Кровоизлияние: субарахноидальное паренхиматозное Главный невролог МЗ Самарской области Доцент кафедры анестезиология, реанимация и скорая медицинская помощь ИПО Сам ГМУ К. м. н. Заслуженный врач РФ
Кровоизлияние (геморрагия, экстравазат) n скопление крови, излившейся из кровеносных сосудов в полости тела или окружающие ткани
Геморрагический инсульт n — это кровоизлияния в вещество головного мозга или под паутинную оболочку мозга, которые могут носить также и смешанный характер (субарахноидально паренхиматозные). n Различают кровоизлияния вследствие разрыва мозгового сосуда (по типу гематомы) и по типу геморрагического пропитывания (диапедезные). n n n Кровоизлияние в вещество головного мозга чаще всего наблюдается у лиц с гипертонической болезнью и возникает в больших полушариях, реже в мозжечке и мозговом стволе. Кровоизлияния в большие полушария различаются по глубине расположения очага, т. е. наружные — латеральные и глубинные — медиальные Диапедезные кровоизлияния встречаются главным образом в глубинных структурах мозга (зрительный бугор).
Субарахноидальное кровоизлияние Около 75 80% всех спонтанных субарахноидальных кровоизлияний обусловлено разрывом артериальной аневризмы (первичное субарахноидальное кровоизлияние). n В 15 20% случаев причина субарахноидального кровоизлияния остаётся невыясненной. n
Часто аневризма присутствует бессимптомно
Аневризмы сосудов мозга генез n Представляют собой выпячивание артериальной стенки и располагаются в области развилки сосуда или устья крупных ветвей, отходящих от артерии. Именно в этой части проксимальных сегментов артерий чаще возникают участки гемодинамического удара. n Гемодинамический эффект развития аневризм особенно нагляден при тех вариантах строения артериального круга большого мозга, когда вследствие гипоплазии или аплазии одного из сегментов артерии происходит перераспределение кровотока с его увеличением на одном из участков артерий (чаще в проекции отхождения ветвей или развилки артерии). n n Возникновению аневризм содействуют дегенеративные, атеросклеротические изменения стенки артерии, обычно возникающие в области их деления на ветви.
Структура аневризм n n Мешотчатая аневризма состоит из трех частей: шейки (сохраняет трехслойное строение стенки артерии – эндотелий, мышечный слой и адвентиция), тела (представлено соединительной тканью и фрагментами миофиламентов) и купола (имеет только один внутренний слой). Разрыв аневризмы возникает в области самого слабого участка аневризмы – купола. В проекции шейки аневризм часто обнаруживаются атеросклеротические бляшки. Дистальные аневризмы образуются вследствие микотического поражения артерий.
АРТЕРИОВЕНОЗНЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ (АВМ) ГОЛОВНОГО МОЗГА. n АВМ являются врожденной аномалией развития сосудистой системы головного мозга и представляют собой различной формы и величины клубки, образованные вследствие беспорядочного переплетения патологических сосудов. n Артериовенозные мальформации (АВМ) в 5% 10% являются причиной нетравматического субарахноидального кровоизлияния n Разрыв АВМ, обычно, происходит в возрасте 20 40 лет. n В АВМ, чаще всего, отсутствует капиллярная сеть, вследствие чего осуществляется прямое шунтирование крови из артериального бассейна в систему поверхностных и глубоких вен.
Типы сосудистых мальформаций А) артери альная В) артери овеноз ная фистул езная С) артери овеноз ная рацемо зная (75%) D)
Геморрагический инсульт n В основе выхода крови за пределы сосудистого русла лежат функционально динамические ангиодистонические расстройства общей и в особенности регионарной мозговой циркуляции. n В настоящее время экспериментально показано, что в основе гипертонического криза может быть резкое расширение артерий с увеличением мозгового кровотока, обусловленное срывом его саморегуляции при высоком артериальном давлении. В этих условиях артерии утрачивают способность к сужению и пассивно расширяются
n n n Под повышенным давлением кровь заполняет не только артерии, но и капилляры и вены При этом повышается проницаемость сосудов, что приводит к диапедезу плазмы крови и эритроцитов. В механизме возникновения диапедезной геморрагии определенное значение придается нарушению взаимосвязи между свертывающей и противосвертывающей системами крови. В патогенезе разрыва сосудов играют роль и функционально динамические нарушения сосудистого тонуса. Паралич стенки мелких мозговых сосудов ведет к острому нарастанию проницаемости сосудистых стенок и плазморрагии. Такое внутристеночное пропитывание может вызвать острое аневризматическое расширение сосуда и разрыв структурных элементов стенки, ее эластических мембран.
