Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде 1

Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде 1

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ В МИРЕ 2

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ В МИРЕ 3

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ДОЛЯ РЕГИОНОВ В МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ (%) 4

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ СТРУКТУРА ПРИЧИН МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В МИРЕ (%) 50% гипотония матки 5

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ «BIG FIVE» – «БОЛЬШАЯ ПЯТЕРКА» ПРИЧИН МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ Кровотечение Сепсис Эклампсия Осложненные роды «Опасный» аборт 6

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ К Р СТРУКТУРА МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ ГЕ О С В С Т О Э Е О Т К П З Е С В С Ч Т Н И Е Э Р Е С М Н А Б ГЕ А И О Н Т Е Экономически слаборазвитые страны Л И О И Т Ч Я А Н О Л А К Ь Я О Н Б Экономически Л Ы Е О Е Р высокоразвитые страны7 П З Е

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В СТРУКТУРЕ ПРИЧИН МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ (%) 8

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ В РОССИИ (2006) 9

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ В РОССИИ (2006) 10

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ СТРУКТУРА ПРИЧИН МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (2006) 11

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ДИНАМИКА ЧАСТОТЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (на 1000 родов) 12

Кровотечения в последовом и послеродовом периодах Патология плаценты Нарушение коагуляции Травмы родовых путей Нарушение сократительной способности матки Ущемление последа Патологическое прикрепление плаценты или ее частей Нарушение выделения последа Гипотония матки Атония матки 13

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ 4 «Т» Тонус Ткани Травма Тромбин 14

Основные причины послеродовых кровотечений (до 95% всех послеродовых кровотечений) Гипотония и атония матки 58% Задержка отделения плаценты – 29% Разрывы родовых путей 8% 15

Особенности ведения последового и раннего послеродового периодов Тактика активно - выжидательная Введение утеротонических препаратов после рождения головки Снизило частоту кровотечений до 40% Помнить! В течении 2 -х часов остается высокий риск кровотечения Выделение групп риска по кровотечению? 16

Послеродовый гемостаз Ретракция миометрия Тромбирование плацентарной площадки Сжатие, скручивание, втягивание сосудов Надежность тромбов через 2 -3 ч. Тромбы фибриновые плотные, связаны с сосудами 17

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕДОВОГО ПЕРИОДА РОЖДЕНИЕ ПЛОДА АКТИВНО-ВЫЖИДАТЕЛЬНАЯ ТАКТИКА В ТЕЧЕНИИ 30 МИНУТ (контроль за состоянием роженицы, утеротоники, контроль выделений, проверка признаков отделения плаценты) ПРИЗНАКИ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ РОЖДЕНИЕ ПОСЛЕДА ОТСУТСТВИЕ ПРИЗНАКОВ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ КРОВОТЕЧЕНИЕ РУЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЕ ПОСЛЕДА. ОСМОТР МЯГКИХ РОДОВЫХ ПУТЕЙ ПЛОТНОЕ ПРИКРЕПЛЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ ИСТИННОЕ ПРИРАЩЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ ТРАВМА МЯГКИХ РОДОВЫХ ПУТЕЙ ГИПОТОНИЯ МАТКИ 18

Профилактика кровотечения Последовый период 30 минут Оценка допустимой кровопотери 0, 3 -0, 5% Введение метилэргометрина (1, 0 -0, 2 мг)? Введение окситоцина Гипотермия на низ живота Учет кровопотери, массаж матки Выведение мочи, осмотр плаценты 19

Профилактика кровотечения Группа риска по кровотечению? Ведение 3 периода с «иглой в вене» Выполнить перечисленные мероприятия В/венно капельно вводить окситоцин 1, 0 окситоцина - 0, 9% - 250 физ. р-ра Группа риска: многорожавшие, аборты в анамнезе, многоплодие, многоводие, эндометрит, крупный плод 20

