Кровотеча та крововтрата Визначення Класифікація Симптоми кровотечі ускладнення

Кровотеча та крововтрата. Визначення. Класифікація. Симптоми кровотечі, ускладнення. Діагностика. Методи визначення крововтрати. Надання першої допомоги. Тимчасові та остаточні способи зупинки кровотечі. Лікування анемії. Переливання крові. Історія. Групи крові та резус-належність. Методи визначення. Показання та протипоказання до переливання крові.

Кровотеча (Haemorrhagia) – вилив крові за межі серцево-судинної системи. Кількість крові в організмі людини становить приблизно 7 % маси тіла – близько 5 л.

Класифікація кровотеч І. За етіологією. 1. Кровотеча внаслідок механічного ушкодження стінки судини або серця (haemorrhagia per rhexin). 2. Кровотеча внаслідок порушення цілості стінки судин патологічним процесом (haemorrhagia per diadrosin) – арозивна кровотеча. 3. Кровотеча внаслідок порушення проникності (haemorrhagia per diapedesin) – діапедезна кровотеча. стінки судин 4. Різкі зміни артеріального тиску і зниження здатності крові згортатися. ІІ. Залежно від місця виливу крові. 1. Зовнішні (з рани, в порожнину порожнинного органу). 2. Внутрішні (в порожнини або тканини). При кровотечі в тканини кров може дифузно інфільтрувати їх; це називається крововиливом. Якщо кров розсуває тканини, утворює порожнину, виникає обмежене скупчення крові в тканинах, яке називається гематомою.

ІІІ. Залежно від часу виникнення. • Первинні. • Вторинні. А. Ранньою вторинною вважається кровотеча, яка виникає вдруге в перші години – добу (до 48 год. ) після первинної. Б. Вторинна пізня кровотеча виникає через 2 доби з часу ушкодження. IV. Залежно від ступеня вираженості клінічних симптомів. 1. Неприховані (явні, профузні). 2. Приховані. V. За видом ушкодженої судини. 1. Артеріальні. 2. Венозні. 3. Капілярні. 4. Паренхіматозні. VI. Щодо кількості кровотечі бувають одноразовими та повторними.

VII. Окремі види кровотеча, що виникла внаслідок крововиливу в грудну порожнину, називається haemothorax у порожнину перикарда – haemopericardium у черевну порожнину – haemoperitoneum у порожнину суглоба – haemoarthrosis у порожнину черепа, у тканини з утворенням порожнини haematoma кровотеча з носа називається epistaxis із шлунка у вигляді блювання «кавовою гущею» - haematemesis, у вигляді «дьогтеподібного калу» - melena з легенів (криваве харкотиння) – haemoptoe, з сечових шляхів – haematuria з жіночих статевих органів - metrorrhagia, mennorhagia з прямої кишки – haemorrhoaea. VIII. Залежно від величини і форми крововиливи мають такі назви: дрібні – petechiae, більш значні - ecchymoses, у вигляді смуг vibices, великі синці з розпливчастими краями - suffusio, suggillatio.

Симптоми кровотечі І. Місцеві симптоми. 1. Явні кровотечі: наявність зовнішньої кровотечі; кровохаркання при легеневій кровотечі блювота кров‘ю або “кавовою гущею” при кровотечі зі стравоходу або шлунку; Кровотеча з шлунку, ДПК та жовчовивідних шляхів – melena; кровотеча з нирок – haematuria; 2. Внутрішні приховані кровотечі виявлення крові, яка витекла; Зміна функцій пошкоджених органів. Діагностична пункція, ендоскопія, ангіографія, УЗД, рентгенівські дослідження, КТ, МРТ.

ІІ. Загальні симптоми 1. Класичні ознаки кровотечі: Бліді вологі шкірні покриви; Тахікардія Зниження АТ 2. Скарги пацієнта: Слабкість Запаморочення Відчуття нестачі повітря Потемніння та мерехтіння в очах Сухість у ротовій порожнині, спрага, нудота Страх смерті, серцебиття 3. Дані об’єктивного дослідження: Бліді шкіряні покриви, холодний липкий піт, акроціаноз Гіподинамія Загальмованість та інші порушення свідомості Тахікардія, ниткоподібний пульс Зниження АТ Задишка Олігурія ІІІ. Лабораторні показники 1. Кількість еритроцитів (норма – 4 -5 х1012/л) 2. Вміст гемоглобіну (норма – 125 -160 г/л) 3. Гематокрит – відношення формених елементів крові до плазми (норма – 44 -47 %) 4. Питома вага крові (норма – 1057 – 1060 ОД) При кровотечі значення вищенаведених показників знижується.