Роль гипертонической болезни в развитии геморрагического инсульта n Основной причиной геморрагического инсульта является гипертоническая болезнь и связанная с ней микроангиопатия. n Длительная артериальная гипертензия способствует формированию липогиалиноза, а в последующем и фибриноидного некроза стенок перфорантных артерий, характеризующихся отсутствием анастомозов с другими сосудами При повышении артериального давление происходит разрыв стенок этих сосудов с формированием гематом (путаменальные, мозжечковые, субкортикальные) или геморрагическое пропитывание компонентами крови таламических и стволовых отделов мозга через патологически измененные сосудистые стенки. Такие кровоизлияния называют гипертензивными (первичными). n n
Периндоприл (в составе престанса) положительно влияет на ремоделирование мозговых артерий НД Престариум 5 мг препятствует гипертрофии и ремоделированию мозговых артерий Внешний диаметр P<0. 05 Норма 111 мкм n=18 Средний уровень АД (мм рт. ст. ) 102 ± 2 87 мкм 103 мкм n=16 n=18 Артериальная Престариум, 3 гипертензия месяца 196 ± 4 116 ± 2 94 мкм n=13 Пропранолол , 3 месяца 126 ± 2 P<0. 05 1 - Chillon JM et al. Hypertension. 1999; 33: 856 -861.
Типы кровоизлияний n n n Гематома: в геморрагическом очаге выделяют зону гематомы, имеющую шарообразную форму с неровными краями Кровь в зоне гематомы напоминает студенистую массу, состоящую из сгустков и темной жидкости. По краям гематомы располагается зона геморрагической инфильтрации шириной 3— 5 мм. В этой зоне вещество мозга находится в основном в состоянии некроза и содержит большое количество точечных геморрагии. За зоной геморрагической инфильтрации следует зона отека мозга, которая распространяется на прилежащую мозговую ткань тем дальше, чем больше времени прошло с момента кровоизлияния. Вследствие резкого отека мозга при кровоизлияниях имеет место дислокация мозгового ствола, повышение внутричерепного давления и расстройство венозного кровообращения.
n n После внутримозгового кровоизлияния в перигематомной области снижается кровоток, однако благодаря сниженному метаболизму она не страдает от ишемии. Продукты распада кровоизлияния вызывают развитие цитотоксического, а после нарушения гематоэнцефалического барьера и вазогенного отека. Развивается воспалительная реакция, апоптоз и некроз нервной ткани в перигематомной области. Формирование перигематомного отека усиливает сдавление, дислокацию головного мозга.
Кровоизлияние n n определяется его размерами, быстротой развития и местом образования. Небольшие кровоизлияния рассасываются без лечения; кровоизлияния могут окружаться капсулой, нагнаиваться, что часто требует специального лечения.
Варианты клинического течения артериовенозных мальформаций – геморрагический, торпидный n 1. Геморрагический тип течения имеет место в 50 – 70 % случаев. Для этого типа течения характерно наличие у больного артериальной гипертензии, небольшой размер узла мальформации, дренаж ее в глубокие вены, а так же АВМ задней черепной ямки. Картина субарахноидального кровоизлияния наблюдается у 52 % больных (Лебедев В. В. , Крылов В. В. , 2000). У 47% пациентов возникают осложненные формы кровоизлияния: с формированием внутримозговых (38%), субдуральных (2%) и смешанных (13%) гематом, гемотомпанада желудочков развивается у 47%. n
2. Торпидный тип течения Характерен для больных с АВМ больших размеров, n локализацией ее в коре, кровоснабжение ветвями средней мозговой артерии. Клинически, присуще наличие 1. Судорожного синдрома (у 26 – 67% больных с АВМ) 2. Кластерных головных болей. 3. Прогрессирующий неврологический дефицит, как и при опухолях головного мозга
Варианты клинического проявления разрыва аневризм в зависимости от ведущего клинического синдрома n 1) мигренеподобный (7%), 2) ложновоспалительный (6%), 3) ложногипертонический (9%), 4) ложнорадикулярный (2%), 5) ложнопсихотический (2%), 6) ложнотоксический (2%). n Наряду с описанными вариантами течения заболевания клинические признаки САК могут определяться и локализацией аневризм.
Чаще аневризмы располагаются в области передней мозговой (ПМА) и передней соединительной артерий (ПСА) – в 47%, в области внутренней сонной артерии (ВСА) – в 26%, средней мозговой артерии (СМА) – в 21%, дистальных ветвей ПМА – в 3% случаев. В области развилки базилярной артерии или устья задней нижней мозжечковой артерии аневризмы встречаются только в 3% случаев. При множественных аневризмах несколько иная картина: чаще аневризмы бывают в области СМА и ВСА – в 35 и 34% соответственно, и реже в области ПМА–ПСА – в 22%. Одиночные аневризмы диагностируют у 91%, множественные – у 9% больных.