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ОСОБЕННОСТИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ = внезапность = массивность = страдание плода (срочное родоразрешение до стойкой стабилизации гемодинамических показателей) = особенности макро- и микроциркуляции у беременных женщин приводят к быстрому истощению компенсаторнозащитных механизмов = акушерские кровотечения, в отличие от хирургических, не являются потенциально останавливаемыми, пока не удалена матка 21

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ОСОБЕННОСТИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ = Частота кровотечений при кесаревом сечении в 4 раза выше, чем при самопроизвольных родах 22

Плацентарные причины кровотечения Патологическое прикрепление Ущемление последа Дефект последа Нарушение выделения 23

Патологическое прикрепление плаценты Зависит от глубины проникновения ворсин Плотное прикрепление– placenta adherens Истинное приращение - placenta accreta Глубокое врастание - placenta increta Полное прорастание - placenta percreta 24

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЛАЦЕНТА ДЕЦИДУА МЕМБРАНА НИТАБУХА МИОМЕТРИЙ ADHAERENS ACCRETA VERA (прикрепление) (приращение) INCRETA (врастание) PERCRETA (прорастание) PLACENTA ACCRETA 25

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ АНОМАЛИИ ПРИКРЕПЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ (ОПРЕДЕЛЕНИЕ) PLACENTA ADHAERENS возникает тогда, когда имеется дефект decidua basalis, что приводит к плотному прикреплению плаценты (врастание ворсин хориона в компактный слой отпадающей оболочки) PLACENTA ACCRETA возникает тогда, когда имеется дефект decidua basalis, в сочетании с неполноценным развитием мембраны Нитабуха (фибриноидного слоя, отделяющего decidua basalis от ворсин хориона), что приводит к аномальному прикреплению плаценты 26

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ АНОМАЛИЙ ПРИКРЕПЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ = выскабливания полости матки = эндометрит = рубцы на матке = субмукозные миоматозные узлы = аномалии развития матки 27

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ АНОМАЛИИ ПРИКРЕПЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ (мембрана Нитабуха) 28

Тактика при патологическом прикреплении плаценты Нет признаков отделения последа Осмотр анестезиолога При плотном прикреплении плаценты – ручное отделение и выделение плаценты При приращении плаценты – Лапаротомия, гистерэктомия 29

Ручное отделение и выделение последа 30

Дефект последа Послед отделился самостоятельно Есть дефект плаценты при осмотре Осмотр анестезиолога Ручное отделение задержавшегося участка последа Оценка сократительной способности матки (окситоцин в/в) 31

Нарушение выделения последа Есть признаки отделения последа Послед не выделяется Выделить послед приемом Абуладзе Выделить послед приемом Креде - Лазаревича Выполнить наружный массаж матки 32

Выделение последа методом Абуладзе есть признаки отделения плаценты n послед не выделяется n приступить к выделению n 33

Травмы родовых путей Клиника. Тактика Матка плотная, сократительная способность не нарушена Кровянистые выделения из половых путей продолжаются Факторы риска: Крупный плод, многоплодие Перенашивание кольпит в анамнезе, слабость родов Ушивание травм 34

Нарушение сокращений матки Частота 2, 0 - 2, 5 % Классификация Гипотония матки Атония матки Этиология Нарушение функциональной способности миометрия Эндометрит, осложненные роды (гестоз), аборты Перерастяжение матки Слабость родов Ятрогенные факторы 35

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ГИПОТОНИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ = ПЕРЕРАСТЯЖЕНИЕ МАТКИ: - многоводие - многоплодие - крупный плод = ИСТОЩЕНИЕ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ СПОСОБНОСТИ МИОМЕТРИЯ: - аномалии родовой деятельности (длительные и быстрые роды) - высокий паритет (5 и более) = ИНФЕКЦИОННЫЙ ПРОЦЕСС: - хориоамнионит - лихорадка в родах = ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ / АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МАТКИ: - миома матки - предлежание плаценты 36

