КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ Самчук Петр Михайлович профессор кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ИГМУ, доктор медицинских наук
Проблема • Вагинальное кровотечение, происходящее в течение первых 22 -х недель беременности.
Основное лечение • Произведите быструю оценку общего состояния женщины, включая жизненно важные функции (пульс, АД, дыхание, температура). • Если заподозрен шок, немедленно начинайте его лечение; даже при отсутствии признаков шока. имейте его в виду при дальнейшей оценке состояния женщины, т. к. оно может быстро ухудшиться. • Если женщина в шоке, предположите прервавшуюся внематочную беременность. • Начните внутривенную инфузию и переливайте жидкости в/в.
Диагностика • Предположите наличие внематочной беременности у всех женщин с анемией, воспалительными заболеваниями таза, угрожающим абортом и с жалобами на нетипичные боли в животе. Примечание: если предполагается внематочная беременность, бимануальное исследование проводится особенно осторожно ввиду того, что ранняя внематочная беременность легко может прерваться.
Диагностика • Предположите аборт как вероятный диагноз у всех женщин репродуктивного возраста, у которых отмечен эпизод отсутствия месячных (задержка менструального кровотечения более чем на месяц со дня последней менструации) и у которых имеется в наличии один или несколько следующих симптомов: кровотечение, спастические сокращения матки, частичная экспульсия фрагментов плодного яйца, раскрытая шейка матки – или у которых размер матки меньше ожидаемого. • Если аборт признан возможным диагнозом, определите и лечите любые осложнения немедленно.
Диагностика вагинального кровотечения в ранние сроки беременности Иногда Типично Вероятный присутствующие симптомы диагноз симптомы и признаки Легкое кровотечение, закрытая шейка матки. Размер матки соответствует сроку гестации. Спазмы/боли внизу живота. Матка мягче нормы. Легкое кровотечение, боль в животе, закрытая шейка матки, матка немного больше нормы и мягче, чем в норме. Обморочные состояния, болезненное образование в области придатков, аменорея, болезненность при движении шейки матки. Угрожающий аборт Внематочная беременность
Диагностика Легкое кровотечение, закрытая шейка матки, матка меньше предполагаемого срока гестации, мягче нормы Легкие спазмы/боли внизу живота. В анамнезе выделение фрагментов зародыша. Сильное кровотечение, шейка матки раскрыта, матка соответствует сроку гестации Судороги/боль в низу живота. Болезненность матки. Нет выделений фрагментов зародыша Полный аборт Аборт в ходу
Диагностика Сильное кровотечение Шейка матки раскрыта Матка соответствует сроку гестации Судороги/боль в низу живота Частичное выделение фрагментов зародыша Сильное кровотечение Шейка матки раскрыта Матка больше срока гестации, мягче нормы Частичное выделение фрагментов зародыша, напоминающих виноградную гроздь Тошнота/рвота Спонтанный аборт Судороги/боль в низу живота Киста яичника (легко рвущаяся) Раннее начало ПЭ Отсутствие плода. Неполный аборт Пузырный занос
Примечание • Легкое кровотечение: более 5 мин. уходит на пропитывание чистой подкладной. • Сильное кровотечение: менее 5 минут уходит на пропитывание чистой подкладной.