Факторы риска СК n n К факторам риска церебральных геморрагий относятся: артериальная гипертония (особенно опасны суточные колебания артериального давления), приём оральных контрацептивов, курение, употребление кокаина, беременность и роды. .
n Гематома клинические проявления Массивные полушарные геморрагии осложняются вторичными стволовыми синдромами. Появляются глазодвигательные расстройства (расширение зрачка, косоглазие, снижение реакции зрачка на свет, «плавающие» или маятникообразные движения глазных яблок). Могут также появиться расстройства мышечного тонуса (напряжение мышц или судороги), нарушение жизненно важных функций. Эти симптомы могут появиться сразу или некоторое время спустя. Для кровоизлияния в ствол мозга характерны симптомы поражения ядер черепно мозговых нервов, появляются альтерирующие синдромы (перекрестные — поражение черепно мозговых нервов на одной стороне и паралич конечностей на другой стороне), а также нистагм (подергивание глазного яблока при взгляде в сторону или кнутри, вверх или вниз), разность зрачков, нарушение глотания, нарушение походки, слабость в мышцах. При кровоизлиянии в ствол мозга часто бывает нарушение жизненно важных функций. Если произошло кровоизлияние в мозжечок, то появляется головокружение с ощущением вращения окружающих предметов, сопровождающееся сильной головной болью в области затылка, болью в шее, спине. Возникают рвота, мышечная слабость, нарушается речь, глазные яблоки встают по «вертикали» , т. е. регистрируется их «косое» положение. Выраженных парезов конечностей
Аневризма ПМА–ПСА: клиническая картина n n n Разрыв аневризм этой локализации определяется поражением близлежащих анатомических структур, включая гипоталамус. Характерными являются психические изменения, которые включают эмоциональную лабильность, изменения личности, психомоторное и интеллектуальное снижение, нарушение памяти, расстройства концентрации внимания, акинетический мутизм. Часто наблюдается конфабуляторно амнестический синдром Корсакова. При разрыве аневризм этой локализации наиболее часто развиваются электролитные нарушения и сахарный диабет n n При развитии гемипареза часто он более выражен в ноге.
Аневризма СМА n При разрыве аневризмы СМА наиболее часто развиваются гемипарез (более выраженный в руке) или гемиплегия, гемигипестезия, моторная, сенсорная или тотальная афазия при поражении доминантного полушария, гомонимная гемианопсия.
Аневризмы основной артерии n n n Выделяют верхние и нижние симптомы аневризм основной артерии. Симптомами аневризм верхнего сегмента основной артерии являются одно или двусторонний парез глазодвигательного нерва, симптом Парино, вертикальный или ротаторный нистагм, офтальмоплегия. При разрыве аневризмы основной артерии возможны ишемические нарушения в бассейне задней мозговой артерии в виде гомонимной гемианопсии или корковой слепоты. Ишемия отдельных структур ствола мозга проявляется соответствующими альтернирующими синдромами. Классической, но редко встречающейся клинической картиной разрыва аневризмы основной артерии является развитие комы, нарушение дыхания, отсутствие реакции на раздражение, широкие, без фотореакции зрачки.
Аневризма позвоночной артерии и ее ветвей n n Основными признаками разрыва аневризм этой локализации являются дисфагия, дизартрия, гемиатрофия языка, нарушение или утрата вибрационной чувствительности, снижение болевой и температурной чувствительности, дизестезия в ногах. При массивном кровоизлиянии развивается кома с нарушением дыхания. Необходимо отметить, что описанная неврологическая симптоматика, которая развивается при разрывах аневризм той или иной локализации, бывает обусловлена не только эффектом самого субарахноидального или паренхиматозного кровоизлияния, но и ишемическими изменениями в мозговой ткани вследствие сосудистого спазма, тогда клиническая картина заболевания определяется бассейном спазмированных артерий, степенью сужения артерий и особенностями коллатерального кровообращения. Кроме того, при оценке клинических проявлений необходимо учитывать и сроки заболевания, каждый этап которого характеризуется определенной частотой возникновения и формой течения осложнений (повторные кровотечения из аневризмы, внутримозговая гематома, кровоизлияние в желудочки, гидроцефалия, спазм артерий и ишемия мозга, электролитные и эндокринные нарушения, кардиоваскулярные и легочные осложнения и др. ).