Нарушение сокращений матки Гипотония матки Атония матки Дифференциальный диагноз При наружном массаже матка реагирует сокращениями Частичная утрата тонуса Кровь выделяется порциями Чередование кровопотери с временным прекращением Адаптация к кровопотери При наружном массаже матка не сокращается Полная утрата тонуса Кровянистые выделения продолжаются, струйные Геморрагический шок 37

Тактика при гипотонии матки Каждый этап может быть эффективным Наружный массаж матки В/в введение окситоцина При резистентности - простагландины Ручное обследование полости матки Осторожный наружновнутренний массаж матки Не оправдано применение большого набора способов остановки кровотечения и их повтора 38

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ПРОФИЛАКТИКА ГИПОТОНИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ «КА-ЛЕ-СО-МА» КАтетером выпустить мочу после рождения плода ЛЕд на низ живота СОкращающие матку средства (в/в) МАссаж матки (наружный) 39

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ КОМПЛЕКС ОСНОВНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ КОНСЕРВАТИВНОГО ЭТАПА ЛЕЧЕНИЯ ГИПОТОНИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ Позвать на помощь Ручное обследование стенок полости матки (бимануальная компрессия матки) Подключение системы для в/венного введения кровозаменителей (крахмал) ГИПОТОНИЧЕСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Введение утеротоников Контроль гемодинамических и гемостатических показателей (прикроватный тест) Постоянная оценка кровопотери 40

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ПОСОБИЯ Тонус Бимануальная компрессия или ручное обследование стенок полости матки при неуверенности в отсутствии остатков элементов плодного яйца и целости стенок матки Ткань Ручное обследование стенок полости матки Травма Осмотр родовых путей, зашивание разрывов. При разрыве матки - лапаротомия Тромбин Переливание факторов свертывания (СЗП, криопреципитата, тромбоцитарной массы). Антифибринолитики 41

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ СТЕНОК ПОЛОСТИ МАТКИ И БИМАНУАЛЬНАЯ КОМПРЕССИЯ МАТКИ 42

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РУЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ И БИМАНУАЛЬНОЙ КОМПРЕССИИ МАТКИ Ручное обследование – Матка не пустая – Матку заставляют сократится с инородным телом внутри – Риск инфекции – Выброс тромбопластинов – Необходима анестезия Достоинство – Возможность проверить целостность матки и исключить остатки плаценты Компрессия – Матка пустая – Компрессия места кровотечения – Нет риска инфекции – Нет тромбопластинов – Можно произвести без анестезии – Недостаток – Нет возможности проверить целостность матки и наличие остатков плаценты 43

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ВВЕДЕНИЕ УТЕРОТОНИКОВ = Окситоцин (10 МЕ в/м или 20 -40 МЕ на 1 л физ. р-ра со скоростью 60 -40 кап. в 1 мин) = Метилэргометрин (0, 2 мг в/м до 5 доз). Нельзя при гипертензии!!! = Простенон (250 мкг в/м или в миометрий каждые 15 мин до 8 доз) = Мизопростол, Сайтотек (800 -1000 мкг ректально однократно) 44

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ УТЕРОТОНИК (средство выбора для развивающихся стран) = Мизопростол (миролют, сайтотек): üдешевый üустойчив к тропическому климату üимеет длительный срок хранения üпростота применения 45

Тактика при атонии матки Выполнены перечисленные мероприятия Кровотечение продолжается Матка не сокращается Клиника геморрагического шока Кетгутовый шов на заднюю губу шейки матки (по Лосицкой) Метод может использоваться на этапе подготовке к операции Лапаротомия гистерэктомия 46

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ МЕЖДУ КОНСЕРВАТИВНЫМ И ХИРУРГИЧЕСКИМ ЭТАПАМИ = Внутриматочный гемостатический баллон = Сдавление брюшной аорты 47

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ВНУТРИМАТОЧНЫЙ ГЕМОСТАТИЧЕСКИЙ БАЛЛОН 1 2 1. Баллон 2. Резервуар 3. Трубка 3 48

