Кровотечения основные понятия классификация патогенез диагностика лечение Кафедра

Кровотечения: основные понятия, классификация, патогенез, диагностика, лечение Кафедра общей хирургии Профессор Винник Юрий Семенович

Актуальность проблемы

Актуальность проблемы n n Проблема кровотечения была и остается важным разделом неотложной хирургии, поскольку кровопотеря опасна для жизни пострадавшего. Своевременная диагностика, немедленное принятие мер для ликвидации кровопотери позволяют успешно бороться с этим грозным патологическим процессом.

План лекции n n n n n Основные понятия Классификация Факторы, определяющие объем и исход кровотечения Патогенез (реакция организма на острую кровопотерю) Местные клинические проявления Общие клинические проявления Оценка степени кровопотери Методы временного и окончательного гемостаза Понятие о комплексном лечении кровопотери

Определения Кровотечение –истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости сосудистой стенки n Кровоизлияние – выхождение крови из просвета сосуда с пропитыванием окружающих тканей. Характеризуется небольшим объемом и скоростью. n

Определения Гематома - искусственная полость, заполненная кровью, как результат кровоизлияния. n Исходы гематомы: рассасывание, нагноение или организация. n Пульсирующей гематомой называют гематому, сообщающуюся с просветом поврежденной артерии. Исходом пульсирующей гематомы является ложная аневризма. n

Виды аневризм А, Б – истинные В – ЛОЖНАЯ Г – расслаивающая

Кровопотеря n патологическое состояние организма, возникающее в ответ на значительную потерю крови из сосудов и характеризующееся развитием ряда компенсаторных и патологических реакций

I. Классификация по происхождению (этиологии): n Haemorrhagia per rhexin – кровотечение при травме n Haemorrhagia per diabrosin – кровотечение при аррозии, например, при воспалении, распаде опухоли, ферментативном перитоните. n Haemorrhagia per diapedesin - кровотечение при нарушении проницаемости (при авитаминозе С, геморрагическом васкулите, хронической почечной недостаточности, скарлатине, сепсисе, уремии)

II. Классификация по отношению к внешней среде 1. Haружные кровотечения – клиника очевидна (например, послеоперационное кровотечение по дренажу) 2. Внутренние явные 3. Внутренние скрытые

2. Внутренние явные кровотечения в просвет полых органов, сообщающихся с внешней средой: n haematemesis n epistaxis n haematuria n metrorrhagia n haemobilia через определенное время кровь в измененном виде обязательно появляется во внешней среде

2. Внутренние скрытые - q q q кровотечения в различные полости, не имеющие связи с внешней средой: плевральную (haemothorax), брюшную (haemoperitoneum), полость сустава (haematrosis), перикарда (haemopericardium), полость черепа

Внутренние скрытые кровотечения – наиболее опасны т. к. труднее диагностируются и исключают возможность самопроизвольного гемостаза: при излитии крови в полости выпадает фибрин, и механизм свертываемости нарушается

I. Классификация по виду кровоточащего сосуда 1. Артериальное 2. Венозное 3. Смешанное (артериовенозное) 4. Капиллярное 5. Паренхиматозное

III. Классификация по виду кровоточащего сосуда АРТЕРИАЛЬНОЕ ВЕНОЗНОЕ

IV. Классификация по времени возникновения: n n n Первичные кровотечения Ранние вторичные - развиваются в интервале от нескольких часов до 4 -5 суток после повреждения и связаны с соскальзыванием лигатуры, выталкиванием тромба из поврежденного сосуда Поздние вторичные кровотечения вызваны гнойным расплавлением тромба, аррозией сосудистой стенки.

V. Классификация по клиническому проявлению: : n продолжающееся n остановившееся Информация о состоянии источника кровотечении представляет исключительную важность, далеко не всегда очевидна и иногда требует специальных исследований например, ФГДС.

Пример: продолжающееся внутреннее явное кровотечение из язвы желудка (эндоскопическая картина)

VI. Классификация по течению: q Острые – наиболее опасные, т. к. быстрая потеря 30% ОЦК ведет к острой анемии, гипоксии жизненно важных органов и может окончиться смертью больного. q Хронические – постепенная кровопотеря, обусловленная, например, язвой ДПК или раком желудка менее опасна, т. к. организм успевает включить механизмы компенсации

VII. Классификация по величине кровопотери: v Решающее значение для прогнозирования исхода кровотечения играют объем и скорость кровопотери v Одномоментная потеря 40% ОЦК считается не совместимой с жизнью

VII. Классификация по величине кровопотери: n легкая степень (до 10% ОЦК – до 500 мл); n средней тяжести (от 11 до 20% ОЦК – до 1000 мл); n тяжелая (21 - 30% ОЦК 1000 -1500 мл); n массивная (> 30% ОЦК: более 1500 мл).

