Кровотечение Кровотечение hemorrhagia от греческого haima кровь

Кровотечение

Кровотечение (hemorrhagia; от греческого haima кровь + rhein течь) o истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении целостности или проницаемости сосудов.

Классификация кровотечений по происхождению o Травматические, вызванные механическим повреждением сосудистой стенки (в т. ч. при хирургических операциях) o Нетравматические - связанные с патологическими изменениями в сосудистой стенки (увеличение проницаемости сосудистой стенки, новообразование, воспалительный процесс, поражение ионизирующим излучением и т. д. )

Классификация кровотечений по механизму возникновения o Кровотечения от разрыва сосудистой стенки (hemorrhagia per rhexin) o Кровотечения от разъедания сосудистой стенки (hemorrhagia per diabrosin или аррозивные кровотечения) o Кровотечения от просачивания (hemorrhagia per diapedesin).

Классификация кровотечений по виду кровоточащего сосуда o Артериальные o Венозные o Артериовенозные (смешанные) o Капиллярные n Паренхиматозные (капиллярные кровотечения из паренхиматозных органов)

Классификация кровотечений по месту излияния крови o Наружные, при которых кровь изливается на поверхность тела через дефект кожного покрова o Внутренние – с излиянием крови в замкнутую полость тела или в просвет внутреннего органа n n n Скрытое кровотечение (определяется только специальными методами исследования) Гематома (скопление крови в межтканевых пространствах с образованием полости) Кровоизлияние (пропитывание тканей кровью)

Классификация кровотечений по срокам возникновения o Первичное, возникающее непосредственно после повреждения сосудистой стенки. o Вторичное, возникающее через несколько часов или дней после спонтанного или хирургического гемостаза n n Ранние (первые часы после первичной остановки кровотечения): в результате подъема АД и восстановления нормальной гемодинамики, двухэтапные разрывы селезенки, печени, ДВС – синдром Поздние (развиваются через несколько дней после первичного гемостаза): аррозивные кровотечения

Диагностика кровотечений o Задачи диагностики: n n Установление факта кровотечения Поиск места кровотечения Определение происхождения кровотечения Оценка объема кровопотери

Признаки наружного артериального кровотечения o Цвет крови алый o Кровь вытекает фонтанирующей пульсирующей струей

Признаки наружного венозного кровотечения o Цвет изливающейся крови темно- вишневый, o Струя крови не пульсирует. Исключение, кровотечение из крупных вен верхней половины тела, когда струю может вытекать прерывистой струей, синхронной с дыхательными движениями

Признаки капиллярного кровотечения o Цвет крови алый o Кровь вытекает равномерно по всей поверхности раны.

Общие симптомы острого малокровия Падение АД, учащение ЧСС Бледность кожных покровов Запустение вен (симптом «пустых сосудов» ) Сухость во рту (признак вазоконстрикции и остановки секреции слюнных желез) o Участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры (шейных лестничных мышц) o Раздувание крыльев носа o Сонливость, головокружение, потемнение в глазах, потеря сознания o o

Признаки кровотечения из желудка и двенадцатиперстной кишки o Тошнота o Рвота кровью или массами цвета кофейной o o гущи Мелена (дегтеобразный стул) Снижение интенсивности болей в области эпигастрия. Язвенный анамнез Основной инструментальный метод диагностики – эзофагогастрдуоденоскопия.

Признаки внутрибрюшного кровотечения o Появление тупости в отлогих местах живота при перкуссии живота. o Резкое ослабление перистальтики при аускультации живота. o Появление симптомов раздражения брюшины (положительный симптом Щеткина -Блюмберга и др. ). o Основные инструментальные методы диагностики: УЗИ органов брюшной полости, лапароскопия, лапаротомия)

Признаки забрюшинной гематомы o Признаки радикулярного синдрома o Выраженный парез кишечника при отсутствии свободной жидкости в брюшной полости. o Основные методы инструментальной диагностики: рентгенологический метод исследования, компьютерная томография, УЗИ)

Признаки легочного кровотечения o Выделение пенистой алой крови с кашлем o Наличие клинических признаков абсцесса или гангрены легкого (47 %), брнохоэктатической болезни (5 %) туберкулеза. o Основные инструментальные методы диагностики (рентгенография органов грудной клетки, бронхоскопия)

Признаки гемоторакса Кашель Боли в грудной клетки Одышка Цианоз Отставание пораженной стороны при дыхании o Ослабление дыхания при аускультации o Притупление перкуторного звука o Основные инструментальные методы диагностики: рентгенологическое исследование, плевральная пункция. o o o

Методы определения объема кровопотери при скелетной травме o Перелом бедренной кости 500 – 1000 мл o Перелом костей голени 300 – 750 мл. o Перелом плечевой кости 300 – 500 мл o Перелом костей таза до 3000 мл o Множественные переломы 2500 – 4000 мл

Объем кровопотери по данным шокового индекса Альговера Индекс ЧСС ______ АД Объем потери ОЦК, % 0, 8 и менее 10 0, 9 – 1, 2 20 1, 3 – 1, 4 30 1, 5 и более 40