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ВНУТРИМАТОЧНЫЙ ГЕМОСТАТИЧЕСКИЙ БАЛЛОН 49

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ВНУТРИМАТОЧНЫЙ ГЕМОСТАТИЧЕСКИЙ БАЛЛОН 50

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ВНУТРИМАТОЧНЫЙ ГЕМОСТАТИЧЕСКИЙ БАЛЛОН 51

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ПРЕИМУЩЕСТВА ВНУТРИМАТОЧНОГО ГЕМОСТАТИЧЕСКОГО БАЛЛОНА l Простота использования l Быстрота применения l Простота контроля ситуации l Стерильно l Атравматично l Не требует анестезии l Может быть применен акушеркой l Выигрыш времени между консервативным и хирургическим этапами 52

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ СДАВЛЕНИЕ БРЮШНОЙ АОРТЫ 53

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ПРИКРОВАТНЫЙ ТЕСТ Если спустя 7 минут сгусток не образовался или образовался мягкий, легко разрушающийся сгусток, нужно думать о коагулопатии (гипокоагуляции) 54

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ПОШАГОВАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ (ЛАПАРОТОМИЯ) Хирургический этап = Простенон в мышцу матки = Ишемизация матки путем наложения зажимов и лигатур на сосудистые пучки = Гемостатические компрессионные швы Б-Линча (B-Lynch) и Перейра = Перевязка подвздошных артерий = Ангиографическая эмболизация = Ампутация или экстирпация матки 55

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ИШЕМИЗАЦИЯ МАТКИ ПУТЕМ НАЛОЖЕНИЯ ЗАЖИМОВ И ЛИГАТУР НА СОСУДИСТЫЕ ПУЧКИ 56

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ КОМПРЕССИОННЫЕ ШВЫ Б-ЛИНЧА (B-Lynch) вид спереди вид сзади вид спереди 57

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ КОМПРЕССИОННЫЕ ШВЫ Б-ЛИНЧА (B-Lynch) 58

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ КОМПРЕССИОННЫЕ ШВЫ Б-ЛИНЧА (B-Lynch) 59

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ КОМПРЕССИОННЫЕ ШВЫ ПЕРЕЙРА 60

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ КОМПРЕССИОННЫЕ ШВЫ Hayman Cho 61

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ИШЕМИЗАЦИЯ МАТКИ ПУТЕМ ПЕРЕВЯЗКИ ВНУТРЕННИХ ПОДВЗДОШНЫХ АРТЕРИЙ 62

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ПОШАГОВАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ (ЛАПАРОТОМИЯ) Хирургический этап = Ампутация или экстирпация матки 63

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ Хирургический этап 64

Кровотечения обусловленные нарушением коагуляции Атония матки Отслойка плаценты Эмболия околоплодными водами Тяжелый гестоз Разрыв матки Массивная кровопотеря при кесаревом сечении Антенатальная гибель плода 65

Нарушение коагуляции Ведущие симптомы Нарастает кровопотеря Нарастает тяжесть геморрагического шока Часто отмечается безрезультативность проводимых мероприятий Быстро появляется клиника ДВС - синдрома Отсутствие полноценного образования сгустков Кровотечение из мест инъекций 66

Геморрагический шок Терминология и подходы «Шок» в сознании врача: Тяжелое состояние больного Требует оказания неотложной помощи Патофизиология «Шока» : Кризис макро- и микроциркуляции в ответ на кровопотерю Необходима адекватная инфузионно – трансфузионная терапия Хирургическое вмешательство 67

Геморрагический шок Классификация тяжести по классам Класс I Кровопотеря 15% от ОЦК Объем 900 -1200 мл АД и пульс в норме Класс II Кровопотеря 10 -25% от ОЦК Объем 1200 -1500 мл Пульсовое АД < 30 мм. рт. ст Тахикардия Учащение частоты дыхания 68