2. Визначення ступеню крововтрати за питомою вагою крові, вмісту гемоглобіну та гематокриту Ступінь крововтрати Питома вага Легка (до 10 % ОЦК – 1057 -1054 0, 5 л) Гемологлобін г/л 120 -100 Гематокрит, % 44 -40 Середня (до 20 % ОЦК – 1, 0 л) 1053 -1050 99 -85 39 -32 Важка (до 30 % ОЦК – 1, 5 л) 1049 -1044 84 -70 31 -23 Масивна (понад 30 % ОЦК – більше 1, 5 л) Менше 1044 Менше 70 Менше 23

3. Оцінка важкості крововтрати за індексом шока Аллговера (відношення ЧСС до рівня АТ). Норма – 0, 5, а при крововтраті – підвищується.

Клінічні симптоми при різних ступенях крововтрати Ступінь крововтрати Клінічні ознаки Обсяг крововтрати Легка Відсутні До 10 % ОЦК Середня Мінімальна тахікардія, зниження АТ, ознаки периферійної вазоконстрікції (бліді холодні кінцівки) 21 -30 % ОЦК Важка Тахікардія до 120 в хв. , АТ нижче 100 мм рт. ст. , неспокій, холодний піт, блідість, ціаноз, задишка, олігурія 21 -30 % ОЦК Масована Тахікардія понад 120 в хв. , АТ 60 мм рт. ст. та нижче, часто не визначається. Ступор, різка блідість, анурія Понад 30 % ОЦК

Схема стимуляції симпато-адреналової системи Гіповолемія Зниження артеріального тиску Судинні хемо- та барорецептори Симпато-адреналова система Наднирники Корковий шар Мозковий шар Глюкокортікоіди Катехоламіни Альдостерон Адреналін Задня доля гіпофізу Β-адренорецептори α -адренорецептори Антидіуретичний гормон Спазм артерій і вен Спазм артеріол і венул Гідремія тканин Підвищення гідростатичного тиску в тканинах Аутогемодилюція Дезагрегація еритроцитів Зниження в’язкості крові Відновлення мікроциркуляції Централізація кровотоку Кровопостачання головного мозку та серця Збільшення ОЦП Вимивання еритроцитів в кровоток Норадреналін Підвищення ЗПО Збільшення УОС ХОК Збільшення артеріального тиску Збільшення ОЦП Підвищеня кисневої місткості крові

Самостійна зупинка кровотечі є захисною реакцією організму з утворенням тромбу і закриттям ним дефекту судини. З ушкоджених тканин і клітин крові утворюється фермент тромбопластин, який разом з іонами кальцію перетворює неактивний протромбін на активний тромбін. Тромбін діє на фібриноген, який перетворюється на фібрин (нерозчинний білок). Фібрин є основою для утворення згустків крові – тромбів, які закривають дефект судин, таким чином відбувається зупинка кровотечі.

Способи зупинки кровотечі І. Тимчасові 1. Підвищене положення кінцівки. 2. Максимальне згинання кінцівки в суглобі або її відведення. 3. Накладання стискувальної пов язки. 4. Туга тампонада рани. 5. Накладання затискача на судину. 6. Пальцеве притиснення судини в рані. 7. Пальцеве притиснення судини на її протязі. 8. Накладання джгута 9. Тимчасове шунтування

Способи зупинки кровотечі ІІ. Остаточні 1. Механічні методи остаточної зупинки кровотечі: - перев язка судини в рані; - прошивання судини з перев язкою її в рані; - перев язка судини на її протязі; - прошивання судини з перев язкою на її протязі; - судинний шов; - пластика судин; - обколювання судин. 2. Фізичні методи зупинки кровотечі - термічні чинники – тепло і холод. - діатермокоагуляція тампони, змочені у гарячому (50 -600 С) ізотонічному розчині натрію хлориду.

