Кровообращение головного мозга Виллизиев круг

Кровообращение головного мозга

Виллизиев круг ► ► ► 1. внутренняя сонная артерия 2. средняя мозговая артерия 3. передняя мозговая артерия 4. передняя соединительная артерия 5. задняя соединительная артерия 6. задняя мозговая артерия 7. базальная артерия 8. верхняя мозжечковая артерия 9. передняя нижняя мозжечковая артерия 10. задняя нижняя мозжечковая артерия 11. позвоночная артерия

Острые нарушения мозгового кровообращения ► 1. Преходящие нарушения мозгового кровообращения - транзиторные ишемические атаки - гипертонический церебральный криз ► 2. Инсульт - ишемический - геморрагический ► 3. Острая гипертоническая энцефалопатия ► 4. Острые нарушения венозного кровообращения

Факторы риска развития инсульта ► 1. Артериальная гипертония ► 2. Курение ► 3. Сахарный диабет ► 4. Мерцательная аритмия ► 5. ИБС

Факторы риска развития инсульта ► 6. Полицитемия ► 7. Тромбоцитоз ► 8. Избыточный вес ► 9. Гиперлипидемия ► 10. Злоупотребление алкоголем ► 11. Гипергомоцистеинемия

Гипертонический церебральный криз ► Возникает на фоне резкого подъема АД ► Клиника: - диффузная головная боль - боль в области сердца - тошнота, рвота - головокружение, общая слабость - зрительные нарушения: нечеткость зрения, туман перед глазами - гипертоническая ретинопатия, гипертрофия миокарда, акцент 2 тона на аорте - иногда парестезии, пирамидные знаки, элементы афазии, дизартрии, координаторные нарушения, менингеальные знаки - на высоте возможно кратковременная потеря сознания, расстройство мышления

Транзиторные ишемические атаки (ТИА) Внезапное возникновение очаговой неврологической симптоматики, развившееся в результате кратковременной локальной ишемии головного мозга ► Неврологическая симптоматика регрессирует в течение 24 часов ► Характерная особенность -повторяемость атак ►

Этиология ТИА ► 1. Атеросклероз ► 2. Гипертоническая болезнь ► 3. Васкулиты (инфекционноаллергические, сифилитические) ► 4. Сосудистые системные заболевания (узелковый периартериит, СКВ, височный артериит) ► 5. Заболевания сердца (пороки, ИБС) ► 6. Шейный остеохондроз позвоночника

Патогенез ТИА ► 1. Артерио - артериальные эмболия мозговых сосудов ► 2. Феномен «обкрадывания» - отвлечение крови из магистральных сосудов головного мозга в периферическую сеть кровообращения ► 3. Стеноз мозговых и магистральных церебральных сосудов при падении АД (сон, ИМ, нарушение ритма сердца, кровотечение и т. д. )

Клинические проявления ТИА в различных сосудистых бассейнах ТИА в каротидном бассейне ► Гемипарез ► Гемигипестезия ► Афазия, апраксия (при поражении доминантного полушария) ► Спутанность и игнорирование противоположной половины пространства ( при поражении недоминантного полушария) ► Слепота или снижение зрения на один глаз (amaurosis fugax) ► Парез нижней половины лица

Клинические проявления ТИА в различных сосудистых бассейнах ТИА в вертебробазилярном бассейне ► ► ► Головокружение Тошнота и рвота Двоение Дизартрия и дисфагия Атаксия Амнезия Корковая слепота Тетрапарез Онемение вокруг рта Снижение слуха Парез всей половины лица

Острая гипертоническая энцефалопатия - Состояние, связанное с резким повышение АД, при котором доминируют общемозговые симптомы: ► Головная боль ► Тошнота ► Рвота ► Нарушение сознания ► Расстройство зрения ► Эпилептические приступы

Патогенез острой гипертонической энцефалопатии ► При подъеме АД, превышающего возможности ауторегуляции кровотока, происходит срыв компенсаторных возможностей ► Высокое АД вызывает локальный или сегментарный некроз артериол, рассеянные микрогеморрагии, прорыв ГЭБ, вазогенный отек мозга

