Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта Кафедра хирургических

Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта Кафедра хирургических болезней лечебно -профилактического факультета (зав. кафедрой – д. м. н, доц. С. А. Чернядьев) Уральской государственной медицинской академии, ЦГКБ № 1, г. Екатеринбург.

Заболеваемость • 93 -103 на 100 000 населения • За последние 10 лет количество больных увеличилось в 1, 5 раза • У мужчин встречается в 2, 5 -3 раза чаще • Послеоперационная летальность составляет 4%, а в группе больных с тяжелыми кровотечениями -15 -50%

Язвенные кровотечения 2004

Язвенные кровотечения. Летальность.

Классификация кровотечений • По этиологии • Локализации • Степени тяжести

Кровотечения язвенной природы • Язвенная болезнь желудка и ДПК - 4246% • Рецидивные пептические язвы желудка, ДПК и тощей кишки после операций на желудке – 2 -3%

Кровотечения неязвенной природы • Заболевания пищевода, желудка и ДПК (49 -53%) – Симптоматические язвы – 12 -15% – Эрозивно-геморрагические поражения – 718% – Синдром Меллори-Вейса – 8 -11% – Опухоли 4 -7% – Варикозно расширенные вены – 9 -17%

Кровотечения неязвенной природы • Заболевания пищевода, желудка и ДПК – Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы пищевода <0, 1% – Ожоги, механические травмы, инородные тела - 0, 1 -0, 5% – Послеоперационные кровотечения – 1, 2 -1, 8%

Кровотечения неязвенной природы • Заболевания печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы (травма, опухоли, кисты, осложнения ЖКБ) – 0, 30, 5% • Заболевания кровеносных сосудов (синдром Дьелафуа, аневризма аорты, болезнь Рандю-Вебера-Ослера) – 0, 1 -1, 4% • Заболевания крови – 0, 3 -0, 9% • Системные и др. заболевания – 0, 6 -1, 1%

Патогенез кровопотери • Уменьшение емкости сосудистого русла – Венозный спазм – Артериальный спазм – Централизация кровообращения • Увеличение ОЦК – Снижение диуреза – Выход крови из депо (печень, селезенка) – Гемодилюция за счет межтканевой жидкости

Диагностика кровотечений • Что является источником кровотечения? • Продолжающееся кровотечение или остановившееся? • Каков объем кровопотери?

Кровотечение из хронической язвы желудка

Кровотечение из хронической язвы ДПК

Кровотечение из эрозий желудка

Кровотечение из ВРВ пищевода

Кровотечение из опухоли желудка

Эзофагогастродуоденоскопия • Классификация J. A. Forrest (1974) – F Ia- продолжающееся струйное кровотечение; – F Ib- продолжающееся капиллярное; – F IIa- видимый тромбированный сосуд; – F IIb- плотно фиксированный тромб; – F IIc- мелкие тромбированные сосуды; – F III – отсутствие признаков кровотечения.

Степень тяжести кровопотери (Горбашко А. И. , 1982) Показатель Число эритроцитов Степень кровопотери Легкая Средняя Тяжелая >3, 5*1012 /л – <2, 5*1012 /л Гемоглобин, г/л Пульс, в 1 мин. Сист. АД Гематокрит, % Дефицит ГО, % >100 <80 >110 >30 <20 83 -100 80 -100 110 -90 25 -30 20 -30 <83 >100 <90 <25 >30

Клипирование кровоточащего сосуда

Склерозирование ВРВ пищевода

Склерозирование ВРВ пищевда

Коагуляция

Принципы медикаментозного лечения кровотечений • Диета • Режим • Инфузионно-трансфузионная терапия • Гемостатики • Противоязвенная терапия

Принципы инфузионной терапия • Кровопотеря 10 -15% ОЦК – введение кристаллоидных препаратов • 15 -30% ОЦК – инфузия кристаллоидов и коллоидов (в соотношении 3: 1) • Общий объем инфузии должен составлять 300% от величины кровопотери

Принципы трасфузионной терапии • Приказ МЗ РФ от 3. 12. 1998 • Гемотрансфузия показана при кровопотере 30 -40% ОЦК • Критические уровни показателей красной крови - Hb 65 -70 г/л, Ht 25 -28% • Плазма переливается при кровопотере более 40% ОЦК • Тромбоцитарная масса – при тромбоцитопении менее 100 x 109/л

Антигеморрагические и гемостатические средства • Препараты витамина К • Ингибиторы фибринолиза • Активаторы образования тромбопластина

Противоязвенные препараты • Эрадикационная терапия – Омепразол 20 мг 2 р/сут – Кларитромицин 500 мг 2 р/сут + – Амоксициллин 1000 мг 2 р/сут или Метронидазол 500 мг 2 р/сут

Показания к оперативному лечению • Экстренные – Продолжающееся профузное кровотечение – Невозможность остановки кровотечения другими методами – Рецидив кровотечения в стационаре • Срочные – Клинико-эндоскопические признаки большой угрозы рецидива

Виды операций при кровотечениях • • • Прошивание Иссечение кровоточащей язвы Резекция желудка Гастрэктомия Ваготомия, пилоропластика Операция Поциоры