Геморрагический шок Классификация тяжести по классам Класс III Кровопотеря 26 -35% от ОЦК Объем >1500 -2000 мл Стойкая гипотония Пульс > 120 уд в мин ЧД > 30 -50 в мин Похолодание конечностей Класс IV Кровопотеря 36 -40% от ОЦК Объем более 2000 мл АД не фиксируется Пульса нет на конечностях Олигурия, анурия Остановка сердца 69

Геморрагический шок Классификация от объема кровопотери Шока нет Кровопотеря 15 -20% (450 -600 мл) Симптомов нет 70

Геморрагический шок Классификация от объема кровопотери Легкий шок (I стадия) Пульс – до 100 уд, Гипотония Кровопотеря > 20 -25% (700 -1200 мл) 71

Геморрагический шок Классификация от объема кровопотери Умеренный шок (II стадия) Пульс > 100 – 120 уд САД 80 -100 мм. рт. ст. Слабость, олигурия Кровопотеря > 25 -35% (1200 -2000 мл) 72

Геморрагический шок Классификация от объема кровопотери Тяжелый шок (III стадия) Пульс > 120 уд САД 70 и < мм. рт. ст. Изменение сознания, олигурия Кровопотеря > 35% (более 2000 мл) 73

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ОСНОВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ПАТОГЕНЕЗА ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ШОКА ПОЧКИ ВРЕМЯ Объемна я скорость кровотеч ения и ЛЕГКИЕ МОЗГ, СЕРДЦЕ 74

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ОСНОВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ТЕРАПИИ КРОВОТЕЧЕНИЙ Быст рое и адекв атное воспо лнени е ПОЧКИ Мониторинг и лабораторные исследования ЛЕГКИЕ МОЗГ, СЕРДЦЕ Установить причину и остановить кровотечение (консервативные и оперативные этапы) ? 75

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ - ОСНОВА ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПОЧКИ ЛЕГКИЕ МОЗГ, СЕРДЦЕ ? + 20% 76

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ЛУЧШЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ПОЗЖЕ! 77

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ИЗ ЗАКОНОВ МЕРФИ Предоставляемые сами себе события имеют тенденцию развиваться от плохого к худшему. 78

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ СТРАТЕГИЧЕСКСКИЕ ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ МАССИВНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ l Правильная оценка количественного (объем) и качественного (нарушение свертывающей системы) компонентов кровопотери l Своевременная и адекватная инфузионно-трансфузионная терапия (программа ИТТ) l Своевременное и адекватное хирургическое лечение (органосохраняющая тактика) l Постоянный аппаратный и лабораторный контроль витальных функций и гомеостаза (ЦВД!!!) 79

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ = Запоздалый неадекватный гемостаз = Неверная тактика инфузионно-трансфузионной терапии = Нарушение этапности акушерской помощи 80

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ l Предварительный этап (10 шагов) l Консервативный этап l Хирургический этап 81

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ПОШАГОВАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ Предварительный этап (10 шагов) 1. 2. 3. 4. Мобилизация свободного персонала. Не оставляя пациентку без присмотра, позвать на помощь: опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта. 5. Если позволяет состояние пациентки установить аллергоанамнез. 6. Катетеризация мочевого пузыря пузырь должен быть пустым). 7. Катетеризация одной или двух периферических вен (№№ 14 -16 G) для начала инфузии утеротоников и препаратов оксиэтилированного крахмала. 8. Начальная оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания). При необходимости определить группу крови, Rh -фактор, взять кровь для анализа на совместимость, если необходимо для проведения «прикроватного теста» . 9. В зависимости от тяжести состояния женщины определиться, где будет оказываться помощь (малая или большая операционная), и транспортировка пациентки. Проверить наличие препаратов крови (в соответствии с группой и резуспринадлежностью), при необходимости заказать. 10. По возможности установить причину (4 «Т» : тонус, ткань, травма, тромбин). Начальная оценка объема кровопотери: визуально или с помощью почкообразного лотка +20% (при доставке пациентки машиной скорой помощи можно использовать шоковый индекс, если нет тяжелой формы гестоза). (мочевой 82