Факторы, определяющие исход кровотечения n Характер и вид поврежденного сосуда Наиболее опасно: артериальное (большая скорость и объемом кровопотери) q краевые повреждения, чем полный поперечный разрыв q паренхиматозное (исключена возможность спонтанного гемостаза) q Кровотечение из крупных вен шеи помимо кровопотери несет угрозу жизни в виде воздушной эмболии. q

Факторы, определяющие исход кровотечения Состояние системы гемостаза: q Гемофилия и др. заболевания q Механическая желтуха – причина холемических кровотечений

Факторы, определяющие исход кровотечения Общее состояние организма: Устойчивость к кровопотере снижают сердечная недостаточность, исходная анемия, истощение, травматический шок, переохлаждение

Факторы, определяющие исход кровотечения Возраст и пол

Факторы, определяющие исход кровотечения Локализация источника кровотечения:

Защитно-компенсаторные реакции организма на кровопотерю Arteries 1. Раздражение волюмо-, баро- и хеморецепторов сосудов Arteriole Precapillary sphincters Capillaries Vein Ven

Защитно-компенсаторные реакции организма на кровопотерю 2. Активация структур гипоталамуса, гипофиза и надпочечников

Активация симпатоадреналовой системы Arteries 1. уменьшение объема сосудистого русла за счет периферическо го артериоловеноспазма Arteriole Precapillary sphincters Capillaries Vein Ven

Активация симпатоадреналовой системы 2. Приток тканевой жидкости (аутогемодилюция) и выход крови из депо

Активация симпатоадреналовой системы n n Компенсаторная реакция органов жизнеобеспечения Феномен централизации кровообращения Аутогемодилюция Гипервентиляция Олигурия

Активация симпатоадреналовой системы Аутогемодилюция Тахикардия Продукция АДГ, альдостерона Тахипное и гипервентиляция Олигурия

Механизм декомпенсации Прогрессирующий спазм на периферии Сладж (склеивание эритроцитов) Нарастание гипоксии и тканевого ацидоза Гибель клетки Развитие полиорганной недостаточности

Развитие полиорганной недостаточности первоначальное поражение т. н. шоковых органов: q почек (прекращение клубочковой фильтрации – анурия), q печени (некроз), q легких (интерстициальный отек с нарушением газообмена через легочно-капиллярную мембрану)

Диагностика кровотечений Для определения лечебной тактики необходимо знать: v локализацию и вид источника кровотечения (артерия, вена, паренхима внутреннего органа, капилляр в кратере язвы желудка), v состояние (продолжается или не продолжается), v объем кровопотери.

Местные клинические проявления: наружное кровотечение

Диагностика внутренних явных кровотечений n легочное кровотечение (на фоне деструкции ткани легкого при раке, туберкулезе) - симптом кровохарканья: выделение из рта и носа пенящейся крови.

Диагностика внутренних явных кровотечений n пищеводное кровотечение (источник – варикозные вены пищевода при циррозе печени) рвота неизмененной кровью

Диагностика внутренних явных кровотечений n Желудочное кровотечение (язва, разрывы слизистой или опухоль) как результат взаимодействия гемоглобина и соляной кислоты желудка возникает рвота «кофейной гущей» .

Диагностика внутренних явных кровотечений n Кровотечение из желудка, ДПК, желчевыводящих путей (травма или опухоль) в результате дальнейшего пассажа крови по желудочнокишечному тракту может проявиться черным дегтеобразным стулом (меленой)

Диагностика внутренних явных кровотечений Кровотечение из толстой или прямой кишки (опухоль, геморроидальные вены) характеризуется примесью алой, неизмененной крови в кале. n Окраска мочи в виде «мясных помоев» указывает на кровотечение из почек. n

Инструментальная диагностика внутренних явных кровотечений n Методы гибкой (фибро) эндоскопии: инструментарий

ФЭГДС: методика

Достоинства метода фиброэндоскопии: n высокая диагностическая информативность

Достоинства метода фиброэндоскопии: n возможность биопсии

Достоинства метода фиброэндоскопии: n возможность осуществления гемостаза

Диагностика внутренних скрытых кровотечений непосредственное обнаружение излившейся крови возможно только с применением инструментальных инвазивных методов n Клинические и инструментальные методы позволяют лишь заподозрить кровотечение n

Клиника гемоторакса Скопление жидкости (крови) в плевральной полости (результат, например, ранения легкого) проявится q одышкой, q отставанием соответствующей половины грудной клетки в акте дыхания, q ослаблением голосового дрожания, q притуплением перкуторного звука, q аускультативно - ослаблением дыхания

Инструментальная диагностика гемоторакса

Гемоперитонеум n n n наблюдается при разрыве или ранении селезенки, печени, сосудов брыжейки кишки проявляется клинически: при осмотре - ограничением участия передней брюшной стенки в акте дыхания, иногда – вздутием. Пальпаторно отмечается болезненность, может определяться защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Характерным является притупление перкуторного звука в отлогих отделах (по боковым каналам брюшной полости).