Периоды клинической картины геморрагического процесса n n В клиническом проявлении разрыва аневризм принципиально выделяют два периода : 1. острый (первые 14 дней после разрыва аневризмы) 2. холодный – спустя 2 нед от начала заболевания. 1. В течение первых 2 недель имеет место эффект кровоизлияния (субарахноидальное, паренхиматозное или вентрикулярное) и развитие изменений вследствие кровоизлияния (сосудистый спазм и ишемия мозга, окклюзионная гидроцефалия, дислокационный синдром). В остром периоде наиболее высок риск повторного разрыва аневризмы, что также отягощает течение заболевания . 2. Спустя 2 недели у части больных наступает регресс патологической реакции на кровоизлияние и состояние пациентов стабилизируется. n Как правило, первым проявлением аневризмы является субарахноидальное кровоизлияние (САК). В остром периоде кровоизлияния нередко возникает психомоторное возбуждение, гипертермия, тахикардия, повышение артериального давления. Типичная клиническая картина САК развивается у 72% больных. Однако почти у каждого третьего больного с разрывом аневризмы наблюдается иная клиническая картина САК. .
Причины ухудшения неврологического статуса после СК Рецидив кровоизлияния. Пик –первые 2 недели. 10% пациентов n Спазм сосудов, приводящий к ишемии или инфаркту (Пик ухудшения между 5 и 14 днем) 25% пациентов n Сообщающаяся гидроцефалия (1 8 неделя СК) 15 20% n Гипонатриемия n
Классификация выраженности и распространенности ангиоспазма по данным транскраниальной доплерографии По степени выраженности: n Легкий — систолическая скорость в Ml сегменте 100 — 160 см/с. n Умеренный — систолическая скорость в Ml сегменте 160 — 240 см/с. n Выраженный — систолическая скорость в Ml сегменте > 240 см/с. По распространенности: n Сегментарный — один –два сегмента сосуда (55% ) n Распространенный — более 1 сосуда в одном полушарии(21%) n Диффузный — сосуды обоих полушарий (24%)
Классификация СК n Для оценки выраженности Группа по субарахноидального Фишеру кровоизлияния используют шкалу Фишера (Fisher), 1 учитывающей изменения, выявленные при помощи компьютерной томографии 2 (КТ) Вид кровоизлияния По КТ Крови не видно Диффузное кровоизлияние или вертикальный слой крови в цистерне менее 1 мм 3 Явный сгусток крови в цистерне и/или вертикальный слой крови в цистерне более 1 мм 4 Внутримозговое или внутрижелудочковое кровоизлияние
Оценка тяжести СК n Для оценки степени тяжести состояния (от которой зависит прогноз и тактика лечения) используют шкалу всемирной федерации нейрохирургов по субарахноидальному кровоизлиянию (WFNS grading scale of SAH). Степень Оценка по шкале Глазго Грубый неврологический дефицит (афазия, гемипарез или гемиплегия 0 Неразорвавшаяся аневризма 1 15 Отсутствует 2 13 14 Отсутствует 3 13 14 Присутствует 4 7 12 Присутствует/ отсутствует 5 3 6 Присутствует/ отсутствует
n . Создание подобной шкалы было обусловлено необходимостью стандартизации данных по изучению результатов обследования, консервативного и оперативного лечения больных с аневризмами, прогноза исхода заболевания и проведения других медицинских программ по проблемам САК
Тактика ведения больного с геморрагическим церебральным процессом n При выявлении геморрагического характера патологического церебрального процесса сразу проводится ангиографическое исследование. n Проводят люмбальную пункцию для верификации САК, если при КТ или МРТ не выявлено признаков кровоизлияния и нет признаков дислокации мозга; n После верификации САК необходима срочная консультация нейрохирурга для решения вопроса о необходимости перевода больного в нейрохирургический стационар. При наличии противопоказаний для оперативного лечения пациент госпитализируется в ОРИТ или БИТР n Вопрос о переводе больных в нейрохирургический стационар решается нейрохирургом. n При наличии серьезного общего заболевания (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, тяжелый атеросклероз, хроническое обструктивное заболевание легких) или выраженного ангиоспазма оценку тяжести состояния больного увеличивают на одну степень.
Физиологические аспекты гемоликвородинамики n n Система гемоликвородинамики в полости черепа по своим биофизическим свойствам характеризуется постоянством объема сред, ее заполняющих, и возможностью перемещения некоторого объема ликвора из черепа в менее ригидную спинальную полость, что играет существенную роль в обеспечении кровоснабжения головного мозга. Сам же головной мозг, с одной стороны, требует интенсивного кровообращения, с другой лишен депо окисляемого субстрата. Так, головной мозг человека, занимающий не более 2% веса тела, ежеминутно требует притока 13% минутного объема крови. Удельный мозговой кровоток составляет 50 60 мл/100 г/мин. , причем в коре он более интенсивен (70 110 мл/100 г/мин. ), чем в белом веществе (20 40 мл/100 г/мин. ).