Диагностика и лечение осложнений аборта Симптомы и признаки Боль в низу живота Иррадиация боли Болезненная матка Затяжное кровотечение Недомогание Высокая температура Влагалищные выделения с гнилостным запахом Гнойные шеечные выделения Болезненность шейки матки при движении Осложнения Лечение Инфекция/ сепсис Начните применять антибиотики как можно быстрее, до опорожнения матки
Диагностика и лечение осложнений аборта Симптомы и признаки Спазмы/боли в животе Иррадиация боли Вздутие живота Ригидность мышц живота (напряженный и твердый живот) Боли в плечах Тошнота/рвота Высокая температура Осложнения Лечение Произведите лапаротомию Повреждения для устранения матки, повреждений влагалища или одновременно с кишечника ручной вакуумной аспирацией
Типы абортов • Самопроизвольный (раннее прерывание беременности до наступления жизнеспособности плода - до 22 недель): • • • угрожающий начавшийся аборт в ходу неполный
Типы абортов • Искусственный - процесс, с помощью которого беременность прерывается до наступления жизнеспособности плода. • Криминальный - процедура, произведенная лицами без необходимой квалификации или в обстановке, не соответствующей медицинским стандартам, или по обеим причинам вместе. • Септический - аборт, осложненный инфекцией; может явиться результатом распространения инфекции из нижних отделов полового тракта как после спонтанного, так и вследствие криминального аборта; вероятнее всего разовьется при задержке фрагментов зародыша в полости матки при запаздывании с их удалением.
Если предполагается, что у женщины имел место криминальный аборт, обследуйте ее на наличие инфекции, а также на наличие повреждений матки, влагалища или кишечника; тщательно промойте влагалище для удаления любых трав, примененных местно лекарств или каустических растворов
Угрожающий аборт • В медикаментозном лечении обычно нет необходимости • Посоветуйте женщине воздержаться от требующей усилий работы, половых сношений • Если кровотечение остановилось, продолжайте наблюдение в консультации; если кровотечение повторилось, переоцените состояние женщины • Если кровотечение продолжается, оцените жизнеспособность плода (УЗИ); продолжающееся кровотечение, особенно если матка увеличена больше предполагаемого срока гестации, может свидетельствовать о двойне или пузырном заносе.
Не назначайте гормональные препараты (эстрогены или гестагены) или токолитики (сальбутамол или индометацин), т. к. они не предотвращают выкидыш!
Аборт в ходу • Если срок меньше 16 недель, планируйте удаление содержимого полости матки; если удаление невозможно произвести немедленно: • назначьте эргометрин 0, 2 мг в/м (при необходимости повторите через 15 минут) или сайтотек (мифипристон) 400 мкг перорально (при необходимости повторите еще один через 4 часа) • подготовьтесь к эвакуации содержимого полости матки как можно быстрее
Аборт в ходу • Если срок больше 16 недель: • дождитесь спонтанной экспульсии плодного яйца и затем произведите аспирацию содержимого полости матки для удаления оставшихся фрагментов; • при необходимости перелейте окситоцин 40 ЕД в 1 л физ. раствора или лактата Рингера) со скоростью 40 капель в минуту, чтобы помочь экспульсии плодного яйца; • обеспечьте последующее наблюдение за женщиной после проведения терапии.
Неполный аборт • Если кровотечение от легкого до умеренного и срок беременности меньше 16 недель, используйте окончатый зажим для удаления фрагментов плодного яйца, опустившихся из полости матки через шейку матки • если кровотечение сильное и срок беременности меньше 16 недель, эвакуируйте содержимое полости матки: • - предпочтительна ручная вакуумная аспирация, • - если она невозможна, то эвакуация острой кюреткой. • если немедленная эвакуация содержимого полости матки невозможна, назначьте эргометрин 0, 2 мг в/м (при необходимости повторите через 15 минут) или сайтотек 400 мкг перорально (при необходимости повторите через 4 часа).
Полный аборт • В эвакуации содержимого полости матки обычно нет необходимости. • Наблюдайте за женщиной, чтобы не пропустить сильного кровотечения. • Обеспечьте последующее наблюдение за женщиной.
Последующее наблюдение за женщинами, перенесшими аборт • До выписки из стационара информируйте женщину, перенесшую спонтанный аборт, что с/п аборты достаточно распространены и ими завершается примерно 15% клинически распознанных беременностей. • Убедите женщину, что шансы на успешную последующую беременность остаются высокими, если у нее не было сепсиса или не была установлена причина произошедшего аборта, которая может отрицательно сказаться на течении последующих беременностей (что случается редко).
