Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде Доцент

Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде Доцент Т. А. Власова

Кровотечения в последовом периоде Патология плаценты Нарушение коагуляции Травмы родовых путей Нарушение сократительной способности матки Ущемление последа Патологическое прикрепление плаценты или ее частей Нарушение выделения последа Гипотония матки Атония матки

Основные причины послеродовых кровотечений (до 95% всех послеродовых кровотечений) Гипотония и атония матки 58% Задержка отделения плаценты – 29% Разрывы родовых путей 8%

Особенности ведения последового и раннего послеродового периодов Тактика активно - выжидательная Введение утеротонических препаратов после рождения головки Снизило частоту кровотечений до 40% Помнить! В течении 2 -х часов остается высокий риск кровотечения Выделение групп риска по кровотечению

Послеродовый гемостаз Ретракция миометрия Тромбирование плацентарной площадки Сжатие, скручивание, втягивание сосудов Надежность тромбов через 2 -3 ч. Тромбы фибриновые плотные, связаны с сосудами

Профилактика кровотечения Последовый период 30 минут Оценка допустимой кровопотери 0, 3 -0, 5% Вв введение метилэргометрина (1, 0 -0, 2 мг) При гипертензии введение в/в окситоцина Гипотермия на низ живота Учет кровопотери, массаж матки Выведение мочи, осмотр плаценты

Профилактика кровотечения Группа риска по кровотечению Ведение 3 периода с «иглой в вене» Выполнить перечисленные мероприятия В/венно капельно вводить окситоцин 1, 0 окситоцина - 0, 9% - 250 физ. р-ра Группа риска: многорожавшие, аборты в анамнезе, многоплодие, многоводие, эндометрит, крупный плод

Плацентарные причины кровотечения Патологическое прикрепление Ущемление последа Дефект последа Нарушение выделения

Патологическое прикрепление плаценты Зависит от глубины проникновения ворсин Плотное прикрепление– placenta adherens Истинное приращение - placenta accreta Глубокое врастание - placenta increta Полное прорастание - placenta percreta

Этиология плацентарных причин кровотечений Воспаления матки (эндометрит) Рубец на матке Аборты в анамнезе Опухоли матки (миома) Ятрогенные факторы (активные тракции за пуповину)

Тактика при патологическом прикреплении плаценты Нет признаков отделения последа Осмотр анестезиолога При плотном прикреплении плаценты – ручное отделение и выделение плаценты При приращении плаценты – Лапаротомия, гистерэктомия

Ручное отделение и выделение последа

Дефект последа Послед отделился самостоятельно Есть дефект плаценты при осмотре Осмотр анестезиолога Ручное отделение задержавшегося участка последа Оценка сократительной способности матки (окситоцин в/в)

Нарушение выделения последа Есть признаки отделения последа Послед не выделяется Выделить послед приемом Абуладзе Выделить послед приемом Креде - Лазаревича Выполнить наружный массаж матки

Выделение последа методом Абуладзе есть признаки отделения плаценты n послед не выделяется n приступить к выделению n

Травмы родовых путей Клиника. Тактика Матка плотная, сократительная способность не нарушена Кровянистые выделения из половых путей продолжаются Факторы риска: Крупный плод, многоплодие Перенашивание кольпит в анамнезе, слабость родов Ушивание травм

Нарушение сокращений матки Частота 2, 0 - 2, 5 % Классификация Гипотония матки Атония матки Этиология Нарушение функциональной способности миометрия Эндометрит, осложненные роды (гестоз), аборты Перерастяжение матки Слабость родов Ятрогенные факторы

Нарушение сокращений матки Гипотония матки Атония матки Дифференциальный диагноз При наружном массаже матка реагирует сокращениями Частичная утрата тонуса Кровь выделяется порциями Чередование кровопотери с временным прекращением Адаптация к кровопотери При наружном массаже матка не сокращается Полная утрата тонуса Кровянистые выделения продолжаются, струйные Геморрагический шок