Ауторегуляция n n Ауторегуляция - одно из фундаментальных свойств мозгового кровообращения. Она имеет принципиальное значение для адекватного кровоснабжения головного мозга и характеризуется способностью мозговых сосудов сохранять относительно неизменной объемную скорость мозгового кровотока при изменении перфузионного давления (разницы между системным артериальным и внутричерепным) в широких пределах (от 50 до 170 мм рт. ст. ). При выходе перфузионного давления за эти пределы происходит «срыв» ауторегуляции, и мозговой кровоток начинает линейно следовать за изменениями давления. В пределах диапазона ауторегуляции интенсивность мозгового кровотока остается относительно постоянной, изменяясь незначительно. Ширина диапазона давления, в пределах которого кровоток остается стабильным, свидетельствует о количественном состоянии ауторегуляции, а изменения кровотока в пределах этого диапазона - о качественных характеристиках ауторегуляции [10, 11].
Ауторегуляция n n n У больных с артериальной гипертонией верхняя граница перфузионного давления, при которой сохраняется ауторегуляция мозгового кровотока, смещается в сторону более высокого давления до 175 180 мм рт. ст. Авторы предполагают, что это происходит за счет структурной адаптации сосудов к гипертонии путем утолщения их стенок и сужения просвета с ограничением способности сосудов к расширению [18]. Если при внезапном повышении артериального давления компенсаторного сужения артерий не происходит, то говорят о нарушении ауторегуляции мозгового кровотока. Этот механизм лежит в основе патогенеза острой гипертонической энцефалопатии. Растяжение мозговых сосудов повышенным внутрисосудистым давлением нарушает соединение эндотелиоцитов и повышает проницаемость гемато энцефалического барьера. Высокое внутрисосудистое давление, в частности в капиллярах, ведет к экссудации плазмы и без нарушения гематоэнцефалического барьера. Риск фильтрационного отека нарастает в условиях гиперкапнии [19, 20].
n n n При повышении внутричерепного давления сниженное до 40 60 мм рт. ст. пер фузионное давление приводит к снижению мозгового кровотока. Повышение внутричерепного давления приводит к механическому сдавливанию мозговых (мостиковых) вен, что вызывает дилатацию мозговых артерий для поддержания мозгового кровотока, что в свою очередь вызывает увеличение объема крови в мозге. В результате возникает порочный круг, когда увеличение объема крови в мозге создает дополнительную массу внутри черепа и приводит к увеличению внутричерепного давления. Таким образом, возникает обратная связь, которая приводит к постепенному сдавливанию вен, препятствующему поддержанию кровотока на нормальном уровне. При перфузионном давлении ниже 30 мм рт. ст. регионарный кровоток уменьшается до 10 20 мл/100 г/мин. , напряжение кислорода падает до 20 мм рт. ст. , наступает инфаркт мозга
n n n В настоящее время сосудисто мозговая реактивность рассматривается в качестве интегрального показателя адаптационных возможностей системы мозгового кровообращения, способности сосудов мозга реагировать на изменяющиеся условия функционирования и оптимизировать кровоток соответственно этим условиям Суть понятия «реактивность сосудов мозга» заключается в возможности объективизации деятельности регуляторных механизмов, лежащих в основе управления мозговым кровообращением и обеспечивающих его функциональную устойчивость, что достигается применением специальных воздействий. Они должны быть дозируемыми по интенсивности и продолжительности, быстро предъявляемыми и снимаемыми, имитирующими естественные возмущения, испытываемые системой мозгового кровообращения в физиологических условиях, не обладать кумулятивным влиянием. Изучение регуляции системы мозгового кровообращения в клинике имеет существенное значение, определяющееся тем, что состояние регуляторных механизмов, или, как их принято называть в последнее время, гемодинамических резервов мозга, во многом определяет закономерности патогенетического процесса при ишемическом поражении мозга. Состояние реактивности и ауторегуляции свидетельствует об уровне компенсации патологических процессов при ишемическом инсульте, внутричерепных кровоизлияниях различной этиологии, артериовенозных мальформациях, черепно мозговой травме.
n n n В настоящее время ТКД является основным методом изучения регуляции мозгового кровотока в клинике. Использование функциональных нагрузок при ультразвуковой допплеровской диагностике позволяет оценить состояние сосудисто мозгового резерва, что нередко является определяющим фактором при определении показаний к хирургическому вмешательству при сосудистых заболеваниях мозга (операции создания микрососудистого анастомоза, вмешательства при артериовенозных мальформациях), терапии острой внутри черепной гипертензии, назначении вазоактивных препаратов. . Исследование. проведенное без оценки функциональ ного состояния системы мозгового кровообращения сегодня не может быть признано полноценным.