Некоторые женщины могут захотеть забеременеть вскоре после самопроизвольного аборта; женщину следует убедить отложить следующую беременность до момента полного выздоровления
Если беременность нежелательна, некоторые методы планирования семьи могут быть начаты немедленно (в течение 7 дней) при условии: • Отсутствия серьезных осложнений, требующих дальнейшего лечения. • получении женщиной соответствующих консультаций и помощи при выборе наиболее подходящего метода планирования семьи.
Методы контрацепции • Гормональные • Презервативы • ВМС • Следует начать немедленно • Немедленно • немедленно • при обнаружении или подозрении на инфекцию отложите использование метода до полного излечения. • если Нb меньше 70 г/л отложите до излечения анемии. • порекомендуйте временные методы (презерватив).
Методы контрацепции • Добровольная перевязка труб (стерилизация) • Немедленно. • При обнаружении или подозрении на инфекцию отложите использование этого метода до полного излечения. • Если Нb меньше 70 г/л, отложите использование этого метода до излечения анемии. • Порекомендуйте временные методы (презервативы).
Внематочная беременность • Прогрессирующая • Прервавшаяся • симптомы раннего срока беременности (нерегулярные кровянистые выделения или кровотечение, тошнота, набухание молочных желез, цианотичность влагалища и шейки матки, размягчение шейки матки, небольшое увеличение матки, учащение частоты мочеиспускания • боль в животе и в тазу • коллапс и слабость • частый слабый пульс (110/мин и более) • понижение АД • гиповолемия • острая боль в животе и в тазу • вздутие живота • симптомы раздражения брюшины • бледность
Дифференциальный диагноз • Угрожающий аборт. • Острые или хронические в стадии обострения воспалительные заболевания таза. • Перекрут (разрыв) кисты яичника. • Острый аппендицит. • УЗИ !
Немедленные мероприятия • Перекрестный тест на совместимость крови и подготовка к немедленной лапаротомии; не откладывайте начало операции до получения результата анализа крови. • В ходе операции осмотрите оба яичника и трубы: ü если обнаружено сильное повреждение трубы, проведите сальпингэктомию. ü если повреждение трубы небольшое, произведите сальпингостомию. • При значительной кровопотере аутогемотрансфузия может быть использована только в том случае, если излившаяся кровь без сомнения свежая и неинфицированнная.
Дальнейшее ведение женщины • До выписки из стационара проконсультируйте женщину и дайте советы относительно прогноза сохранения детородной функции. • Проведите коррекцию анемии препаратами железа в течение 6 месяцев. • Запланируйте последующий визит через 4 недели.
Пузырный занос Ненормальная пролиферация хориальных ворсинок
Немедленные мероприятия: • Если диагноз пузырного заноса не вызывает сомнения, эвакуируйте содержимое полости матки. • Если необходимо расширение шейки матки, примените парацервикальную анестезию. • Используйте вакуумную аспирацию, которая безопаснее и сопровождается меньшей кровопотерей, чем выскабливание с использованием металлической кюретки при риске перфорации стенки матки • Содержимое полости матки обильное и важно удалить его быстро. Переливайте 20 ЕД окситоцина в 1 л р-ра в/в (физ. р-р или раствор Рингера) со скоростью 60 кап/мин для предупреждения кровотечения во время манипуляции.
Дальнейшее ведение женщины • Рекомендуйте гормональный метод контрацепции минимум в течение 1 года для предотвращения беременности • Проводите каждые 8 недель тест мочи на беременность как минимум в течение 1 года, т. к. существует риск персистенции трофобластической болезни или хориокарциномы; если тест на беременность не является отрицательным спустя 8 недель или стал положительным снова в течение первого года, направьте женщину в медицинский центр самого высокого уровня для дальнейшего наблюдения.
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ Самчук Петр Михайлович
КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ.ppt