Ишемический инсульт ► возникает в результате внезапного ограничения притока крови к определенному участку головного мозга (вследствие закупорки питающей артерии или резкого снижения системного АД) с развитием очага некроза мозговой ткани (инфаркт мозга)

Зоны кровоснабжения артериями ► Передняя мозговая артерия ► Средняя мозговая артерия ► Задняя мозговая артерия

Механизмы развития ишемического инсульта ► 1. Атеротромботический инсульт – связан с атеросклеротическим поражением вне - и внутричерепных мозговых артерий. ► 2. Кардиоэмболический вариант – в следствие эмболии артерии головного мозга. ► 3. Гемодинамический вариант – возникает на фоне грубого стенозирующего поражения магистральных артерий при резком падении системного АД.

Лакунарный инсульт ► Связан с поражением мелких пенетрирующих ветвей артерий, кровоснабжающих глубинные отдела мозга. ► Причина: гипертоническая микроангиопатия ► Локализация: таламус, подкорковые ядра, внутренняя капсула, мост, мозжечок, семиовальный центр) ► Размер очага от нескольких миллиметров до 1, 5 см

Наиболее распространенные лакунарные синдромы название клиника Локализация поражения Чисто двигательный Гемипарез без чувствительных нарушений Внутренняя капсула, мост, семиовальный центр, реже ножка мозжечка или пирамида продолговатого мозга Чисто сенсорный Гемигипестезия без двигательных нарушений Сенсомоторный Сочетание гемипареза и гемигипестезии Таламус, реже семиовальный центр и теменная кора Таламус, внутренняя капсула

Наиболее распространенные лакунарные синдромы название клиника Локализация поражения Атактический Сочетание слабости и нарушение координации в тех же конечностях, чаще в ноге Внутренняя капсула, мост, семиовальный центр Дизартрия – неловкая кисть Сочетание дизартрии с неловкостью в кисти Внутренняя капсула, мост

Клиника нарушения кровообращения передней мозговой артерии ► 1. спастический гемипарез на противоположной стороне в дистальных отделах ноги и в проксимальных отделах руки, возможна гипестезия в парализованной ноге ► 2. симптомы орального автоматизма ► 3. апатико-абулический синдром ► 4. лобная психика, лобная апраксия ► 5. абазия ► 6. речевая инактивность ► 7. нарушение контроля мочеиспускания

Клиника нарушения кровообращения средней мозговой артерии ► 1. гемиплегия или гемипарез, гемигипестезия, гемианопсия на противоположной стороне поражения ► 2. контралатеральный парез взора ( «смотрит на очаг» ) ► 3. сенсорно-моторная афазия(поражение доминантного полушария) ► 4. соматоагнозия, анозогнозия (поражение недоминантного полушария)

Клиника нарушения кровообращения позвоночной артерии ► ► ► ► Затылочная головная боль Головокружение Шум, иногда звон в ушах Нистагм Фотопсии, «туман» перед глазами Элементы атаксии Бульбарный синдром

Клиника нарушения кровообращения задней нижней мозжечковой артерии ► 1. головокружение ► 2. тошнота, рвота, икота ► 3. дизартрия, осиплость голоса ► 4. дисфагия, снижение глоточного рефлекса ► 5. на стороне поражения гипестезия на лице, снижение корнеального рефлекса, парез мягкого неба, мышц глотки, гемиатаксия, нистагм при взгляде на очаг ► 6. на противоположной стороне снижение болевой и температурной чувствительности

Клиника нарушения кровообращения базилярной артерии ► 1. тетрапарез ► 2. нарушение чувствительности по проводниковому типу ► 3. псевдобульбарный паралич ► 4. признаки поражения черепно-мозговых нервов (III, IV, V, VII, VIII) ► 5. нарушение сознания ► 6. нарушение дыхания

Клиника нарушения кровообращения передней нижней мозжечковой артерии ► 1. шум в ушах ► 2. головокружение ► 3. тошнота ► 4. синдром Горнера ► 5. периферическое поражение лицевого нерва ► 6. нистагм ► 7. дизартрия ► 8. мозжечковая атаксия на стороне поражения ► 9. гипестезия лица на стороне поражения ► 10. иногда гемипарез на противоположной стороне