Способи зупинки кровотечі 3. Хімічні методи зупинки кровотечі - застосування препаратів, які підвищують здатність крові згортатися: внутрішньовенне уведення 10 % розчину хлориду кальцію – 10 -20 мл 2 рази на добу, внутрішньом язове уведення 1 % розчину вікасолу – 1 -2 мл 34 рази на добу, внутрішньом язове або внутрішньовенне уведення 12, 5 % розчину етамзилату (дицинону), внутрішньовенне уведення 5 % розчину амінокапронової кислоти – 100 -200 мл 1 -2 рази за добу; - місцеве застосування судинозвужувальних препаратів на слизові оболонки шляхом аплікації або в поєднанні з анестетиком (0, 1 % розчин адреналіну гідрохлориду); - застосування препаратів, які підвищують в язкість крові (5 % розчин натрію хлориду, 40 % розчин глюкози внутрішньовенно); застосування препаратів, які скорочують непосмуговані м язи тим самим здавлюючи судини органів (пітуїтрин по 5 -10 ОД). 4. Біологічні методи зупинки кровотечі - тампонада рани шляхом використання живих тканин; - здійснюється резекція або видалення органа; - застосування крові та її препаратів; - місцеве застосування кровоспинних препаратів із крові, плазми, сироватки: гемостатична губка, тахокомб

Групи крові людини Група крові людини є генетично зумовленою біологічною ознакою і визначається тим набором антигенів, які є у формених елементах крові і білках плазми даного індивіда. Ізосерологічні властивості крові визначаються наявністю аглютиногенів у еритроцитах і аглютинінів у плазмі крові. У разі взаємодії однойменних аглютиногенів еритроцитів однієї людини з аглютинінами плазми (або сироватки) іншої людини відбувається склеювання еритроцитів, тобто реакція ізогемаглютинації.

В історичному шляху розвитку питання переливання крові в хірургії слід визначити такі основні періоди: 1. 2. 3. 4. До 1628 р. , враховуючи відлік від древніх часів (20003000 до н. е. ) Єгипет – перші спроби по переливанню крові, до відкриття Гарвеєм законів кровообігу та їх анатомофізіологічне обгрунтування. 1628 -1901 рр. К. Ландштейнером відкриті закони ізогемаглютинації та виділені групи крові (І-ІІІ гр. ). В 1907 р. Янським довершено відкриття вчення про групи крові та виділена IV група крові. 1914 р. Юстен, Юревич та Розенгерд відкрили стабілізатор – цитрат натрію (6 %). 1940 р. Ландштейнер та Вінер відкрили Rh-резус фактор.

На сьогодні у всьому світі виділені 4 групи крові. Група І (0) - в еритроцитах немає аглютиногена, а в плазмі (сироватці) є аглютиніни αβ. Повна формула І (0)αβ. Група II (А)β - в еритроцитах містяться аглютиноген А, в сироватці аглютинін β. Група III (В)α - в еритроцитах міститься аглютиноген В, а в сироватці аглютинін α Група ІV(АВ) - в еритроцитах містяться аглютиногени А і В, а в сироватці аглютиніні немає. лід зауважити, що серед людей з II та IV гр. є підгрупи по аглютиногену А: А 1 - 95%; А 2 - 5%. Таким чином, (умовно) можна вважати, що існують шість груп крові. В даний час прийнято позначати порядкове розпреділення груп крові римськими цифрами та по вмісту аглютиногенів в еритроцитах, які позначаються великими літерами А, В та О. Серед населення планети, відмічено наступна частота розпреділення людей по груповій належності: І (0) ІІА) ІІІ(В) ІV(АВ) 41% 38% 18% 3%

Методи визначення групової належності крові По стандартним сироваткам Вимоги до стандартних сироваток: - сироватка повинна бути прозорою без ознак гниття; - на кожній ампулі повинна бути позначка групи (0, А. В); - титр сироватки повинен бути не нижче 1: 32; (вказується також термін придатності та місце виготовлення); - маркіровка сироваток I(0) - на етикетці полос немає II(А) - дві полоси синього кольору III(В) - три полоси червоного кольору ІV (АВ) - чотири полоси жовтого кольору Температура зберігання 4 -10°С. Перші ознаки аглютинації повинні появлятися через 30 сек. при температурі 15 -25°С. Методика визначення: На спеціальній тарілці (з 6 -тю луночками) наносять по краплині сироватки І, III груп крові двох різних серій, поряд крапля крові, що досліджується. Співвідношення крові до сироватки 1: 10(1 частина крові, 10 частин сироватки – щоб зберегти необхідний титр антитіл). Змішують ці дві краплини (аглютинація повинна настати через 30 сек. ). Холодова панаглютинація (температура нижче 17 -18°С ). Відмінності від справжньої: наступає пізніше, чим при істинній (5 -15 хв. ) При енергійному покачуванні або додаванні 0, 9% Na. Cl - 1 -2 краплі аглютинація зникає. При всіх сумнівних показах аглютинації необхідно перепровірити групу крові