Технология консервативного лечения геморрагического инсульта и субарахноидального кровоизлияния: базовая терапия Лечение начинается в блоке БИТР или ОРИТ При поступлении оценивают: n Напряжение О 2 крови n Проходимость дыхательных путей n Оценка волемического состояния n Оценка отека мозга n Оценка электролитного состояния крови n Оценка мозгового кровотока
Консервативное лечение: коррекция волемии Состояние гиповолемии определяет развитие гипоперфузии, клеточной гипоксии, активации синдрома системной воспалительной реакции. n Быстрая коррекция волемического статуса предотвращает развитие значительного количества вторичных ишемический повреждений мозга и снижает риск летального исхода. . n
Коррекция волемии При кровоизлиянии используют как коллоидные так и кристаллоидные препараты n Коллоидные растворы: используют в условия не нарушенной проницаемости. Они необходимы для поддержания ОЦК. n Кристаллоидные р-ры: восполняют объем жидкости в интерстициальном и внутриклеточном пространстве. n Для снижения отека мозга коллоидные препараты должны быть добавлены к инфузионной терапии. При выборе препарата ориентируются на продолжительность, выраженность волемического эффекта, его безопасность. Важно, чтобы р р не накапливался в организме, не влиял на состояние гемостаза. n Каллоидные р-ры: природные – альбумин синтетические декстраны, гидроксиэтилкрахмал(ГЭК). При кровоизлиянии: наибольшей доказательной базой обладает ГЭК – 130/04/9: 1(Волювен) n Кристаллоидные р-ры: 0. 9№ р р хлористого натрия. Но характеристики физиологического р ра существенно отличаются от таковых плазмы, поэтому в кровь может поступать избыточное количества хлора, привести к метаболическому ацидозу. В настоящее время рекомендовано применение сбалансированного раствора – «Рингер Лактат» . n
При кровоизлиянии важна коррекция водно электролитного расстройства – гипер и гипо натриемии. ) n При кровоизлиянии может развиться несахарный диабет, за счет снижения АДГ гипоталямусом. n Это приводит к увеличению диуреза, потере натрия. n При снижении натрия клиника комы, судорог назначают Десмопрессин (АДГ синтетический) 0. 1 0. 2 мг) n При увеличении натрия – падение АД. Назначают Флудрокоритзон – 0. 2 0. 4 мг/сутки n Но введение препарата для повышения натрия д. б. медленным, т. к. быстрое введение м. привести к понтинному миелозу n
Трансфузионная терапия: свежезамороженная плазма(уменьшается ОЦК на 23 -30%, фибриноген до 0. 8 г/л, АЧТВ более чем в 1. 8 раз n Питание: обеспечивается донаторами энергии(углеводы и липиды)и пластическим материалом (аминокислоты) для компенсации гиперметаболических и гиперкатаболических расстройств. Тем самым повышается иммунитет, предотвращается развитие язв в ж-к тракте. n При развитии комы увеличивается потребность в донаторах энергии и пластическом материале, т. к. в организме формируется толерантность тканей к «обычному» питанию, формируется белковая недостаточность. n Показатель катаболической реакции : Na в моче: < 5 - умеренный 5 -10 - средний >10 - выраженный Показания к нутриевой поддержке ( Нутризон) - ШКГ -<13 баллов - бульбарный синдром - Вегетативное состояние - Тошнота, рвота -астения - неадекватное самообслуживание Виды питания: Энтеральное(зондовое, Ранитидин(150 мгх2 р/с), Омепразол 20 мгх2 р/д) и Парентеральное: глюкоза + а/к + жирная эмульсия (смеси) n
Нутризон n Смесь для энтерального питания 500 мл бут n Смеси Нутризон - это полноценные сбалансированные безлактозные смеси для энтерального питания. Могут являться единственным источником питания. Нутризон Энергия предназначен для полноценного питания пациентов с различными заболеваниями: истощение, недостаточность питания, критические состояния, онкологические заболевания, пред- и послеоперационные периоды, коматозные состояния, расстройства жевательной и глотательной функций, анорексия, гериатрическая практика. Нутризон Энергия применяется при состояниях гиперметаболизма и гиперкатаболизма.