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ПОШАГОВАЯ ТЕРАПИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ Консервативный этап = Пособия (ручное обследование полости матки, бимануальная компрессия матки) = Введение утеротоников (окситоцин, метилэргометрин, простагландин F 2α) = Промежуточные мероприятия между консервативным и хирургическим этапами (внутриматочный гемостатический баллон, сдавление брюшной аорты) 83

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ СКОЛЬКО? ? ? 750 мл + 20% 84

Способы оценки кровопотери Уровень гематокрита Меняется существенно через 4 часа после острой кровопотери НТ до 32% Объем кровопотери до 1000 НТ 31 -22% Объем кровопотери 1000 -1500 НТ менее 22% Объем кровопотери более 1500 85

Способы оценки кровопотери Шоковый индекс Алговера ЧСС/САД (норма < 1, 0) 0, 8 и менее Объем кровопотери 10% 1, 3 – 1, 4 Объем кровопотери 30% 0, 9 – 1, 2 Объем кровопотери 20% 1, 5 и более Объем кровопотери 40% 86

Способы оценки кровопотери Объем кровопотери по методу М. А. Либова Вес салфеток/2 х 15% Вес салфеток х 15% При кровопотере до 1000, 0 15%- учет околоплодных вод При кровопотере более 1000, 0 87

Терапия геморрагического шока Выполнить объем обследования (cito!) Группа крови резус фактор НТ, НВ, ЭР, ТР, время свертывания При возможности учреждения коагулограмма При невозможности учреждения Фибриноген, ПТИ 88

Терапия геморрагического шока Выполнить мероприятия (cito!) Пункция и катетеризация 2 периферических вен (игла 14 -16 калибр) Мониторинг параметров гемодинамики Катетеризация мочевого пузыря Оценка темпа диуреза! Оценка температуры Опасность гипотермии! 89

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ КАЧЕСТВЕННЫЙ СОСТАВ АЛГОРИТМА ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ГИДРОКСИЭТИЛИРОВАННЫЙ КРАХМАЛ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ РАСТВОР СВЕЖЕЗАМОРОЖЕННАЯ ПЛАЗМА ПЕРФТОРАН ЭРИТРОЦИТАРНАЯ МАССА 90

Терапия геморрагического шока Интенсивная терапия Комбинация кристаллоидов и коллоидов Быстрое в/в введение инфузионных растворов За 30 -40 мин – 1000 -2000 мл Решение вопроса о переливании Эр- массы, плазмы Ингаляция кислорода Преднизолон 60 -120 мг Инотропная поддержка Допамин, добутрекс 91

Инфузионная терапия Кровопотеря 900 - 1200 мл ГЭК до 650, 0 – 1000, 0 Кристаллоиды до 1000, 0 Гидроксиэтилированный крахмал Рефортан 6%, стабизол, инфукол Кристаллоиды 0, 9% Физ. Раствор Лактосоль, дисоль 92

Инфузионная терапия Кровопотеря >1200 - 1500 мл ГЭК 1000, 0 Кристаллоиды до 1500, 0 Свежезамороженная плазма 250, 0 - 500, 0 Эритромасса 250, 0 -500, 0 93

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ = При восполнении ОЦК и ликвидации гиповолемии необходимо учитывать = количественное соотношение вливаемых сред, = объемную скорость = длительность переливания = Для успешного проведения ИТТ она должна быть адекватной по скорости проведения, объему и качеству используемых сред. 94

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ = Препаратами первоочередного применения при акушерских кровотечениях являются растворы гидроксиэтилированного крахмала 6 -10%, которые обладают следующими свойствами: – – – – имеют оптимальное молекулярно-массовое распределение; восстанавливают основные показатели макро- и микродинамики; закрывают поры капилляров; улучшают реологические свойства крови; восстанавливают барьерную функцию стенок сосудов; прекращают потерю альбумина; предупреждают и коррегируют ДВС-синдром. 95