Клиника нарушения кровообращения верхней мозжечковой артерии ► 1. на стороне поражения - атаксия, интенционный тремор, грубые координаторные нарушения, синдром Горнера ► 2. на противоположной стороне – гипестезия по проводниковому типу, паралич лицевой мускулатуры и языка по центральному типу, парез взора в сторону очага

Клиника нарушения кровообращения задней мозговой артерии Гомонимная гемианопсия на противоположной очагу стороне ► Возможна зрительная агнозия ► При поражении доминантного полушария - акалькулия, алексия ► Возможно расстройство памяти на текущие события, сна, вегетативные нарушения ►

Геморрагический инсульт это нетравматическое кровоизлияние в полость черепа в результате разрыва сосуда или повышенной проницаемости сосудистой стенки ►-

Классификация геморрагического инсульта ► Кровоизлияния: - внутримозговые (медиальные, латеральные – относительно внутренней капсулы) - внутрижелудочковые - подоболочечные (субарахноидальные) - паренхиматозно-внутрижелудочковые - паренхиматозно-подоболочечные

Клиника геморрагического инсульта ► Начало острое, внезапное, в период активной деятельности, физической работы, эмоциональных реакций ► Сочетание общемозговых и очаговых симптомов ► Интенсивная головная боль, рвота, возможен эпилептический пароксизм, психомоторное возбуждение

Проявления кровоизлияния в большое полушарие ► 1. сразу центральный гемипарез или гемиплегия на противоположной стороне ► 2. лицо багровое, одутловатое, яремные вены напряжены, гипергидроз ► 3. нарушение сознания (оглушение, сопор, кома) ► 4. парез взора: в острейший период смотрит на парализованные конечности, после на очаг ► 5. нарушение дыхания ► 6. при прорыве в желудочки - горметония

► Геморрагичес кий инсульт (макросрез)

Проявления кровоизлияния в ствол мозга ► 1. внезапное развитие коматозного состояния ► 2. бледность лица ► 3. страбизм, офтальмопарез, широкие или точечные зрачки, плавающий взор, анизокария ► 4. периферический парез мимических мышц, псевдобульбарный или бульбарный синдромы, признаки пирамидной недостаточности ► 5. нарушения дыхания и сердечной деятельности ► 6. через несколько часов возможна гипертермия

Проявления кровоизлияния в мозжечок ► Резкая боль в затылке, шее ► Головокружение, многократная рвота ► Атаксия ► Скандированная речь ► Дизартрия, нистагм ► Быстрое нарушение сознания ► Нарушения дыхания, сердечной деятельности

Дополнительные методы диагностики инсультов ► 1. МРТ или КТ головного мозга ► 2. ангиография сосудов головного мозга ► 3. ЭХО-ЭГ ► 4. исследование ликвора ► 5. осмотр глазного дна

Этиология субарахноидального кровоизлияния ► 1. аневризмы сосудов головного мозга ► 2. гипертоническая болезнь ► 3. инфекционно-токсические поражения сосудов ► 4. бластоматозные поражения внутричерепных сосудов ► 5. черепно-мозговая травма ► 6. физическая нагрузка

Клиника субарахноидального кровоизлияния ► Резкая головная боль, боль в шее ► Рвота ► Расстройство сознания, психомоторное возбуждение ► Менингеальные симптомы ► Гипо-арефлексия ► Признаки внутричерепной гипертензии ► Судороги ► Вегетативные нарушения (гипертермия)

Диагностика субарахноидального кровоизлияния ► 1. анализ ликвора (проведение диагностической люмбальной пункции) –выраженная примесь крови ► 2. КТ или МРТ головного мозга ► 3. ангиография

Обширный ишемический инсульт (МРТ)

Геморрагический инсульт (МРТ)

Базисное лечение инсультов ► 1. коррекция дыхательных и сердечнососудистых нарушений (санация ВДП, коррекция АД – оптимальное сист. АД 150 -160 мм рт ст) ► 2. поддержание водно-солевого обмена и КОС ► 3. кислородотерпаия ► 4. борьба с отеком мозга (осмотические диуретики, салуретики, дексаметазон) ► 5. питание ► 6. профилактика пролежней, пневмонии, нарушения функции тазовых органов

