Кровотечения из верхних отделов ЖКТ Выполнила: Пестова Альбина 47 группа 5 курс лечебный факультет
Введение • Проблема желудочно - кишечных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта остается актуальной на протяжении многих лет. Современный уровень развития используемой эндоскопической техники, и совершенствование методик проведения различных манипуляций в клинической практике позволили практически решить вопросы экстренной диагностики локальной причины кровотечений из верхних отделов желудочно - кишечного тракта и эффективно с ними бороться. Однако, несмотря на это, летальность при этом осложнении на протяжении последних лет не меняется и остается достаточно высокой, составляя в среднем 8 -19% • Проблемными по-прежнему остаются профузные кровотечения, так как именно при данном осложнении методы эндоскопического гемостаза практически не дают эффекта. Другой проблемой является профилактика рецидива, так как при повторном кровотечении летальность достигает 33%. • Кровотечения их верхних отделов ЖКТ встречаются чаще, чем кровотечения из нижних отделов ЖКТ
Клиническая картина • • • Рвота кровью (гематомезис) возможна только тогда, когда источник кровотечения находится выше связки Трейтца (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка). При контакте крови с соляной кислотой меняется ее цвет до "кофейного". Однако при массивной кровопотере и при отсутствии полного контакта крови с соляной кислотой рвотные массы могут иметь ярко-красный или темный синевато-красный цвет. Но по цвету рвотных масс не всегда возможно точно определить источник кровотечения. Мелена является следствием воздействия на компоненты крови кишечной микрофлоры. Типичный стул при мелене черный как деготь, блестящий, липкий и обычно неоформленный. Важно дифференцировать мелену и стул после приема препаратов висмута, железа, черники, черемухи, ежевики (такой стул обычно нормальной консистенции и формы). Рвота кровью, сгустки крови в кале не всегда специфичны для острого кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, так как они могут быть проявлением патологических процессов в тонкой и даже толстой кишке. Ярко-красная кровь в кале может быть связано с обильной кровопотерей из верхних отделов пищеварительного тракта и ускоренной перистальтикой, приводящей к дефекации в первые 8 ч. от момента кровопотери. О косвенных признаках кровопотери, когда само кровотечение довольно долго может оставаться скрытым вследствие длительной задержки крови в просвете желудка и кишечника, можно судить жалобам пациента на слабость и головокружение; бледность кожных покровов и конъюнктивы глаз; частому мягкому, слабого наполнения пульсу, снижению АД, язвенному анамнезу, рвоте “кофейной гущей”.
Лабораторные исследования • • Прежде всего определяют гематокрит , уровень гемоглобина, исследуют мазок крови (гипохромия , микроцитоз указывают на хроническую кровопотерю); кроме того, подсчитывают количество лейкоцитов и тромбоцитов. Для исключения первичных и вторичных нарушений свертывания крови определяют ПВ и АЧТВ. При кровотечении из верхних отделов ЖКТ нередко повышены АМК и соотношение АМК и креатинина. Большую диагностическую ценность имеют результаты повторных лабораторных исследований; желательно представить их в виде графика с отметками о времени исследования' и переливании компонентов крови и кровезаменителей.
Диагностика • Зондирование содержимого желудка через питательный зонд и анализ на наличие крови признаках кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта; • Эндоскопия: точность – более 90%, дает возможность определить очаг кровотечения и возможность лечения; необходима признаках варикозного расширения; • Выборочная мезентериальная артериография – в случаях, когда кровотечение препятствует нормальному проведению эндоскопии. • Радионуклидная диагностика (меченые эритроциты или альбумин); используется как скрининг-обследование для определения возможности осуществления артериографии при переменном кровотечении из неопределённого источника
Наиболее частые причины кровотечения из верхних отделов ЖКТ — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки составляет 45% — острые эрозии и язвы составляет 20% — варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка составляет 17% — синдром Мэллори — Вейсса составляет 10% Они ответственны за более чем 90% всех случаев кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Язвенная болезни желудка и 12 перстной кишки • • Занимает первое место среди кровотечений из верхних отделов желудочно кишечного тракта Острое гастродуоденальное язвенное кровотечение (ОГДЯК) является наиболее грозным осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Достижения клинической хирургии, эндоскопических методов диагностики и лечения, анестезиологии, реаниматологии и расширение арсенала медикаментозной противоязвенной терапии не привели к снижению летальности при этом заболевании. По данным различных авторов, общая летальность составляет 10 -14%, послеоперационная — от 12 до 35%. В то время как послеоперационные осложнения и летальность при повторных кровотечениях возрастают в полтора два раза. Доля больных с рецидивом ОГДЯК среди всех умерших от гастродуоденального кровотечения составляет 60 -80%. Все это указывает на значимость адекватного лечения и профилактики рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения.