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ = Применение альбумина показано при гипопротеинемии (снижение общего белка крови ниже 50 г/л), но не для стабилизации гемодинамики. При повышенной проницаемости капилляров он «уходит» из циркулирующего русла и возникает опасность развития ряда осложнений: – – – отека легких; ухудшение состояния миокарда; развитие тканевых отеков. 96

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ = СЗП вводят только для восполнения факторов свертывания крови при кровотечении, так как она стабилизирует гемостаз, но не показатели гемодинамики, в связи с тем, что волемическое действие плазмы весьма незначительно и не продолжительно 97

Показания к переливанию свежезамороженной плазмы АЧТВ > 60 сек Фибриноген < 1, 5 г/л Содержит все факторы кроме тромбоцитов Проводится с инфузионной терапией Продолжающееся кровотечение 98

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ = Введение эритроцитарной массы (со сроком хранения не более 3 -х суток) показано при кровопотери 25 -30% ОЦК (1500 мл и более), снижении уровня гемоглобина менее 7080 г/л, а гематокрита менее 25%. = Количество вводимой эритроцитарной массы возрастает пропорционально объему кровопотери: 2000 мл – 750 мл; 2500 – 1250 мл; 3000 мл и более – 1500 мл. 99

Показания к переливанию эритромассы Гемоглобин < 80 г/л гематокрит < 25% Продолжается кровотечение Проводится с инфузионной терапией Сроки хранения препарата не более 3 суток 100

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ = Если в течение первых 1 -2 часов восполняется 70% объема кровопотери, то следует надеяться на благоприятный исход. = В процессе терапии критериями эффективности лечения являются: окраска кожных покровов и их температура, пульс, АД, ЦВД, почасовой диурез, показатели гематокрита, КОС крови. 101

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ = Показаний для переливания цельной консервированной донорской крови НЕТ, за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют кровозаменители. 102

Инфузионная терапия Кровопотеря >1500 - 2000 мл ГЭК до 2000, 0 Кристаллоиды до 1500, 0 Свежезамороженная плазма 500, 0 - 1000, 0 Эритромасса До 1000, 0 103

Инфузионная терапия Кровопотеря > 2000 мл ГЭК до 2000, 0 Кристаллоиды до 2000, 0 Свежезамороженная плазма 1500, 0 Эритромасса До 1500, 0 104

Дополнительная коррекция терапии Тромбоциты < 70 х 10 9 Инфузия тромбоцитарной массы (жизнеспособные ТР) Коррекция фибриногена Инфузия криопреципитата 105

Патогенез ДВС - синдрома Потребление плазматических факторов свертывания крови в микротромбы Активация плазматических факторов свертывания Потребление естественного антикоагулянта – антитромблина III и снижение его активности Повреждение защитных противотромботических механизмов Неуправляемое потребление факторов свертывания Состояние полного несвертывания крови 106

ДВС - синдром Фазы I Гиперкоагуляция III Гипокоагуляция с генерализованной активацией фибринолиза II Гипокоагуляция без генерализованой активации фибринолиза IV Полное несвертывание крови 107

I фаза Гиперкоагуляция Диагностика. Клиника Внутрисосудистая агрегация клеток Время сверт. (Уайт) < 5 мин Нет лизиса сгустка Чередование гиперемии кожи и цианоза «мраморность» кожи Озноб, беспокойство Число тромбоцитов - норма Этаноловый тест (ПДФ) ++ Тромбиновое время < 24 сек «Реакция высвобождения» тканевых фосфолипидов (5 -6 мин) 108