Коррекция глюкозы в крови: при ВЧК не более 10 ммоль/л, при повышении ведение 4 8 ед инсулина с последующим контроле 4 6 раз в сутки (скорость введения 2 4 ед. в час) n n Противосудорожная терапия депакин Гиперосмолярные р ры: манитол 0. 25 1 г/кг веса, физ. р р с ГЭК + каллоидные р ры n Гипотермия : повышение на 1 градус повышает метаболизм на 8% n
Лечение ВЧГ пошаговая терапия 1. катетеризация желудочков при данных КТ 2. Возвышенное положение головного конца на 15 30 градусов 3. коррекция гипотермии 4. седативная терапия, многокомпонентная аналгезия n
Симптоматическая терапия n Нейроцитопротекторы
Презентация В. В. Афанасьева 2013 г. 1. Все лекарственные препараты действуют на клетки, ткани и органы через рецепторные системы. ↓↑ Глюкоза ↓↑ ЧСС ↓↑ АД ? ↓↑апоптоз ? ↓↑моторика ↓↑рост Мембранные рецепторы цитозольные рецепторы ядро ядерные рецепторы
1. МД: Са 2+ И 3 Ф Са 2+ нимодипин 5 -НТ ХРС АРС ДРС ГАМК «Внешняя» блокада через vi. Ca 2+i «Внутренняя» блокада через vi. Ca 2+i 1. 1. Липофильный БКК с преимущественным центральным действием (Stallken, 1985); в т. ч. при нарушении проницаемости ГЭБ (Harper, 1981); 1. 2. Оказывает действие в зоне ишемии, улучшает перфузию в ней особенно, в коре головного мозга и в гипокамппе; ингибирует быстрые реакции ишемического каскада (Godman, 2004); 1. 3. Снижает выброс других аутокоидов, в т. ч. деполяризующих (Scriabine, 1988); 1. 4. Не является энергодающим препаратом (Mohamed, 1987);
не снижает концентрацию НЖК Комбинация с липидергическими средствами; (цераксон) не увеличивает содержание АТФ; Комбинация с цитофлавином, мекидолом, актовегином усиливает гипотензивное действие ингаляционных анестетиков ИВЛ с положительным давлением на выходе большие дозы снижают экстракцию кислорода могут увеличивать МК Комбинация с перфтораном, реамберином, милдронатом. опасность гипоперфузии здоровых зон, особенно, при использовании высоких доз Точный выбор индивидуальной начальной дозы; Точный выбор пути и режима введения; Соблюдение сроков перехода на прием таблетированных форм и особенности дозирования во время этого перехода без потери Смах.
АК было Са 2+ Сохранение каркасности мембраны Блокада КК, (более успешная На фоне цитиколина K+ ↑тирозин гидроксилазы ↓восходящей волновой деполяризации А К Сенс. Н-ХРС H+ K+ стало Na+ Са 2 И 3 Ф нимодипин Снг/мл Стабилизация АД С (мкмоль/Л) Сэфф = 20 мкмоль/Л Сss 50 20 1 2 3 4 5 Tч 10 ЗОНА БЕЗОПАСНОСТИ 5’ 10’ Дн = 1 г + Дп = 0, 008 г/мин 60’
n За 30 минут до введения Нимотопа необходимо ввести Цераксон 500 или 1000 ед. Препарат препятствует гипотензивному действию Нимотопа Нимотоп (Нимодипин) – 50 мл (10 мг) переходить одномоментно с отменой в/в введения Таблетки 30 мг n
глюкоза цитиколин актовегин нимодипин рибоксин МК К+ Na+ аланин ПВК + С 02 - С 02 оксолоацетат цитофлавин Cl- Ацетил. Ко. А В 1, В 6, ЛК глиатилин малат + холин = Ац. Х актовегин мексидол
Точки приложения цитофлавина мексидола актовегина кавинтона цитиколина К Ц. ВАРБУРГА Ц и т о п л а з м а т и ч е с к а я м Е м б р а н а Ц гликолиз А Ц Ц. КЕННЕДИ ПВК Ц М Ц. РОБЕРТСА А глюкоза МК Мембрана митохондрий А малат Ц фумарат Р Цикл Кребса сукцинат М Ц Окислительное фосфорилирование Ц и т о п л а з м а т и ч е с к а я м е мб ра н а субстраты Ц. КОРИ ? β ОКИСЛЕНИЕ
Роль при инсульте МЕХАНИЗМЫ ЦИТОПРОТЕКЦИИ Ш Транспорт глюкозы в клетку (условия : р-ры глюкозы и натрия) [Nobori et al. , 1982; Е. Е. Лесиовская, 1985] Ш Ш Ш Активация гликолиза и глюконеогенеза (условия: комбинация с НАД или никотинамид содержащими препаратами, с цитофлавином). (Arai, et al. , 1986) ЩУКовое «торможение» сукцината (условия : комбинация с сукцинатами, аденозином, цитихолином, НАД-, и ФАДсодержащими препаратами). (Arai, et al. , 1986) Пролин, лейцин, орнитин «включаются» в соответствующие детоксицирующие циклы (условия : на сегодня не известны). (Rossano, et al. , 1990) n Разносистемный антагонист эксайтотоксичности за счет таурин-, холин-, аденозинергического действия; n «Пуриновый» нейротрофин за счет прекурсоров пуриновых оснований и их ферментных комплексов; n Повышает антиоксидантный порог за счет увеличения пула СОД n Оказывает метаболотропное действие за счет активации гликолиза, ЩУКового торможения сукцината.