Степень дефицита ОЦК в зависимости от выраженности клинических признаков Степень шока Клинические признаки Снижение ОЦК Не выражена отсутствуют Не более чем на 10 % (500 мл) Легкая Минимальная тахикардия, снижение АД , На 15 – 25 % (750 – 1250 мл) признаки периферической вазоконстрикции (холодные конечности) ЦВД более 5 см вод ст. Средняя Тахикардия до 120 в минуту, снижение пульсового давления, снижение систолического АД 90 – 100 мм рт ст, потливость, бледность, олигурия. ЦВД – 0 – 5 см вод ст. На 25 – 35 % (1250 – 1750 мл) Тяжелая Тахикардия более 120 в мин, систолическое давление ниже 60 мм рт ст. Ступор, резкая бледность, холодные конечности, анурия. ЦВД – отрицательное. Более 35 % (более 1750 мл)

Классификация методов остановки кровотечения o Методы временной (предварительной) остановки кровотечения o Методы окончательной (постоянной) остановки кровотечения

Задачи методов временной остановки кровотечения o Предотвратить опасную кровопотерю o Выиграть время для транспортировки пациента в ЛПУ, уточнения диагноза, подготовки к радикальным мероприятиям.

Классификация методов временной остановки кровотечения o Наложение кровеостанавливающего жгута o Наложение давящей повязки o Приподнятое наложение конечности o Пальцевое прижатие сосуда o Временное наложение зажима на кровоточащий сосуд o Максимальное сгибание конечности в суставе

Показания к наложению кровеостанавливающего жгута o Травматическая ампутация конечности o Повреждение магистральных артерий конечностей o Противопоказания к наложению жгута: n n Нагноительный процесс на месте или вблизи наложения жгута Выраженный склероз сосудов

Методика наложения жгута o Жгут накладывается выше места кровотечения o Жгут накладывается до прекращения кровотечения или до исчезновения пульса ниже зоны наложения жгута o При кровотечении из верхней трети бедра или плеча жгут накладывается в виде восьмерки, так чтобы верхний тур захватывал плечевой или тазовый пояс.

Методика наложения жгута o Следует избегать наложения жгута в с/3 плеча o o (повреждение лучевого нерва) и в области лучезапястного и голеностопного суставов (отсутствие мышц, трудно сдавить артерию) О времени наложения жгута делается отметка. Летом жгут накладывается на 2 часа, зимой на 1 час. После наложения жгута конечность необходимо иммобилизовать, ввести наркотики Трнаспортировка осуществляется лежа.

Методика наложения жгута o Недостатки: n n Развитие синдрома ишемической реперфузции после снятия жгута (турникетный шок) Длительное наложение жгута (более 23 часов) приводит к необратимым изменениям в конечности, что в ряде случаев требует ампутации конечности.

Пальцевое прижатие сосуда o Принцип: осуществляется прижатие сосуда пальцем к костным структурам. o Показание: подготовка к наложению жгута, при выполнении ампутации, на этапе выделения кровоточащего сосуда во время операции. o Недостатки: n n кратковременность процедуры (10 – 15 мин) кровотечение может продолжаться вследствие сохраненного ретроградного кровотока.

Пальцевое прижатие сонной артерии o Артерия прижимается к бугорку поперечного отростка 6 шейного позвонка в области основания шеи позади грудинноключичнососцевидной мышцы

Пальцевое прижатие подключичной артерии o Артерия прижимается в области надключичной ямки к первому ребру

Пальцевое прижатие бедренной артерии o Бедренная артерия прижимается к лобковой кости в точке, находящейся на границе внутренней 1/3 и средней 1/3 Пупартовой связки

Прижатие подколенной артерии o Артерия прижимается к большеберцовой кости в центре подколенной ямки.

Наложение давящей повязки o Показание артериальное и венозное кровотечение средней интенсивности из полости раны. o Недостатки: n n n Невозможно остановить кровотечение из крупных магистральных артерий Для выполнения тампонирования раны необходимо иметь стерильный перевязочный материал Длительная тампонада раны может привести к серьезным раневым осложнениям (анаэробная инфекция и др. )

Классификация методов окончательной остановки кровотечения o Механические методы (перевязка или клипирование сосуда, наложение сосудистого шва, удаление кровоточащего органа, эмболизация сосуда) o Термические методы (воздействие высоких или низких температур) o Химические методы o Биологические методы

Восстановление целостности поврежденного сосуда o Показание – повреждение магистрального сосуда, перевязка которого может привести к гибели органа или конечности. o Виды восстановительных операций: n n Циркулярный или боковой сосудистый шов Протезирование или шунтирование поврежденного сосуда Наложение аутовенозной заплаты Эндоваскулярная инсталяция стент-графта.

Восстановление целостности поврежденного сосуда o Методом выбора восстановления сосуда является наложение сосудистого анастомоза, при невозможности его выполнения используют протезирование или шунтирование поврежденного сосуда

В последнее время широко используются эндоваскулярные методы остановки кровотечения o Данные вмешательства выполняются в специально оборудованных рентгеноперационных o Основным преимуществом метода является низкая травматичность, так как данные операции выполняются под местной анестезией через прокол артерии или вены o Классификация методов: n n Эмболизация Эндопротезирование

Эндоваскулярное стентирование бедренной артерии

Эмболизация маточных артерий