Дифференцированная терапия ишемического инсульта ► 1. улучшение перфузии, реологии крови (реополиглюкин, реомакродекс, пентоксифиллин, циннаризин, кавинтон, аспирин, антикоагулянты) ► 2. нейропротективная терапия (антиоксиданты: мексидол, аевит; глицин, кортексин, цереблолизин, пирацетам и т. д. ) ► 3. кислородотерапия

Дифференцированная терапия геморрагического инсульта ► 1. коррекция АД (АД должно превышать «рабочее» Ад на 15 -20 мм рт ст) ► 2. ингибиторы протеолитических ферментов (гордокс, контрикал) ► 3. антиагреганты (пентоксифиллин) ► 4. умеренная гемодилюция ► 5. гемостатическая терапия: дицинон ► 6. препараты кальция, викасол, аскорбиновая кта ► 7. блокаторы кальциевых каналов: нимодипин

Венозное кровообращение головного мозга

Острые нарушения венозного кровообращения ► 1. Венозное кровотечение ► 2. Тромбоз вен мозга -асептический тромбоз -септический тромбофлебит

Факторы риска развития венозного кровотечения ► 1. геморрагический инсульт (изменение стенок сосудов, сдавление гематомой) ► 2. гипертонический криз ► 3. острая гипертоническая энцефалопатия ► 4. ЧМТ, опухоли ► 5. инфекционные и токсические поражения головного мозга

Клиника венозного кровотечения ► Предшествует головная боль, общая слабость, апатия, тревожный сон ► Отечность век, синюшность лица, расширение вен на глазном дне ► Синкопальные состояния, кратковременная потеря речи ► Непродолжительная диплопия ► Преходящие гипалгезии, парез в какойлибо части тела

Этиология асептического тромбоза вен ► 1. повышенная свертываемость крови ► 2. замедление скорости кровотока ► 3. повреждение венозной стенки ► 4. васкулиты ► 5. новообразования ► 6. облитерирующий тромбангиит

Этиология септического тромбофлебита ► гнойные очаги в тканях головы: гнойный отит, мастоидит, последствия ЧМТ

Клиника тромбофлебита ► 1. острое начало ► 2. резкая головная боль, рвота ► 3. гипертермия ► 4. менингеальные симптомы, эпилептические припадки, делириозное состояние, психомоторное возбуждение, кома ► 5. лейкоцитоз, высокое СОЭ

Лечение септического тромбофлебита ► 1. антибиотики, сульфаниламиды ► 2. патогенетическая терапия: осмотические диуретики, салуретики, кардиотонические препараты, сосудорасширяющие, венотонические препараты (эскузан, гливенол и т. д. ) ► 3. дезинтоксикационная терапия ► 4. кислородотерпапия

Тромбоз кавернозного синуса ► 1. отек и цианоз верхней части лица, отек конъюнктивы, век, основания носа, экзофтальм ► 2. при офтальмоскопии – расширение вен, застойный диск зрительного нерва, возможно кровоизлияние в сетчатку, проявления ретробульбарного неврита ► 3. признаки поражения III, IV, VI, 1 ветви V черепно-мозговых нервов

Тромбоз сигмовидного и поперечного синусов ► 1. интенсивная головная боль, боль в ухе, рвота, боль при жевании, при пальпации сосцевидного отростка, отечность и болезненность тканей над ним ► 2. внутричерепная гипертензия, расстройство зрения ► 3. нарушение сознания ► 4. возможно развитие синдрома яремного отверстия (поражение IX, X, XI ЧМН)

Лечение асептических тромбозов венозных синусов ► 1. антикоагулянты (гепарин 5000 ЕД, в дальнейшем повышается под контролем времени свертываемости крови) ► 2. непрямые антикоагулянты, дезагреганты ► 3. осмотические диуретики ► 4. симптоматическая терапия (анальгетики, противосудорожные препараты)

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!