Тактика при гипотонии матки Каждый этап может быть эффективным Наружный массаж матки В/в введение окситоцина При резистентности - простагландины Ручное обследование полости матки Осторожный наружновнутренний массаж матки Не оправдано применение большого набора способов остановки кровотечения и их повтора

Тактика при атонии матки Выполнены перечисленные мероприятия Кровотечение продолжается Матка не сокращается Клиника геморрагического шока Кетгутовый шов на заднюю губу шейки матки (по Лосицкой) Метод может использоваться на этапе подготовке к операции Лапаротомия гистерэктомия

Кровотечения обусловленные нарушением коагуляции Атония матки Отслойка плаценты Эмболия околоплодными водами Тяжелый гестоз Разрыв матки Массивная кровопотеря при кесаревом сечении Антенатальная гибель плода

Нарушение коагуляции Ведущие симптомы Нарастает кровопотеря Нарастает тяжесть геморрагического шока Часто отмечается безрезультативность проводимых мероприятий Быстро появляется клиника ДВС - синдрома Отсутствие полноценного образования сгустков Кровотечение из мест инъекций

Геморрагический шок Терминология и подходы «Шок» в сознании врача: Тяжелое состояние больного Требует оказания неотложной помощи Патофизиология «Шока» : Кризис макро- и микроциркуляции в ответ на кровопотерю Необходима адекватная инфузионно – трансфузионная терапия Хирургическое вмешательство

Геморрагический шок Классификация тяжести по классам Класс I Кровопотеря 15% от ОЦК Объем 900 -1200 мл АД и пульс в норме Класс II Кровопотеря 10 -25% от ОЦК Объем 1200 -1500 мл Пульсовое АД < 30 мм. рт. ст Тахикардия Учащение частоты дыхания

Геморрагический шок Классификация тяжести по классам Класс III Кровопотеря 26 -35% от ОЦК Объем >1500 -2000 мл Стойкая гипотония Пульс > 120 уд в мин ЧД > 30 -50 в мин Похолодание конечностей Класс IV Кровопотеря 36 -40% от ОЦК Объем более 2000 мл АД не фиксируется Пульса нет на конечностях Олигурия, анурия Остановка сердца

Геморрагический шок Классификация от объема кровопотери Шока нет Кровопотеря 15 -20% (450 -600 мл) Симптомов нет

Геморрагический шок Классификация от объема кровопотери Легкий шок (I стадия) Пульс – до 100 уд, Гипотония Кровопотеря > 20 -25% (700 -1200 мл)

Геморрагический шок Классификация от объема кровопотери Умеренный шок (II стадия) Пульс > 100 – 120 уд САД 80 -100 мм. рт. ст. Слабость, олигурия Кровопотеря > 25 -35% (1200 -2000 мл)

Геморрагический шок Классификация от объема кровопотери Тяжелый шок (III стадия) Пульс > 120 уд САД 70 и < мм. рт. ст. Изменение сознания, олигурия Кровопотеря > 35% (более 2000 мл)

Способы оценки кровопотери Уровень гематокрита Меняется существенно через 4 часа после острой кровопотери НТ до 32% Объем кровопотери до 1000 НТ 31 -22% Объем кровопотери 1000 -1500 НТ менее 22% Объем кровопотери более 1500

Способы оценки кровопотери Шоковый индекс Алговера ЧСС/САД (норма < 1, 0) 0, 8 и менее Объем кровопотери 10% 1, 3 – 1, 4 Объем кровопотери 30% 0, 9 – 1, 2 Объем кровопотери 20% 1, 5 и более Объем кровопотери 40%

Способы оценки кровопотери Объем кровопотери по методу М. А. Либова Вес салфеток/2 х 15% 2 Вес салфеток/2 х 15% При кровопотере до 1000, 0 15%- учет околоплодных вод При кровопотере более 1000, 0

Терапия геморрагического шока Выполнить объем обследования (cito!) Группа крови резус фактор НТ, НВ, ЭР, ТР, время свертывания При возможности учреждения коагулограмма При невозможности учреждения Фибриноген, ПТИ

Терапия геморрагического шока Выполнить мероприятия (cito!) Пункция и катетеризация 2 периферических вен (игла 14 -16 калибр) Мониторинг параметров гемодинамики Катетеризация мочевого пузыря Оценка темпа диуреза! Оценка температуры Опасность гипотермии!