Методи визначення групової належності крові Результати: - І група - якщо аглютинації в І, III луночках не наступає; - II група - аглютинація наступила в луночках І та III гр. , але не наступила в лунці II гр. - група ІІ(А); - III група - аглютинація з сироватками І та II гр. - група Ш(В); - IV група - аглютинація з сироватками всіх 3 -х груп - група IV(АВ); - для виключення неспецифічної аглютинабільності еритроцитів, необхідне додаткове визначення із стандартною сироваткою IV групи. Відсутність аглютинації з цією сироваткою підтверджує IV групу крові. Можливі помилки: Для виключення недогляду за істинною аглютинацією слід: - Використовувати стандартні сироватки з високим титром аглютинінів (1 : 64). Брати кров, що визначається в 5 -10 раз менше ніж стандартної сироватки. - Догляд за аглютинацією проводити не менше ніж 5 хвилин. - Температура 15 -25° С в добре освітленому приміщенні.

Методи визначення групової належності крові Визначення по стандартним еритроцитам Методика визначення: з вени хворого беруть 3 -4 мл. крові в пробірку та центрифугують, на тарілку в лунки (згідно позначок груп) наносять по краплині сироватки реципієнта, до кожної лунки додають по краплі стандартних еритроцитів в 10 раз менше об'єму сироватки. Можливі 4 -ри варіанти реакції аглютинації: - аглютинація відсутня з еритроцитами І групи і визначається з еритроцитами ІІ (А) і ІІІ(В) - досліджувана кров І(0) групи. - аглютинація відсутня з еритроцитами І(0) та ІІ(А) і визначається з еритроцитами ІІІ(В) - кров, що досліджується , - ІІ(А). - аглютинація відсутня в еритроцитах І і III та визначається з еритроцитами ІІ(А) - група ІІІ(В). аглютинація відсутня з еритроцитами І(0), ІІ(А), ІІІ(В) - кров, що визначається - IV групи (АВ).

Методи визначення групової належності крові Визначення груп крові по системі А. В. О. за допомогою моноклональних антитіл анти-А та анти-В (цоліклони анти-А та анти-В) Цоліклони анти-А та анти-В використовують для визначення групи крові замість стандартних гемаглютинуючих сироваток. Виготовляються з мишиних антитілоутворюючих В-лімфоцитів з клітинами мишиної мієломи. Це є розведена асцитична рідина мишей, що містить імуноглобулін М проти антигенів А та В. Методика визначення - температура 15 -25°С - на тарілку наносять по 1 краплі цоліклона анти-А і анти-В - поряд наносять по 1 краплі крові (в 10 раз менше краплі цоліклона), змішують. - спостерігають 2, 5 хв. - реакція настає через 3 -5 сек. Можливі варіанти : - аглютинація відсутня з цоліклоном анти-А і анти-В (кров не містить аглютиногенів А і В) – кров І(0αβ) групи; - аглютинація утворюється з цоліклоном анти-А - кров містить аглютиноген А – кров ІІ (Аβ ) групи; - аглютинація утворюється з цоліклоном анти-В - кров містить аглютиноген В – кров ІІІ(Вα) групи; - аглютинація утворюється з цоліклонами анти-А і анти-В - кров IV(АВ 0) групи.

Визначення крові на Rh-фактор 85% людей мають в еритроцитах антигенний фактор, що називають резус фактором -Rh(+). Решта - 15%, не мають в крові Rh-фактора - Rh(-). У резус-системі наявний генний комплекс із шістьма антигенами (D, C, E, d, c, e), пов язаними в одній парі хромосом. Під час гемотрансфузій найчастіше спричинює імунізацію антиген D (Rho). Доведено, що в еритроцитах 85 % осіб, названих резус-позитивними (RH+), наявний антиген D, а в інших 15 % - резус-негативних – антиген D відсутній. При повторному переливанні крові Rh(+) —Rh(-) виникає тяжка посттрансфузійна реакція, що може призвести до смерті. При вагітності - до викидишу.

