Кровотечение при беременности Доцент Т А Власова

Кровотечение при беременности Доцент Т. А. Власова

Кровотечения при беременности В первую половину Во вторую половину Частота 2, 7 -8%

Кровотечения в первую половину беременности n Самопроизвольный аборт n Эктопическая (внематочная) беременность – Ранний до 14 недель – Поздний после 14 недель – – Шеечная Трубная Яичниковая Брюшная

Дифференциальный диагноз Нарушение менструального цикла Миома матки, аденомиоз Трофобластическая болезнь Патология шейки матки Внематочная беременность

Ключи дифференциального диагноза Данные анамнеза, жалоб Гинекологический осмотр (на зеркалах и бимануальный) Тест на ХГЧ УЗИ малого таза

Эктопическая беременность Нарушение менструального цикла Тест на ХГЧ + Отсутствие плодного яйца в матке (УЗИ) Увеличение матки меньше срока задержки Субъективные признаки беременности +

Миома матки Аденомиоз Нарушение менструального цикла Тест на ХГЧ (-) Отсутствие плодного яйца в матке (УЗИ) Увеличение матки при вагинальном и УЗисследовании Нет признаков беременности

Трофобластическая болезнь Пузырный занос Деструирующий пузырный занос Хориокарцинома Трофобластическая болезнь плацентарного ложа

Пузырный занос Задержка менструации Тест на ХГЧ +, уровень ХГЧ высокий Части плодного яйца в матке Симптом «снежной бури» в матке по УЗИ Субъективные признаки беременности +

Пузырный занос

Патология шейки матки (Псевдоэрозия, полип) Регулярные менструации Тест на ХГЧ (–), нормальные размеры матки Отсутствие плодного яйца в матке Осмотр на зеркалах, цитология Кровянистые выделения из половых путей

Кровотечения в первую половину беременности Самопроизвольный аборт. Тактика Госпитализация Лечебно – охранительный Режим Оценка жалоб, состояния Контроль выделений из половых путей (Решение вопроса о сохранении беременности) Терапия гестагенами Витамин «Е»

Кровотечения в первую половину беременности Внематочная беременность. Тактика Госпитализация Оценка гемодинамики Определение уровня ХГЧ Выскабливание полости матки УЗИ малого таза Контроль выделений из половых путей Пункция заднего свода Метод выбора: Лапароскопия Лапаротомия

Кровотечения во вторую половину беременности Предлежание плаценты Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Предлежание плаценты Частота 0, 5 (0, 4 -0, 6) % Классификация Этиология Полное 40% Заболевания матки: Миома, эндометрит, аборты Боковое, частичное 30% Краевое Низкое (5 см от зева) Снижение протеолитических свойств хориона Многократные роды, рубец на матке

Миграция плаценты Ферментативные особенности плаценты Безболезненный процесс Срок миграции 16 -32 нед УЗИ миграции 1 раз через 3 -4 недели Не сопровождается кровотечением

Причина кровотечения Повышение тонуса матки Отслаивание ткани плаценты Повреждение сосудистой сети Кровотечение повторяющееся

Клиническая картина предлежания плаценты Повторные кровотечения алой кровью во сне Неправильные положения плода (33%) Отсутствие болевого синдрома Сохранение нормального тонуса матки Состояние плода удовлетворительное Гипотензия, анемия

Диагностика предлежания плаценты Данные анамнеза Указание на повторные кровянистые выделения Положение плода, с/биение УЗИ матки Заперт на проведение вагинального исследования Вагинальное исследование в условиях операционной

Тактика Госпитализация в родильный дом Катетеризация двух периферических вен Начать инфузию кристаллоидов (ГЭК) при транспортировке Стабилизация состояния матери Определить группу крови, резус - фактор Мониторинг за состоянием плода Не проводить вагинальное исследование Просмотреть результаты УЗИ

Тактика при отсутствии кровотечения Круглосуточный стационар Сохранение беременности Выбрать токолитический препарат Лечение анемии Профилактика дыхательных расстройств плода (до 34 н) Контроль за миграцией плаценты (УЗИ 1 раз в месяц) Контроль выделений Родоразрешение в 37 нед

Тактика при продолжающемся кровотечении Кровопотеря 250 и > Оценка гемодинамики РS, АД Оценка НВ, НТ, ТР, Эр, время свертывания Уровень фибриногена, ПТИ Осмотр анестезиолога Срочное кесарево сечение Восполнение кровопотери

Показания к операции Плановые Полное предлежание плаценты при отсутствии кровотечения в 37 нед Неполное предлежание без кровотечения и неправильные положения плода в 37 н Неполное предлежание и акушерская и соматическая ситуации без кровотечения в 37 нед

Показания к операции Срочные Не зависят от срока Полное предлежание плаценты и продолжающееся кровотечение Неполное предлежание и кровотечения с неправильными положениями плода Продолжающееся кровотечение при неполном предлежании после амниотомии