Терапия геморрагического шока Интенсивная терапия Комбинация кристаллоидов и коллоидов Быстрое в/в введение инфузионных растворов За 30 -40 мин – 1000 -2000 мл Решение вопроса о переливании Эр- массы, плазмы Ингаляция кислорода Преднизолон 60 -120 мг Инотропная поддержка Допамин, добутрекс

Инфузионная терапия Кровопотеря 900 - 1200 мл ГЭК до 650, 0 – 1000, 0 Кристаллоиды до 1000, 0 Гидроксиэтилированный крахмал Рефортан 6%, стабизол, инфукол Кристаллоиды 0, 9% Физ. Раствор Лактосоль, дисоль

Инфузионная терапия Кровопотеря >1200 - 1500 мл ГЭК 1000, 0 Кристаллоиды до 1500, 0 Свежезамороженная плазма 250, 0 - 500, 0 Эритромасса 250, 0 -500, 0

Показания к переливанию свежезамороженной плазмы АЧТВ > 60 сек Фибриноген < 1, 5 г/л Содержит все факторы кроме тромбоцитов Проводится с инфузионной терапией Продолжающееся кровотечение

Показания к переливанию эритромассы Гемоглобин < 80 г/л гематокрит < 25% Продолжается кровотечение Проводится с инфузионной терапией Сроки хранения препарата не более 3 суток

Инфузионная терапия Кровопотеря >1500 - 2000 мл ГЭК до 2000, 0 Кристаллоиды до 1500, 0 Свежезамороженная плазма 500, 0 - 1000, 0 Эритромасса До 1000, 0

Инфузионная терапия Кровопотеря > 2000 мл ГЭК до 2000, 0 Кристаллоиды до 2000, 0 Свежезамороженная плазма 1500, 0 Эритромасса До 1500, 0

Дополнительная коррекция терапии Тромбоциты < 70 х 10 9 Инфузия тромбоцитарной массы (жизнеспособные ТР) Коррекция фибриногена Инфузия криопреципитата

Патогенез ДВС - синдрома Потребление плазматических факторов свертывания крови в микротромбы Активация плазматических факторов свертывания Потребление естественного антикоагулянта – антитромблина III и снижение его активности Повреждение защитных противотромботических механизмов Неуправляемое потребление факторов свертывания Состояние полного несвертывания крови

ДВС - синдром Фазы I Гиперкоагуляция III Гипокоагуляция с генерализованной активацией фибринолиза II Гипокоагуляция без генерализованой активации фибринолиза IV Полное несвертывание крови

I фаза Гиперкоагуляция Диагностика. Клиника Внутрисосудистая агрегация клеток Время сверт. (Уайт) < 5 мин Нет лизиса сгустка Чередование гиперемии кожи и цианоза «мраморность» кожи Озноб, беспокойство Число тромбоцитов - норма Этаноловый тест (ПДФ) ++ Тромбиновое время < 24 сек «Реакция высвобождения» тканевых фосфолипидов (5 -6 мин)

II фаза Гипокоагуляция без активации фибринолиза Диагностика. Клиника Потребление VIII, V, ХIII факторов фибриногена Тромбоцитов Локальный фибринолиз Время сверт. < 5 -12 мин Нет лизиса сгустка Кровотечение из ран Петехии на коже Кровь со сгустками с быстрым лизисом Число тромбоцитов < 120 Этаноловый тест + Тромбиновое время > 60 с Длительность фазы установить трудно