Дигностика при ОГДЯК - Ведущее место в диагностике ОГДЯК занимает фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), она является основным методом диагностики источника, типа и характера кровотечения. Пациенты с легкой и средней степенью кровопотери подвергаются ФЭГДС в хирургическом отделении. Больные с тяжелой кровопотерей доставляются сразу в отделение реанимации, где им, наряду с интенсивной терапией, выполняется диагностическая (лечебная) эндоскопия, от результатов которой зависит срочность хирургического вмешательства.
Синдром Маллори –Вейсса • • На протяжении последних десятилетий проблема острого желудочно-кишечного кровотечения при синдроме Маллори-Вейсса (СМВ) является одной из актуальных в неотложной хирургии Отмечается явный рост числа больных с этим заболеванием. По данным различных авторов, СМВ диагностируется у 2 -35% больных, госпитализированных по. поводу гастродуоденальных кровотечений . Среди больных данным заболеванием преобладают люди мужского пола - примерно 86%. Возраст пациентов от 18 до 79 лет, причем самая многочисленная группа от 34 до 40 лет. В настоящее время пищеводножелудочные кровотечения при СМВ находятся на втором месте после кровотечений из язв двенадцатиперстной кишки. нередко СМВ сочетается с другими заболеваниями верхних отделов ЖКТ варикозным расширением вен пищевода и кардии, эрозивным гастродуоденитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Патогенез острых разрывов слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода, пищеводно-кардиального перехода, кардиального отдела желудка изучен недостаточно. Считается, что в основном он сводится к внезапному резкому повышению внутрижелудочного давления до 150 -170 мм рт. Ст. Повышение внутрижелудочного давления встречается при рвоте у лиц в состоянии алкогольного опьянения, также внутрипросветное давление в желудке может неожиданно повышаться при надсадном кашле, родах, поднятии тяжестей.
Клиническая картина синдрома Меллори. Вейсса • В клинической картине синдрома Меллори-Вейсса ведущим признаком, позволяющим заподозрить это заболевание, служит появление алой крови в рвотных массах после предшествующих рвотных сокращений.
Диагностика • Использование в клинической практике эндоскопов с торцевой оптикой почти полностью разрешило проблему диагностики желудочно-кишечных кровотечений вообще, и синдрома Маллори-Вейсса в частности. Этот метод позволяет не только устанавливать основной источник кровотечения, но и давать его характеристику. При этом величина кровопотери, даже ее тяжелая степень при профузном кровотечении, не является противопоказанием к экстренному производству эндоскопии. Только исследование в этой ситуации должно выполняться в условиях операционной с предшествующей ему гемогрансфузие и вливанием кровезамещающих растворов с целью стабилизации гемодинамических показателей
Варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка • • Причиной развития варикозного расширения вен пищевода и кардиального отдела желудка является повышение портального давления до 270 -300 мм. рт. ст. при наличии предсуществующего анастомозирования вен пищевода (система верхней полой вены) с венами желудка (воротная вена). Встречается при заболеваниях печени (например цирроз печни) следует иметь в виду, что любое состояние, вызвавшее развитие портальной гипертензии, даже в отсутствие заболевания печени (например, тромбоз воротной вены или идиопатическая портальная гипертензия), может привести к кровотечению из варикозно расширенных вен Кроме того, в то время как варикозно расширенные вены обычно свидетельствуют о длительном существовании портальной гипертензии, острый гепатит или выраженная жировая инфильтрации печени могут иногда вызнать расширение вен, которое самопроизвольно исчезает при устранении соответствующего дефекта в печени. Кровотечение из варикозно расширенных вен отличается внезапным началом и массивной кровопотерей.
Диагностика • Кровотечение проявляется обычно массивным срыгиванием алой или малоизмененной кровью пенящейся, без выраженных рвотных движений. • Резкое увеличение СОЭ, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, умеренная билирубинемия, уробилинурия, умеренное повышение трансаминаз, щелочной фосфатазы и изоферментов. • Эзофагогастроскопия: гроздья варикознорасширенных вен, дефекты и эрозии слизистой.
Скачать презентацию Кровотечения из верхних отделов ЖКТ Выполнила Пестова Альбина
хирургия (МИШЕ).ppt