы. n Вследствие обеднения крови эритроцитами наступает аноксия. n В сыворотке крови увеличивается количество калия, натрия, сахара, уменьшается количество кальция и резервная щелочность

Исходы повреждения сосудов Сдавление кровью жизненно важных органов с нарушением их функции вплоть до смерти: § головного мозга при черепно-мозговой травме и геморрагическом инсульте, § сердца при его ранении, обширном инфаркте и аневризме, § легкого при гемотораксе

Исходы повреждения сосудов n Образование ложной посттравматической аневризмы (артериальной или артериовенозной) после ранения сосудов и возникновения пульсирующей гематомы

Ложная аневризма правой бедренной артерии n Результат повреждения артерии при протезировании тазобедренного сустава n Контраст, введенный в аорту, вытекает через дефект бедренной артерии в мягкие ткани

Ложная аневризма лучевой артерии

Исходы повреждения сосудов n Развитие воздушной эмболии при ранении внутренней яремной и подключичной вен с распространением воздуха в правой предсердие, желудочек и в легкие

Исходы повреждения сосудов Инфицирование и нагноение крови § при гемотораксе вызывает гнойный плеврит, § при гемоперитонеуме – гнойный перитонит, § при гемартрозе – гнойный артрит

Исходы повреждения сосудов n При отсутствии нагноения скопившейся крови последняя подвергается разрушению и всасыванию, в результате чего в серозных полостях между висцеральным и париетальным листками ее образуются спайки, а внутритканевая гематома превращается в так называемую «кровяную кисту» с организацией вокруг нее соединительно-тканной кальцинированной капсулы

Спонтанная остановка кровотечений n В ряде случаев кровотечение заканчивается спонтанной остановкой. n Она происходит в результате спазма кровеносного сосуда, образования тромба в зоне его повреждения и снижения артериального давления

Первая помощь при кровотечениях n Устранение причины их вызвавшей n Проведение мероприятий по остановке кровотечения - временная остановка кровотечения механическим путем - применение лекарственных средств

Методы временной остановки кровотечений Приподнятое положение конечности n Позволяет остановить венозное кровотечение, так как уменьшает приток артериальной крови. n Обычно такое положение конечности придают после наложения асептической давящей повязки

Методы временной остановки кровотечений Наложение давящей повязки n На кровоточащее место накладывается сложенная в несколько раз стерильная марля, на нее слой ваты n Повязка фиксируется циркулярным бинтованием, при этом особое усилие прикладывается в кровоточащей зоне n Давящая повязка позволяет остановить венозное и капиллярное кровотечение, так как мелкие сосуды сдавливаются мягкими тканями и тромбируются

Методы временной остановки кровотечений Максимальное сгибание или переразгибание конечности в суставах n При ранении бедренных сосудов в паховой области бедро приводится к животу и прибинтовывается n При ранении подколенной артерии и сосудов голени нога максимально сгибается в коленном суставе и в таком положении фиксируется n При ранении сосудов предплечья рука сгибается в локтевом суставе и в таком положении фиксируется n При ранении подключичной или подмышечной артерии оба локтя с согнутыми предплечьями отводятся кзади и фиксируются повязкой

Максимальное сгибание в коленном суставе

Методы временной остановки кровотечений Пальцевое прижатие главных артериальных стволов n Производится непосредственно к близлежащим костям n Применяется при сильных кровотечениях из крупных стволов до наложения жгута и окончательной остановки кровотечения n При этом способе сдавливаются и нервы, что вызывает сильные боли n Вследствие утомления руки длительная остановка кровотечения невозможна

Пальцевое прижатие

Пальцевое прижатие

Пальцевое прижатие

Методы временной остановки кровотечений Круговое перетягивание конечности выше места кровотечения резиновым жгутом n Для остановки кровотечения применяются стандартные и импровизированные жгуты n Стандартные бывают резиновыми (типа Эсмарха) и матерчатыми (типа Брайцева) n Для импровизированного жгута используются ремень, верёвки, полотенце, простыни и т. д. n В качестве закрутки используется любая палка, трубка, ветка, которую просовывают под узел жгута и закручивают его

Методы временной остановки кровотечений n Жгут следует накладывать с давлением, превышающим артериальной давление в месте его наложения не более чем на 15– 20 мм рт. ст. n Признаками правильно наложенного жгута являются исчезновение периферического пульса, прекращение кровотечения и белый. восковидный вид конечности n После наложения жгута создается угроза омертвления конечности. Исходя из этого, жгут держать более 2 часов нельзя n В сопроводительном документе при транспортировке больных указывается время наложения жгута