Визначення Rh-фактора 1. Кров, що досліджують, беруть в суху пробірку без стабілізатора (2 -3 мл). 2. З дна пробірки (згусток) беруть завись еритроцитів (5 -10%). 3. На чашку Петрі наносять по 2 краплі сироватки антирезус (2 -х серій) і до них додають по 1 краплині зависі досліджуваної крові. 4. Змішують їх, чашку Петрі поміщають на 7 -10 хв. на водяну баню при температурі 45°С. 5. Якщо кров аглютинується обома серіями сироватки - антирезус - то кров Rh(+).

Індивідуальна проба на Rh-сумісність 1. На чашку Петрі наносять 1 краплю сироватки крові (хворого, якому переливають кров) та маленьку краплину крові, що переливають хворому (у співвідношенні 1 : 10). 2. Краплі змішують та ставлять на водяну баню (10 хв. ) при t 42 -45° С. 3. Якщо наступила аглютинація - кров несумісна по Rh-фактору, її переливати неможна.

Таким чином для переливання крові необхідно провести - 5 проб на сумісність. 1. Проба на сумісність за системою А. В. О. 2. Визначення групи крові донора і реципієнта за системою А. В. О. - групова належність (кров з пальця або вени визначається по стандартним сироваткам, стандартним еритроцитам та моноклональними цоліклонами). 3. Проба на індивідуальну сумісність проводиться при t - 22 -25° С (17 -25° С). Методика. - З вени хворого беруть кров (2 -3 мл) в пробірку з 0, 3 мл 6% цитрата Na. - Центрифугують і беруть сироватку реципієнта і змішують з краплиною крові (1 к : 10 с) - Нагляд 5 хв. Якщо аглютинації немає - кров сумісна по системі АВО. 4. Проба на біологічну сумісність. Методика. Перші 75 мл вливають струйно в 3 -ри прийоми по 25 мл з інтервалом 3 -5 хв. Поява ознак гемолітичного шоку (нудота, блювота, різке погіршення стану) - є протипоказом для переливання крові. 5. Проба на Rh-належність хворого і донора. Проба на індивідуальну сумісність по Rh-фактору.

ПОКАЗИ ТА ПРОТИПОКАЗИ ДО ПЕРЕЛИВАННЯ КРОВІ - Покази до переливання крові визначаються необхідністю: заміщенням втраченої крові (субституція); активації захисних сил організму (стимуляція); зменшенням інтоксикації (дезінтоксикація); підвищення згортання крові для зупинки кровотеч.

Абсолютні покази - Абсолютними показами є такі стани, при яких використання суцільної крові неможливо замінити іншими методами лікування, а відмова від переливання крові може призвести до різкого погіршення стану хворого або може навіть призвести до смерті пацієнта. До таких станів відносяться: гостра крововтрата (понад 21 % ОЦК); травматичний шок ІІ-ІІІ ст. ; тяжкі травматичні операції; хвороби крові.

Відносні покази 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Анемія (Hb нижче 80 г/л, Ht нижче 30 %) Передопераційна підготовка Хронічне малокрів’я Інтоксикації при гнійно-септичній патології Кровотеча, що продовжується Порушення згортальної системи крові Зниження імунного статусу організму Деякі отруєння

Протипокази до переливання крові І. Абсолютні протипокази - гостра серцево-легенева недостатність (набряк легенів). Однак при значній крововтраті та травматичному шоці ІІ-ІІІ ст. абсолютних протипоказів до переливання крові не існує, кров слід переливати завжди. ІІ. Відносні протипокази. 1. Свіжі тромбози та емболії 2. Важкі порушення мозкового кровообігу 3. ІХС 4. Септичний ендокардит 5. Міокардити з недостатністю кровообігу ІІІ ст. 6. Важкі функціональні порушення печінки та нирок 7. Гіпертонічна хвороба ІІІ ст. 8. Алергічні захворювання (бронхіальна астма, полівалентна алергія) 9. Гострий та дессименований туберкульоз 10. Ревматизм

