Кровотечения из пищеварительного тракта Классификация Ø Ø

Кровотечения из пищеварительного тракта

Классификация Ø Ø Ø 1. По этиологическому признаку: l Кровотечение, обусловленное заболеваниями органов пищеварения (язвенная болезнь, опухоли, неспецифичные колиты и т. д. ) l Кровотечение, не связанное с органической патологией органов пищеварительного канала (острые язвы и эрозии, болезни крови, синдром портальной гипертензии и т. д. ) l Ложные кровотечение (проглоченная кровь при кровоточивости десен или незначительном легочном кровотечении). l Кровотечение невыясненной этиологии. 2. По локализации источника кровотечения: кровотечение из пищевода, желудка, двенадцатиперстной, тощей, ободочной и прямой кишок.

Классификация Ø Ø Ø 3. По клиническому течению: скрытое кровотечение; явное кровотечение (продолжающееся струйное или диффузное, остановившееся кровотечение). Ø Ø Ø 4. По степени тяжести кровопотери: кровотечение легкой степени (дефицит ОЦК составляет 20% и меньше), кровотечение средней степени тяжести (дефицит ОЦК составляет 21 -40%), кровотечение тяжелой степени (дефицит ОЦК составляет 41 -60%), кровотечение крайней степени тяжести (дефицит ОЦК составляет более 60%). Ø Ø 5. По степени геморрагического шока: кровотечение с компенсированным шоком, кровотечение с декомпенсированным обратимым шоком, кровотечение с декомпенсированным необратимым шоком

Классификация По степени тяжести: 1 ст. - Хроническое скрытое кровотечение, уровень Hb незначительно снижен, признаки нарушения гемодинамики отсутствуют; 2 ст. - острое небольшое кровотечение, ЧСС и АД стабильны, Hb=100 г/л и более; 3 ст. - острая кровопотеря средней тяжести(тахикардия, небольшое снижение АД, ШИ более 1, Hb менее 100 г/л ); 4 ст. - массивное тяжелое кровотечение(АД ниже 80 мм. рт. ст. , ЧСС >120 в мин, ШИ около 1, 5, Hb<80 г/л Ht<30, олигурия). Ø

Самые частые нозологии, приводящие к кровотечению Ø Ø Ø Ø Язвенная болезнь желудка и ДПК-60%; Острые язвы и эрозии слизистой оболочки пищеварительного тракта 11% Синдром Мэллори-Вейса-10%; Опухоли пищеварительного канала-9%; Синдром портальной гипертензии-8% Причина невыясненная-в 1, 5 -2%; Редко: простая язва Дьелафуа-2%.

Клиническая картина В скрытом периоде: - слабость, -побледнение кожи , - головокружение, -мелькание «мушек» перед глазами, -тремор рук, -шум в ушах, -холодный пот, -сердцебиение, -потеря сознания. Ø

Явный период Признак Локализация источника кровотечения/ интенсивность кровотечения Кровавая рвота Пищевод, желудок, начальный отдел двенадцатиперстной кишки Рвота малоизмененной кровью Интенсивное кровотечение (чаще – хронические или острые язвы желудка, опухоли желудка, синдром Мэллори-Вейса) Рвота содержимым “кофейной гущи” Хроническая язва двенадцатиперстной кишки, умеренное по интенсивности желудочное кровотечение (чаще – хроническая язва) типа Рвота темной кровью и сгустками крови На фоне пищеводно-кардиальной флебэктазии портальной гипертензии Мелена (черный, дегтеобразный кал Кровотечение из верхних отделов пищеварительного канала (пищевод, желудок, начальный отдел двенадцатиперстной кишки). Свидетельствует о продолжительном пребывании крови в кишечнике. Кал темно-вишневого цвета Профузное кровотечение из верхних отделов пищеварительного Кровотечение из правой половины ободочной кишки. Кал типа малинового желе Кровотечение из левой половины ободочной кишки Малоизмененная кровь в кале Кровотечение из прямой кишки (интенсивное) Оформленный черный кал Выход старой крови канала.

Последовательность действий врача при остром кровотечении в просвет пищеварительного канала : Ø Ø Ø Ø Ø Установления самого факта ОКППК – опрос, объективное исследование больного (в т. ч. исследования прямой кишки пальцем). Зондирование и промывание желудка – подтверждения факта ОКППК, а также подготовка к экстренной фиброгастроендоскопии. Диагностика источника кровотечения – ургентное эндоскопическое исследование (фиброгастродуоденоскопию, фиброколоноскопия), энтерография, селективная мезентерикография. Остановке кровотечения и профилактика его рецидива (эндоскопическая или рентген-эндоваскулярная). Лабораторное обследование больного. Определения величины кровопотери. Инфузионная и медикаментозная корригирующая терапия. Очистительные клизмы для удаления крови, которая вылилась в кишечник. Эндоскопический мониторинг (частота контрольно-лечебных эндоскопическиних исследований зависит от степени риска рецидива кровотечения). Определения тактики лечения больного на основании данных инструментальных исследовательских приемов, а также эффективности проведения корригирующей терапии.