II фаза Гипокоагуляция без активации фибринолиза Диагностика. Клиника Потребление VIII, V, ХIII факторов фибриногена Тромбоцитов Локальный фибринолиз Время сверт. < 5 -12 мин Нет лизиса сгустка Кровотечение из ран Петехии на коже Кровь со сгустками с быстрым лизисом Число тромбоцитов < 120 Этаноловый тест + Тромбиновое время > 60 с Длительность фазы установить трудно 109

110

111

III фаза Гипокоагуляция с активацией фибринолиза Диагностика. Клиника Истощение факторов свертывания Образование большого кол-ва тромбина В кровоток поступают активаторы плазминогена Время сверт. > 12 мин Лизис сгустка быстрый Кровь не сворачивается Генерализованная Кровоточивость Гематурия, выпот в полостях Число тромбоцитов < 100 Этаноловый тест Тромбиновое время > 100 с 112

IV фаза Полное несвертывание Диагностика. Клиника Гипокоагуляция крайней степени Активность фибринолиза и антикоагулянтов! Время сверт. > 60 мин Сгусток не образуется Кровь не сворачивается Генерализованная Кровоточивость Гематурия, выпот в полостях Число тромбоцитов < 60 Этаноловый тест Тромбиновое время > 180 с 113

Терапия ДВС - синдрома Антитромботические препараты Антикоагулянты Предотвращают тромбоз сосудов Разрушают осажденные нити фибрина на стенке сосудов Гепарин, финилин Фибринолитики Вызывают разрушение тромба Действуют на механизм адгезии, агрегации тромбоцитов при повреждении эндотелия сосудов Аспирин 114

Терапия гепарином Использовался в I фазу Рандомизированные исследования не рекомендуют Ингибирует тромбин Действует с антитромбином III Нейтрализует действие фосфолипидов Вызывает значимое снижение тромбоцитов Необходим контроль АЧТВ 115

Терапия низкомолекулярным гепарином (фраксипарин, клексан, фрагмин) Используется в I, II фазу В меньшей степени ингибирует антитромбин Ингибирует Х (Ха) фактор Не влияет на АЧТВ Не вызывает гипокогуляции Положительно влияет на реологию крови 116

Терапия ДВС - синдрома Гемостатические средства Апротинин Гордокс Трасилол II, III фазы Ингибиторы протеолитических ферментов Могут использоваться в терапии Желательно с препаратами низкомолекулярного гепарина Слабо купируют тромбопластическую активность Выраженно купируют фибринолитическую активность 117

Криопреципитат ( «Октави» , Швейцария) Может использоваться в III, IV фазу ДВС Содержит VIII, ХIII факторы свертывания Содержит фибриноген и компоненты плазмы Максимальная доза в IV фазу 600 ЕД соответствует плазме 1 : 10 Не имеет противопоказаний 118

Транексамовая кислота (Транексам) Фармакотерапевтическая группа Гемостатическая средство Антифибринолитическое средство ингибирует активацию профибринолизина (плазминогена) противоаллергическое противовоспалительное действие Кровотечения или риск кровотечений на фоне усиления фибринолиза прием препарата по 1, 0 -1, 5 г 2 -3 раза в день 119

ДВС - синдром Вторичен Осложняет течение основного заболевания Тяжесть заболевания определяет тяжесть синдрома Сопровождается мультисистемными полиорганными осложнениями 120

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ ПЕРСПЕКТИВЫ l Различные показатели материнской смертности в отдельно взятых странах (развивающихся и развитых) не должны влиять на интенсивность мероприятий по борьбе с послеродовыми кровотечениями. l Основное – это профессиональная настороженность в отношении послеродового кровотечения, включающая оценку факторов риска, ранную диагностику и адекватное лечение в соответствующем стационаре. 121

Послеродовые кровотечения Выделения групп и факторов риска Профилактическое введение утеротонических препаратов Осмотр последа Наблюдение 2 часа после родов Венозный доступ Лабораторный контроль 122

Послеродовые кровотечения Уточнение и диагностика причины кровотечения Помнить о резистентности матки к окситоцину Своевременная хирургическая помощь Знание юридических аспектов 123