Ускладнення при переливанні крові 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ускладнення, що обумовленні помилками при серологічній підготовці до переливання крові Ускладнення, що викликані помилками в техніці переливання крові та асептики Ускладнення, що викликані недостатнім обстеженням крові донора Ускладнення з неправильним визначенням термінів зберігання Ускладнення, пов'язані з сенсебілізацією реципієнта Анафілактичний шок Цитратний шок

Компоненти крові 1. 2. 3. 4. 5. 6. Еритроцитарна маса Еритроцитарна завись Відмиті та заморожені еритроцити Тромбоцитарна маса Лейкоцитарна маса Плазма крові (заморожена, висушена, (ліофілізована, нативна)

Препарати крові 1. Альбумін 2. Протеїн Коректори згортання крові 3. Кріоприципітат 4. Протромбіновий комплекс 5. Фібриноген 6. Тромбін 7. Плівка фібринова ізогенна 8. Тампон біологічний гемостатичний 9. Губка фібринна ізогенна

Кровозамінники гемодинамічної дії 1. Желатіноль – 8 % розчин частково гідралізованого желатину. Молекулярна маса становить 20000 -40000. 2. Оксіетилькрохмаль (6 %) – молекула крохмалю. Молекулярна маса від 10000 до 2500000. 3. Полівінол – 2, 5 % полівініловий спирт.

Кровозамінники дезинтоксикаційної дії 1. Поліглюкін - препарат декстрана, що використовується при шоках різних видів і при гострій крововтраті. Це полісахарид бактеріального походження (продукується бактеріями Leuconstac Mesenteroides). Його молекулярна маса наближається до альбуміна - 68 000 - що забезпечує нормальне колоїдно-осмотичний тиск. Терапевтична ефективність як протишокового засобу є його середньомолекулярна фракція декстрана з молекулярною масою 70 000. Препарат відновлює центральну гемодинаміку. Показання до застосування: 1. Травматичний шок. 2. Гостра крововтрата 3. Гостра циркуляторна недостатність. 2. Реополіглюкін - препарат низькомолекулярного декстрану з молекулярною масою 30 000 - 40 000. Основна дія - дезагрегація формених елементів крові. Доцільно використовувати при станах з порушенням мікроциркуляції в периферичних судинах. Дія: збільшує об'єм ОЦК; 1 г препарату зв'язує 20 -25 мл води; циркуляція в судинному руслі 2 -3 доби. Нирками майже не виводиться, а розщеплюється в органах ретикулоендотеліальної системи до глюкози.

• • • 3. Полідез - розчин низькомолекулярного полівінілового спирту 3 -х % розчину. Молекулярна маса - 10 000. Дія - адсорбуюча. Склад: 30 г полівінілового спирту Na. Cl - 9 г H 2 O - 1 л (апірогенна) 60 -80% виводиться за першу добу через нирки. • 4. Амінопептід, аміноплазмаль, гепасол - розчини амінокислот та нижчих пептидів. • 5. Розчин Рінгера-Локка – розчин електролітів. • • • 6. Осмодіуретіни: Маннитол, Манніт - ліофілізована маса. Дія: - підвищує осмотичний тиск плазми і знижує реабсорбцію Н 2 О. - йде виділення великої кількості Н 2 О. Не впливає на клубочкову фільтрацію. Йде значне виділення Na та незначне - К.

• 7. Натрія гідрокарбонат - (Na. HCO 3) - p. H - 5% - 8, 1 використовується для ліквідації ацидозу • Ускл. (Осл. ) - Алкалоз • 8. Інтраліпід - Емульсія соєвого масла (р. 0, 1 -0, 5 мкм) • 10% та 20%. Енергомісткість 1000 та 2000 ккал/л • Ліпофундін - 20% емульсія соєвого масла (р. 1 мкм) • Енергомісткість - 2100 ккал/л. • 9. Глюкоза - (вик. для компенсації енергозатрат) 5%, 10%, 20%, 40% • Фруктоза - (метаболізм в печінці) її засвоєння не залежить від інсуліну • 5%, 10%, 20%. • Сорбітол - (багатоатомний спирт) - засвоюється розщепленням в печінці • (вик. при діабеті) - 5% р-н.