III фаза Гипокоагуляция с активацией фибринолиза Диагностика. Клиника Истощение факторов свертывания Образование большого кол-ва тромбина В кровоток поступают активаторы плазминогена Время сверт. > 12 мин Лизис сгустка быстрый Кровь не сворачивается Генерализованная Кровоточивость Гематурия, выпот в полостях Число тромбоцитов < 100 Этаноловый тест Тромбиновое время > 100 с

IV фаза Полное несвертывание Диагностика. Клиника Гипокоагуляция крайней степени Активность фибринолиза и антикоагулянтов! Время сверт. > 60 мин Сгусток не образуется Кровь не сворачивается Генерализованная Кровоточивость Гематурия, выпот в полостях Число тромбоцитов < 60 Этаноловый тест Тромбиновое время > 180 с

Терапия ДВС - синдрома Антитромботические препараты Антикоагулянты Предотвращают тромбоз сосудов Разрушают осажденные нити фибрина на стенке сосудов Гепарин, финилин Фибринолитики Вызывают разрушение тромба Действуют на механизм адгезии, агрегации тромбоцитов при повреждении эндотелия сосудов Аспирин

Терапия гепарином Использовался в I фазу Рандомизированные исследования не рекомендуют Ингибирует тромбин Действует с антитромбином III Нейтрализует действие фосфолипидов Вызывает значимое снижение тромбоцитов Необходим контроль АЧТВ

Терапия низкомолекулярным гепарином (фраксипарин, клексан, фрагмин) Используется в I, II фазу В меньшей степени ингибирует антитромбин Ингибирует Х (Ха) фактор Не влияет на АЧТВ Не вызывает гипокогуляции Положительно влияет на реологию крови

Терапия ДВС - синдрома Гемостатические средства Апротинин Гордокс Трасилол II, III фазы Ингибиторы протеолитических ферментов Могут использоваться в терапии Желательно с препаратами низкомолекулярного гепарина Слабо купируют тромбопластическую активность Выраженно купируют фибринолитическую активность

Криопреципитат ( «Октави» , Швейцария) Может использоваться в III, IV фазу ДВС Содержит VIII, ХIII факторы свертывания Содержит фибриноген и компоненты плазмы Максимальная доза в IV фазу 600 ЕД соответствует плазме 1 : 10 Не имеет противопоказаний

Транексамовая кислота (Транексам) Фармакотерапевтическая группа Гемостатическая средство Антифибринолитическое средство ингибирует активацию профибринолизина (плазминогена) противоаллергическое противовоспалительное действие Кровотечения или риск кровотечений на фоне усиления фибринолиза прием препарата по 1, 0 -1, 5 г 2 -3 раза в день

ДВС - синдром Вторичен Осложняет течение основного заболевания Тяжесть заболевания определяет тяжесть синдрома Сопровождается мультисистемными полиорганными осложнениями

Послеродовые кровотечения Выделения групп и факторов риска Профилактическое введение утеротонических препаратов Осмотр последа Тщательное наблюдение 2 часа после родов Венозный доступ Лабораторный контроль

Послеродовые кровотечения Уточнение и диагностика причины кровотечения Помнить о резистентности матки к окситоцину Своевременная и безотлагательная хирургическая помощь Знание юридических аспектов

Рекомендуемая литература n n n 1. 2. Практическое акушерство в алгоритмах и задачах / Под ред. В. А. Поляковой. – М. : Медицинская книга. – 2002. – 264 с. Репина М. А. Разрыв матки. Л. : Медицина, 1984. – 208 с. Руководство по безопасному материнству. М. : Из-во «Триада-Х» , 1998. – 531 с. Шифман Е. М. , Тиканадзе А. Д. , Вартанов В. Я. Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве. Петрозаводск: Изд-во «Интел. Тек» , 2001. – 304 с. Кулаков В. И. , Серов В. Н. , Абубакирова А. М. , Баранов И. И. Акушерские кровотечения. М. : Изд-во "Триара-Х", 1998. – 96 с.