Консервативное ведение родов Краевое предлежание Низкая плацентация Отсутствие или незначительное кровотечения Амниотомия Ручное обследование полости матки по показаниям Профилактика кровотечения Предусмотреть возможность операции Катетеризация периферической вены

Осложнения Приращение плаценты Гипотония и атония матки ДВС – синдром, коагулопатия Отслойка плаценты, матка Кювелера

Дифференциальный диагноз Предлежание плаценты Варианты Угроза прерывания беременности Патология шейки матки Шеечная, шеечно – перешеечная беременность Отслойка плаценты Разрыв варикозных вен вульвы и влагалища

Отслойка плаценты Частота 0, 5 - 1, 8 % Классификация Отслойка полная Отслойка по краю Отслойка частичная Отслойка по центру При беременности В родах

Отслойка плаценты Этиология Гестоз Анемия Заболевания почек Отслойка в анамнезе Сахарный диабет Травма Артериальная гипертензия Курение, недостаток фолиевой кислоты

Патогенез отслойки плаценты Неполноценное формирование плаценты Недостаточность инвазии трофобласта Задержка и склероз развития ворсин Прогрессирующее нарушение гемостаза Фокальный некроз ворсин нарушение гемостаза Разрыв и тромбоз спиральных артерий Преждевременная отслойка плаценты

Клиника Состояние беременной Зависит от объема кровопотери Не страдает Умеренная тахикардия Тахикардия Гипотония, коагулопатия с тромбоцитопенией Кровопотеря > 1000 мл Площадь отслойки > ½ Кровопотеря до 500 мл Площадь отслойки до ¼ Кровопотеря 500 -1000 мл Площадь отслойки ¼ - ½

Клиника Болевой синдром Варианты от расположения плаценты Острые боли «удар кинжала» Не выражен, «тянет в пояснице» Плацента передняя боковые стенки, дно матки Плацента задняя стенка

Клиника Кровянистые выделения из влагалища Варианты от механизма отслойки Имеется Отсутствует, появляется позднее Отслойка по периферии Отслойка по центру (гематома)

Клиника Тонус матки Варианты от площади отслойки Неполное расслабление Сильные схватки Отслойка плаценты ¼-1/2 Нет расслабления Гипертонус, асимметрия матки Отслойка плаценты > ½

Клиника Страдание плода Зависит от площади отслойки Признаки страдания, гипоксия Выраженное страдание или гибель Отслойка плаценты ¼-1/2 Отслойка плаценты > ½

Диагностика отслойки плаценты Оценка жалоб и общего состояния Анализ осложнений беременности Оценка тонуса матки Оценка состояния плода Оценка характера выделений

Диагностика отслойки плаценты УЗИ матки Информативность 50% При кровотечении и нарастании тяжести беременной необоснованно! Может быть проведено: Гемодинамика стабильная есть время для диф. диагноза, есть врач УЗИ Оценка обоснованности метода УЗИ: гемодинамика беременной, состояние плода, объем кровопотери время суток, наличие специалиста УЗИ

Тактика на догоспитальном этапе Срочная госпитализация Оценка жалоб Общего состояния Катетеризация периферических вен Анализ течения беременности Оценка объема кровопотери Инфузия кристаллоидов Транспортировка на носилках Учет кровопотери

Тактика в приемном покое Подготовка к операции Осмотр акушера, анестезиолога Нв, Эр, Тр, НT, время свертывания Вызов лаборанта Подготовка операционной Общ. Белок, АЛТ, АСТ, билир. Фибриноген, ПТИ, АЧТВ Обследование cito! Анализ мочи общий Катетеризация мочевого пузыря Амниотомия (при условиях)

Тактика Кесарево сечение Наркоз - интубационный Оценка сократительной способности матки Доступ – нижнесрединная лапаротомия Исключить матку Кювелера Рассечение матки – в нижнем сегменте Неонатолог – готовность к реанимации новорожденного

Осложнения отслойки плаценты Имбибиция матки – матка Кювелера Гипотония и атония матки ДВС – синдром, коагулопатия Полиорганная недостаточность Эмболия околоплодными водами

Осложнения Матка Кювелера - Couvelaire 1912 г. Множественные кровоизлияния, выражены в области плацентарной площадки Патанатомия Отек и набухание мышечных волокон Сливные кровоизлияния в миометрий

Дифференциальный диагноз Отслойка плаценты при беременности Варианты Угрожающие преждевременные роды Угрожающий разрыв матки Острый аппендицит (при кровотечении -) Предлежание плаценты (часто исключено при УЗИ)

Рекомендуемая литература n n Акушерство и гинекология: Пер. с англ. /Под ред. Г. М. Савельевой, Л. Г. Сичинава, М. : ГЭОТВР, Медицина, 1997. С. 69 -352, 647 -734. Айламазян Э. К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1995. – 281 с. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска: Пер. с англ. М. : Медицина, 1989. – 656 с. Серов В. Н. , Стрижаков А. Н. , Маркин С. А. Руководство по практическому акушерству: М. : ООО «Медицинское информационное агентство» , 1997. – 424 с.