Наложение резинового жгута

Методы временной остановки кровотечений Способ остановки кровотечения с помощью жгута опасен следующими осложнениями: n Развитие пареза и паралича конечности вследствие сдавления нервных стволов. n Развитие ишемической гангрены конечности. n Развитие анаэробной инфекции в ране, поскольку ткани лишаются доставки кислорода. Для уменьшения неблагоприятного действия обескровливания: n Рекомендуется распускать жгут каждые 40 -60 минут n Не рекомендуется прибегать к наложению жгута при облитерирующих поражениях артерий конечностей, тромбофлебите и наличии тяжелой гнойной хирургической инфекции. n При кровотечении только из вен конечностей можно прибегнуть к наложению жгута ниже места повреждения сосуда

Методы временной остановки кровотечений Наложение на кровоточащий сосуд в ране кровоостанавливающего зажима n Способ требует предельной осторожности и знания анатомии, поскольку при наложении зажима в него могут быть захвачены находящиеся рядом с поврежденным сосудом нервы. n Требуется также транспортная иммобилизация для поврежденной конечности

Методы временной остановки кровотечений Временное шунтирование n Применяется при пересечении жизненно важных артериальных сосудов, когда для остановки кровотечения требуется только наложение сосудистого шва. n Если хирург сосудистым швом не владеет и пострадавшего приходится переправлять в специализированное сосудистое отделение или ждать приезда ангиохирурга, в такой ситуации и показано временное шунтирование. n После выявления места пересечения артерии в оба конца ее вводится стерильная пластмассовая трубка в соответствии с диаметром повреждённого сосуда, в котором эта трубка фиксируется двумя лигатурами. n Временное шунтирование позволяет сохранить артериальный кровоток вплоть до наложения сосудистого шва и предотвратить развитие необратимой ишемии

Методы окончательной остановки кровотечений n Механические n Физические n Химические n Биологические

Механические методы Тампонада. n Заключается во введений в рану длинного куска марли, сложенной в несколько раз. n При капиллярных, паренхиматозных, венозных и небольших артериальных кровотечениях тампонада является надежным средством, а иногда и единственным (из венозных синусов и сплетений, из влагалища, полости носа, костного мозга, при повреждении паренхиматозных органов, когда кровоточащего сосуда не видно). n Обычно тампоны удаляются через 48 часов под наркозом. Несвоевременное удаление тампона может привести к возникновению кровотечения

Механические методы Перевязка сосуда или лигирование n Является наиболее надежным методом остановки кровотечения. n Заключается в изолированном захватывании кровоточащего сосуда специальным кровоостанавливающим зажимом и подведении под зажим лигатуры, после чего затягивается первый узел, а зажим снимается, завязывается второй, третий, а иногда четвертый узел. n Необходимость завязывать более двух узлов обусловлена свойством современного лигатурного материала развязываться. n Лигатура пересекается на расстоянии не менее 3 мм от последнего узла

Перевязка сосуда в ране

Механические методы Перевязка сосуда с предварительным прошиванием тканей рядом с ним n При опасности соскальзывания лигатуры, когда культя сосуда короткая или поврежден крупный пульсирующий сосуд, или при глубоком расположении сосуда, затрудняющем его перевязку n Сосуд сдавливается лигатурой вместе с окружающими мягкими тканями

Механические методы n Двойная перевязка сосуда с расположением узлов по обе стороны его (перевязка левой желудочной артерии при резекции желудка). n Двойная перевязка сосуда с прошиванием его между наложенными лигатурами (легочная артерия и вена при удалении легкого).

Механические методы Перевязка сосуда на протяжении n При аррозивных кровотечениях вследствие нагноения или распада опухоли n При ранении ягодичной области, где имеется множество анастомозов между тремя ягодичными артериями приходится перевязывать внутреннюю подвздошную артерию n При ранении языка иногда перевязывается наружная сонная артерия

Механические методы Шов сосуда. n Позволяет не только прекратить кровотечение, но и восстановить нормальный кровоток в поврежденном русле. n Применение сосудистого шва показано при повреждении магистральных сосудов, перевязка которых может привести к омертвлению части тела или даже смерти пострадавшего. n При пристеночных ранения сосудов накладывается боковой шов (продольный или поперечный), при полном разрыве – циркулярный шов. n При больших по протяженности повреждениях сосудов показана пластика аутовеной, аутоартерией или протезирование. n Пионером ручного циркулярного сосудистого шва является Каррель (1903 год), получивший за разработку этого шва Нобелевскую премию. n В настоящее время для наложения сосудистого шва пользуются атравматичными иглами, синтетическим шовным материалом и специальными инструментами

