КРОВОТЕЧЕНИЯ HAEMORRAGIA Кафедра общей хирургии им А И

КРОВОТЕЧЕНИЯ (HAEMORRAGIA) Кафедра общей хирургии им. А. И. Кожевникова Доцент Меньков А. В.

Умение хирурга справится с кровотечением – показатель его профессионализма.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ: истечение крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости сосудистой стенки.

ВЫДЕЛЯЮТ: Кровотечение: поступление крови во внешнюю среду или полый орган Ø Кровоизлияние: пропитывание тканей кровью Ø Гематома: искусственная полость, заполненная кровью Ø

КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ

АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ: Ø Артериальное Ø Венозное Ø Капиллярное Ø Паренхиматозное

ПО МЕХАНИЗМУ ВОЗНИКНОВЕНИЯ: Ø Per rhexin (при повреждении) Ø Рer diabrosin (при некрозе) Ø Рer diapedesin (при нарушении проницаемости)

ПО ОТНОШЕНИЮ К ВНЕШНЕЙ СРЕДЕ: Ø Наружное - кровотечение во внешнюю среду или органы, сообщающиеся с внешней средой Ø Внутреннее - в замкнутые полости организма

Наружное кровотечение может быть: Ø Явным Ø Скрытым

Примеры наружных кровотечений: Ø мelena - кровь в кале Ø haemobilia - кровь в желчи Ø haematuria - кровь в моче

Примеры внутренних кровотечений: Ø Haemoperitoneum - кровотечение в брюшную полость Ø Ø Ø Haemothorax - в грудную полость Haemartrosis - в полость сустава Haemopericardium - кровотечение в полость перикарда

ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ: По степени тяжести кровопотери выделяют 4 степени: Ø лёгкая (10 – 12% ОЦК); Ø средняя (15 – 20% ОЦК); Ø тяжёлая (20 – 30% ОЦК); Ø массивная (более 30% ОЦК – 2000 мл крови)

ДИАГНОСТИКА КРОВОПОТЕРИ

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ: Ø Бледность Ø Тахикардия Ø Снижение АД Ø Одышка Ø Снижение диуреза

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ: Ø Эритроциты (N 4, 0 – 5, 0 ) Ø Нв (N 125 -160 г/л) Ø Гематокрит – отношение форменных элементов к объёму цельной крови (N 44 -47%)

ИНДЕКС АЛЬГОВЕРА: отношение частоты пульса к систолическому артериальному давлению – частота пульса / систолическое давление (N: 0, 5 - 0, 6)

Задачи, стоящие перед хирургом: Ø В кратчайшие сроки добиться хотя бы временной остановки кровотечения. Ø Надёжная остановка кровотечения. Ø Восстановление нарушений, вызванных кровопотерей.

ВРЕМЕННАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ: Ø жгут Ø пальцевое прижатие Ø максимальное сгибание конечности Ø давящая повязка Ø тампонада раны Ø наложение зажима на сосуд Ø временное шунтирование

ВРЕМЕННАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ:

ПРАВИЛА НАЛОЖЕНИЯ ЖГУТА: 1. Перед наложением жгута следует приподнять конечность. 2. Жгут накладывать проксимальнее раны как можно ближе к ней. 3. Под жгут необходимо подложить ткань. 4. При наложении жгута делают 2 – 3 тура, равномерно растягивая его, туры не должны ложиться один на другой.

ПРАВИЛА НАЛОЖЕНИЯ ЖГУТА:

5. 6. ПРАВИЛА НАЛОЖЕНИЯ ЖГУТА: После наложения жгута обязательно указать точное время. Часть тела, где наложен жгут д. б. доступна для осмотра. Пострадавшие со жгутом транспортируются и обслуживаются в первую очередь. Снимать жгут необходимо постепенно ослабляя его, с предварительным обезболиванием.

КРИТЕРИИ ПРАВИЛЬНОГО НАЛОЖЕНИЯ ЖГУТА: Ø Остановка кровотечения. Ø Прекращение периферической пульсации. Ø Кожа дистальных отделов конечности должна быть бледная и холодная.

ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЙ

МЕХАНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ: Ø перевязка сосуда в ране Ø перевязка сосуда на протяжении Ø прошивание сосуда в ране Ø сосудистый шов

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ: Ø ДИАТЕРМИЯ • МОНОПОЛЯРНАЯ • Ø БИПОЛЯРНАЯ ЛАЗЕРНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ

БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ: Ø Тромбин Ø Фибриноген Ø Гемостатическая губка Ø ТАХОКОМБ Ø Использование собственных тканей

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ: Ø РЕЗЕКЦИЯ ОРГАНА (резекция желудка при кровоточащей язве) Ø УДАЛЕНИЕ ОРГАНА (удаление селезёнки при её повреждении)

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ

Абсолютные показания: Ø острая кровопотеря (более 15% ОЦК) Ø травматический шок Ø тяжёлые, травматичные операции