Инструментальная диагностика гемоперитонеума n ультразвуковое исследование: выявление свободной жидкости в брюшной полости

Гемоперикард n n Может быть результатом травмы или разрыва аневризмы полостей сердца и крупных сосудов характерно набухание шейных вен, одышка, пальпаторно отсутствует верхушечный толчок, перкуторно отмечается расширение границ сердца, приглушение тонов сердца при аускультации.

Гемоперикард n Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании, УЗИ исследовании (Эхо. КГ)

Гемартроз Проявляется увеличением сустава в объеме, сглаженными контурами, q резкой болезненностью и нарушением функции, q подтверждается с использованием УЗИ q

Внутричерепное кровоизлияние не имеет общих симптомов кровотечения, т. к. кровопотеря незначительная. n Проявляется контрлатеральным гемипарезом, нарушением речи и другой т. н. очаговой симптоматикой. n

Инструментальная диагностика внутричерепных кровоизлияний К и МРТ

Инструментальная диагностика внутренних скрытых кровотечений n n Неинвазивные методы (УЗИ, Рентген, КТ и МРТ) дают лишь косвенную информацию относительно природы излившейся в полость жидкости. Прямую информацию относительно характера этой жидкости дают диагностические вмешательства, в том числе – пункции соответствующих полостей, которые в ряде случаев имеют лечебное значение

Плевральная пункция

Пункция перикарда Тампонада сердца

Диагностический лапароцентез Прокол брюшной полости с оставлением в полости катетера и последующим наблюдением за характером отделяемого по катетеру

Диагностические видеоэндоскопические операции: видеолапароскопия, n артроскопия, n торакомедиастиноскопия. В ряде случаев эндоскопические технологии позволяют не только визуализировать источник кровотечения, оценить объем кровопотери, но и воздействовать на него. n

Видеолапароскопия

Общие проявления кровотечения Не зависят от источника кровотечения n Отражают состояние компенсации или декомпенсации систем жизнеобеспечения в процессе кровопотери n Дают возможность заподозрить наличие внутреннего кровотечения тогда, когда местные симптомы отсутствуют n

Субъективные общие проявления (жалобы) слабость, q головокружение, q потемнение в глазах или «мельканье мушек» перед глазами, q чувство страха, нехватки воздуха, q беспокойство, q тошнота, рвота, q сухость во рту, жажда q

Объективные симптомы острой кровопотери: qзаторможенность, q бледность кожи и слизистых оболочек, qхолодный пот, qакроцианоз, qтахикардия, qнитевидный пульс, qснижение артериального давления, qодышка, qснижение диуреза.

Общие лабораторные проявления кровопотери n n снижение количества эритроцитов (норма 45*10/л), содержания гемоглобина (норма 125 -160 г/л), гематокрита (норма 44 -47%), удельного веса крови (норма 1057 -1060). Больному с клиникой кровотечения в обязательном порядке определяют группу крови и ее резуспринадлежность, делают коагулограмму.

Способы определения объема кровопотери n Прямые включают оценку непосредственного количества излившейся крови при наружном кровотечении, например, по массе использованного во время операции перевязочного материала. Эти способы считаются малоинформативными.

Непрямые методы определения объема кровопотери n Догоспитальный этап: по шоковому индексу Альговера, который в норме равен 0, 5, а с увеличение объема кровопотери возрастает.

Оценка степени кровопотери по индексу Альговера Кровопотеря Индекс Легкая 0, 6 -0, 8 Средняя 0, 9 -1, 2 Тяжелая 1, 3 -1, 4 Массивная >1, 5

Лабораторное определение объема кровопотери Кровопотеря Гемоглобин (г/л) Гематокрит (%) Легкая 120 -100 44 -40 Средняя 98 -85 39 -32 Тяжелая 84 -70 31 -23 Массивная <70 <23

Другие ориентировочные методы определения объема кровопотери n по величине ЦВД (в норме 515 см вод. ст. ), снижение характерно для кровопотери более 15 -20%.