Шов сосуда

Шов сосуда

Протезирование сосуда

Механические методы Оставление зажима на сосуде на продолжительный срок n Производится в исключительных случаях при повреждении крупных сосудов в глубоких ранах, где трудно наложить лигатуру. n Зажим снимается на 5– 7 день. n Метод крайне ненадежный, так как после снятия зажима кровотечение может возобновиться

Механические методы Закручивание и раздавливание сосуда n Применяется редко при небольших кровотечениях. n Рассчитано на быстрое образование тромба вследствие грубой травмы интимы

Физические методы Охлаждение тканей в зоне кровоточащего сосуда. n Рассчитано на спазм сосуда и образование тромба n Достигается с помощью резинового пузыря, заполненного холодной водой, снегом или льдом

Физические методы Электрокоагуляция кровоточащего сосуда n Достигается электрокоагулятором при кровотечении из небольших и среднего калибра сосудов n Положительный эффект: быстрота, стерильность и отсутствие инородного тела (лигатуры), n Отрицательный эффект: образование зоны некрозов, которые замедляют заживление раны

Электрокоагулятор монополярный и биполярный

Физические методы Орошение горячим физиологическим раствором хлористого натрия n Может оказаться эффективным средством для остановки кровотечения их паренхиматозных органов и капилляров

Физические методы Лазерная фотокоагуляция n Применяется для остановки кровотечения из паренхиматозных органов n Имеет ряд преимуществ перед электрокоагуляцией: – возможна строгая дозировка, – возможен визуальный контроль, – отсутствует механический контакт с коагулируемыми тканями (нет эффекта «прилипания» ).

Физические методы Плазменный скальпель n Применяется при операциях на паренхиматозных органах

Физические методы «Лигашур» n Применение его имеет большие перспективы. Возможна надежная обработка сосудов диаметром до 7 мм. Операция выполняется бескровно

Биполярный коагулятор «Лигашур»

Химические методы n Сосудосуживающие средства: – адреналин в разведении 1: 1000 для смазывания при кровотечении из слизистых, – спорынья при легочных, желудочных и маточных кровотечениях

Химические методы n Средства. повышающие свертываемость крови. – 10 % раствор хлористого кальция 10 мл, – 40 % раствор глюкозы, – 5 % раствор хлористого натрия, – викасол 1 мл, – фитоменадион

Химические методы n Средства, являющиеся ингибиторами фибринолиза. – антагозан, – гордокс, поливалентные ингибиторы – контрикал, протеиназ плазмы – трасилол, – аминокапроновая кислота, – аминометилбензойная кислота, ингибиторы перехода плазминогена в – трансамча, плазмин – экзацил.

Химические методы n Средства активации образования тромбопластина. – этамзилат, – дицинон

Биологические методы n Переливание от 100 до 250 мл свежецитратной крови, введение свежей плазмы, тромбоцитарной массы, концентрата свертывающих факторjв II-VII- IX-X и антигемофильного глобулина А. n Введение витамина К. n Внутримышечное введение свежей сыворотки человека или животных (противодифтерийной). n Тампонада кровоточащей раны собственными тканями больного, богатыми тромбокиназой – мышцей, фасцией, сальником.

Биологические методы Местное применение производных крови: – раствор тромбина вводится с тампоном в рану или в просвет органа (желудок, мочевой пузырь) – желатиновая губка с тромбином – фибринная вата с тромбином – гемостатическая губка, содержащая тромбин, тромбопластин и фибрин – тахокомб содержит в своем составе конский коллаген, человеческий фибриноген, бычий тромбин, бычий апротинин. Применяется в виде пластин для гемостаза и склеивания тканей при операциях на паренхиме печени, селезенки, поджелудочной железы, для остановки кровотечений в хирургии уха, горла. носа, в урологии, в гинекологии, в сосудистой хирургии, хирургии костей. В отличие от других препаратов крови обладает выраженными адгезивными свойствами.

Местное применение производных крови

Принципы лечения осложнений и последствий кровотечений и повреждений сосудов n При кровопотере – переливание цельной крови или ее компонентов. n При геморрагическом шоке – кроме возмещения кровопотери введение противошоковых и стабилизирующих гемодинамику средств. n При сдавлении излившейся кровью жизненно важных органов – неотложное выполнение оперативного вмешательства по удалению крови. n При ложных посттравматических аневризмах – удаление аневризмы, шов сосуда или его протезирование. n При гнойных осложнениях гемоторакса, гемоперитонеума и гемартроза – выполнение соответствующего оперативного вмешательства. n При образовании «кровяной кисты» в тканях – показано ее удаление.

Спасибо за внимание!