Относительные показания: Ø анемия Ø гнойно-септические заболевания Ø нарушение свёртывающей системы Ø снижение регенерации Ø снижение иммунного статуса организма

Способы переливания крови: Ø аутогемотрансфузия Ø реинфузия Ø трансфузия заранее приготовленной крови Ø переливание донорской крови Ø прямое (непосредственно от донора к пациенту) Ø непрямое (консервированная кровь) Ø обменное переливание

Протокол переливания крови: Ø Определение показаний и противопоказаний. Ø Трансфузионный анамнез. Ø Определение группы крови больного Ø Проверка пригодности трансфузионной среды. Ø Определение группы крови донора. Ø Проведение пробы на совместимость по системе АВО фактору. Ø Проведение биологической пробы. Ø Гемотрансфузия (скорость 40 -60 капель в минуту) Ø Оформление документации. Ø Наблюдение и лабораторный контроль за пациентом. и Rh-

Компоненты и препараты крови: Цельная кровь Срок годности 21 -35 дней. Консервант – глюгицир, циглюфад Эритроцитарная масса Срок годности 21 дней, температура 4 градуса Цельсия Лейкоцитарная масса 24 часа Тромбоцитарная масса 24 часа Плазма Препараты крови Годность 2 часа Консервированная кровь Компоненты крови Свежецитратная кровь Срок хранения в замороженном виде (-20) до 12 мес. Препараты комплексного действия (альбумин, протеин) Хранятся при комнатной температуре до 5 лет Корректоры системы гомеостаза (криопреципитат, протромбиновый комплексантигемофильная плазма, фибриноген, тромбин). Препараты иммунологического действия (гаммаглобулин, антистафилококковый, противостолбнячный, противогриппозный иммуноглобулины)

Компоненты и препараты крови:

Кровезаменители: Ø Ø Ø Ø Гемодинамического действия: производные декстрана среднемолекулярные (полиглюкин), низкомолекулярные (реополиглюкин), препараты желатина (желатиноль), препараты на основе оксиэтилкрахмала. Дезинтоксикационные (гемодез). Препараты для парентерального питания гидролизаты белков(аминокровин, гидролизин) р-ры аминокислот (полиамин, фреамин). Жировые эмульсии (липофундин, инфузол). Углеводы (глюкоза 5, 10, 20, 40%). Кристаллоиды (физ. раствор, Рингера, трисоль). Осмодиуретики (сорбитол 20%, маннитол 15%). Переносчики кислорода (“искусственная кровь” – перфторан – основа – перфторуглероды.

Кровезаменители гемодинамического действия:

Осложнения переливания крови (классификация А. Н. Филатова 1973)

Осложнения механического характера: Ø Острое расширение сердца (острая сердечнососудистая недостаточность). Причины: быстрая скорость или большие объёмы инфузий. Ø Воздушная эмболия. Причина: неправильный монтаж системы для переливания. Ø Тромбозы и эмболии. Причины: неправильная стабилизация донорской крови, нарушение режима хранения.

Гемотрансфузионные реакции: Ø Ø Ø Пирогенные – обусловлены образованием в трансфузионной среде пирогенных веществ – продуктов распада белка или жизнедеятельности МО, проникающих в кровь при заборе, хранении или переливании. Антигенные (негемолитические) – обусловлены сенсибилизацией антигенов лейкоцитов, тромбоцитов, белков плазмы в результате ранее перенесённых трансфузий. Аллергические – обусловлены сенсибилизацией организма к различным иммуноглобулинам после переливания крови и плазмы.

Гемотрансфузионные осложнения: NB! Они вызывают серьёзные нарушения функции органов и систем и представляют опасность для жизни больного. Ø Осложнения, обусловленные несовместимостью по системе АВО: Гемотрансфузионный шок. Ø Осложнения, обусловленные несовместимостью по резус-фактору или другим антигенным системам.

Синдром массивных гемотрансфузий возникает при инфузии более 50% ОЦК за короткий период. что обусловлено иммунобиологическим отторжением донорской ткани. Лечение: Гепарин до 24 тыс. Ед. в сутки, реополиглюкин, ингибиторы протеаз, плазмоферез. Цитратная интоксикация возникает при переливании больших доз крови, консервированной с использованием цитрата натрия. Лечение: в/в введение 20 мл 10% р-ра хлорида или глюконата кальция. Калиевая интоксикация развивается при переливании длительно хранившейся донорской крови с распадом форменных элементов. Лечение: в/в 10% р-р хлорида кальция, 40% р-р глюкозы, физ. раствор.

Осложнения инфекционного характера: Ø Передача острых инфекционных заболеваний (грипп, корь, сыпной тиф). Ø Передача заболеваний, распространяющихся сывороточным путём. Ø Развитие банальной хирургической инфекции