Задачи эндоскопических методов: Диагностические: • Определение локализации источника кровотечения; • Характеристика источника кровотечения (эрозия, язва, разрыв слизистой, опухоль, ангиодисплазия и пр. ); • Характеристика кровотечения: • активное (массивное, струйное, потоком, просачивание), • состоявшееся (тромбированный сосуд, сгусток, черные точки и пятна); • Прогноз рецидива (эндоскопические критерии риска). Лечебные: • Окончательный гемостаз; • Временный гемостаз в качестве подготовки к хирургическому вмешательству; • Профилактика рецидива при состоявшемся кровотечении.

Forrest Ia - струйное кровотечение Forrest Ib - вялое венозное кровотечение Forrest IIa – видимый тромбированный сосуд ( «часовой тромб» )

Forrest IIb – фиксированный сгусток Forrest IIc – геморрагическое пропитывание

Синдром Мэлори-Вейсса

Варикозно-расширенные вены пищевода

Геморрагический гастрит, эзофагит Геморрагический гастрит Геморрагический эзофагит

Эндоскопические методы гемостаза Медикаментозный орошение растворами медикаментов: v v гемостатиками: хлорид кальция, аминокапроновая кислота, капрофер и сосудосуживающими препаратами (мезатон, адреналин) денатурирующими препаратами (этиловый спирт и др. ) Ø Ø Механический клипирование сосуда гемостатическими клипсами лигирование эластическими кольцами лигирование эндопетлей Ø Ø Физический термовоздействие криовоздействие электрокоагуляция Ø Ø нанесение пленкообразующих препаратов (лифузоль, статизоль) инфильтрационный гемостаз: v v v v v раствором адреналина физиологическим раствором (гипертоническим) медицинским клеем цианакрилатами силиконовыми композициями масляными растворами спирт-новокаиновыми смесями денатурирующими растворами склерозирующими препаратами l l Ø Ø Ø монополярная биполярная лазерная фотокоагуляция плазменная коагуляция радиоволновое воздействие

Медикаментозный гемостаз Орошение растворами медикаментов и нанесение пленкообразующих препаратов Ø Ø Ø Ø Гемостатические препараты: Кальция хлорид Аминокапроновая кислота Капрофер Феракрил Сосудосуживающие препараты: мезатон адреналин. Денатурирующие препараты: спирт этиловый 96% Пленкообразующие препараты: лифузоль, гастрозоль, статизоль МК-6, МК-7, МК-8 Используется при капиллярных кровотечениях, для профилактики рецидива и в комплексном лечении!

Механический гемостаз Лигирование - присасывание варикозного узла и набрасывание резинового кольца на его основание для того, чтобы прервать кровоток.

Физический гемостаз Электрокоагуляция - это воздействие на ткани переменного тока высокой частоты (500 к. Гц – 2 МГц), который приводит к выделению большого количества тепла, но не влияет на эндогенные электрические процессы. Гемостаз обеспечивается сдавлением сосуда образующимся струпом и усилением тромбообразования.

Лечение Ранняя эндоскопия (выполненная в течение 24 часов после обращения пациента) является краеугольным камнем лечения !

Консервативная терапия Ø Патогенетической основой лечения являются данные о том, что соляная кислота желудка препятствует формированию тромбов, способствует разделению тромбоцитов и фибринолизу. Ø Поэтому необходимо подавлять продукцию соляной кислоты и пепсина применением: блокаторов протонной помпы- омепразол, холинолитики (гастроцепин ) , антациды, Препараты , уменьшающие кровоснабжение слизистой оболочки(вазапрессин, питуитрин, соматостатин). Ø Ø

Инфузионная терапия При легкой кровопотере- реополиглюкин, гемодез 400 -600 мл с добавлением солевых и глюкозосодержащих растворов Ø При среднетяжелой – плазмозамещающие растворы, компоненты донорской крови(2: 1). Общий обьем инфузий 30 -40 мл на 1 кг массы тела больного. Полиглюкин , реополиглюкин до 800 мл, увеличивают дозусолевых и глюкозосодержащих растворов. Ø При тяжелой кровопотере и геморрагическом шоке соотношение переливаемых растворов и крови 1: 1 или 1: 2. Для поддержания онкотического давления крови – в/в альбумин, протеин, плазма. Ø

Хирургическое лечение Экстренная операция показана больным: - с активным кровотечением(Форрест 1), которое не удается остановить эндоскопическими и другими методами; - у которых консервативные методы и переливание крови(до 1, 5 л и более) не стабилизировали состояние; После остановки кровотечения по (Форрест 2 -3) операция показана больным с длительным язвенным анамнезом, рецидивирующим кровотечением, стенозирующей язвой, возраст выше 50 лет. Ø

Виды операций Стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и гастроеюнальным анастомозом по Ру и Бильрот-1 - при кровоточащей язве желудка. Ø Стволовая или селективная проксимальная ваготомия с прошиванием кровоточащих сосудов и пилоропластикой- при кровоточащей язве ДПК. Ø Стволовая ваготомия в сочетании с антрумэктомией и анастомозом по Ру- при сочетанных язвах желудка и ДПК. Ø