Другие ориентировочные методы определения объема кровопотери кровопотеря при переломе костей предплечья обычно составляет 300— 500 мл, при переломе плеча — 600 мл, голени - 600 -800 мл, бедра - 1500 -1800 мл, позвоночника — 500 -2000 мл, костей таза— 2500— 3500 мл.

Способы гемостаза Спонтанный гемостаз (реакция сосудов, клеточный и плазменный механизмы) возможен при кровотечение из мелких артерий и вен, а также капилляров. n Продолжающееся кровотечение любой локализации несет прямую угрозу жизни больного и является показанием к применению способов гемостаза n

Способы временной остановки кровотечения 1. 2. Возвышенное положение конечности Максимальное сгибание конечности в суставе

Способы временной остановки кровотечения 3. 4. Наложение давящей повязки Пальцевое прижатие артерии на протяжении

Способы временной остановки кровотечения 5. 6. Пальцевое прижатие сосуда в ране Наложение жгута

Способы временной остановки кровотечения Наложение жгута

Способы временной остановки кровотечения n Использование в качестве жгута подручных средств: ремня

Способы временной остановки кровотечения 7. Использован ие мягкого подручного материала в качестве жгута - закрутки

Способы временной остановки кровотечения 8. Временное шунтирование

Способы временной остановки кровотечения 9. Наложение кровоостанавливающего зажима

Способы временной остановки кровотечения 10. Тугая тампонада

Способы временной остановки кровотечения 11. Специальные 11. методы: баллонная тампонада зондом Sengstaken. Blakemore – при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода

Баллонная тампонада зондом Sengstaken-Blakemore

Окончательная остановка кровотечения q Механические q Физические q Химические q Биологические методы Механический метод является наиболее надежным и применяется при повреждении сосудов крупного и среднего калибра

Механический гемостаз 1. Перевязка (лигирование) в ране 3. Прошивание сосуда с окружающими тканями 4. Клипирование 2. Перевязка (лигирование) на протяжении

Механический гемостаз 4. Клипирование

Механический гемостаз 5. Длительное прижатие сосудов кровоостанавливающими зажимами или их закручиванием по оси. 6. Тугая тампонада (сигарный дренаж) 7. Сосудистый шов, протезирование, шунтирование сосуда

Механический гемостаз протезирование и шунтирование аорты

Механический гемостаз 8. Методы эндоваскулярной эмболизации сосудов

Специальные методы механического гемостаза Резекция желудка, спленэктомия и др.

Резецированная опухоль желудка – макропрепарат

Физические методы гемостаза n Высокая температура обладает способностью коагулировать белки, ускорять образование тромбов, низкая вызывает спазм 1. Диатермокоагуляция сосудов.

Коагуляция: биполярная, монополярная, аргоноплазменная Биполярная коагуляция Аргоноплазменная коагуляция

Аргоноплазменная коагуляция во время ФГДС у больного с кровотечением из язвы луковицы ДПК

Химические методы гемостаза. Местные гемостатики: 1. 2. 3. 4. 5. раствор перекиси водорода 3% эпинефрин, норадреналин ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота) препараты желатина капрофер

Препараты резорбтивного действия: 1. 2. 3. 4. хлорид кальция, этамзилат натрия, синтетический аналог витамина К (метандиона натрия бисульфит), показан при кровотечениях, сопровождающих механическую желтуху, аскорбиновая кислота и др. препараты, нормализующие проницаемость сосудистой стенки

Биологические методы гемостаза. Местные препараты: 1. 2. 3. 4. тромбин, фибриноген в составе фибриновых клеев, гемостатическая губка, а также собственные ткани организма (сальник, мышца)

Биологический гемостаз: использование собственных тканей Оментопексия – при операции по поводу разрыва печени

Биологические препараты резорбтивного действия: 1. 2. 3. 4. свежезаморожен ная плазма, фибриноген, тромбоцитарная масса, антигемофильная плазма

Основные принципы лечения острой кровопотери q q q Решение вопроса о необходимости операции для механической остановки кровотечения или возможности другого локального гемостатического воздействия Комплексная консервативная терапия: заместительная трансфузия (прежде всего, замещение ОЦК и массы эритроцитов), использование химических и биологических веществ резорбтивного действия, борьба с ацидозом (переливание 150 -300 мл 4% раствора бикарбоната натрия), с симптоматическая терапия

Принципы заместительной терапии при кровопотере Кровопотеря величине кровопотери Легкая – до 500 мл Средняя- до 1000 мл Тяжелая – до 1500 мл Массивная >1500 мл Общий объем трансфузии в % к Объем донорской крови в % к величине кровопотери 200% - 250% - 300% 50 400% 70

Благодарю за внимание! E-mail: sur-com@yandex. ru