Режимы назначения актовегина (10 20% р р) n n Обычный: 250 – 500 мг в/в, 10 – 14 дней, с последующим увеличением дозы до 400 – 800 мг 10 – 14 дней (острый период ИИ, ЧМТ, гипоксической, токсической энцефалопатии) Усиленный: 800 – 2000 мл в/в 10 – 14 дней ШТД от 250 до 4000 мл ХСН, реперфузия при стентировании или тромболизисе, метаболический синдром, кровопотеря, КД
глюкоза K+ НАД+ пируват 2 H+ лактат ц. Кребса С FAD Дыхательная цепь ∑ 38 ATP МЕКСИДОЛ РЕАМБЕРИН ЦИТОФЛАВИН РЕМАКСОЛ
М. Д. : Рецепторотропный препарат с антиоксидантными и мембранопротекторными свойствами ↑ содержание полярных фракций липидов (ФТС и ФТИ); ↓ образование гидропероксидов мембран; ↑ активность СОД; ↓ вязкость липидного слоя; ↑ текучесть мембраны; ↓ общий Chol и липопротеиды низкой плотности; ↑ липопротеиды высокой плотности; ↓ каскад АК (↓Ptc/Tx; ↓ LTD 4 [Дюмаев, 1995]) Дюмаев, 1995] ↓ холестерол/фосфолипиды; ↑ образование энергии в клетках (Лукьянова, 2000); р. Ка(1) = 9, 5 р. Ка(2) = 5, 9 С нг/мл 150 курсом 50 однократ T(ч) 1 3 4 6 С нг/мл 150 Css в мембр 50 T(ч) 1 3 72 tmax (в/м) = 0, 3 – 0. 58 ч tmax (внутрь) = 0, 46 – 0, 5 ч Сmax (500 мг, в/м) = 25 – 40 нг/мл; Сmax (внутрь) = 50 – 100 нг/мл
250 500 мг (5 10 мл), в/в струйно или в/в капельно, 1 2 раза в сутки, в течение 10 15 дней. n 250 мг (5 мл), в/в струйно, 1 раз в сутки, в течение 10 15 дней. n 125 250 мг (1 2 таб. ) 2 3 р/сут. , 15 40 дней.
ПВК – лактат; ПВК – Ацетил-Ко. А; ПВК – малат ↓ уровня глюкозы В плазме крови (Bashan 1993 ); ↑ гликогена(Natraj, Обеспечение биотрансформации важнейших аминокислот ά-КГ – глютамин «Аланиновый» шунт 1984 ) Тетраспана, липостабила, глиатилина, мексидола, цераксона, цитофлавина, триметазидина и т. д.
![Это означает: Г(5) [теплая] + рибоксин (200 – 600 мг на 70 кг м.](https://present5.com/presentation/3/-44680467_159418903.pdf-img/-44680467_159418903.pdf-65.jpg "Это означает: Г(5) [теплая] + рибоксин (200 – 600 мг на 70 кг м.")
Это означает: Г(5) [теплая] + рибоксин (200 – 600 мг на 70 кг м. т. ) + панангин (10 -20 мл на 70 кг м. т. ) + Дн = 90 к/мин + Дп = 30 к/мин цитофлавин (10 – 20 мл) тиамин (200 – 300 мг) пиридоксин (100 мг) липоевая к-та Контроль: р. Н, ВЕ, р. С 02 +
(+) Cl- Гамк-А Na+ АМПА (-) Благоприятная комбинация ↑ гиперполяризации ↓эксайтотоксичнос ти Благоприятные условия К+ аденозин Na+ АМПА (-) Благоприятная комбинация Оптимальные условия энергообразования Снижение эксайтотоксичности
n n Цераксон Действующее вещество (цитиколин) – улучшает функции ионообменных насосов мембран нервных клеток, за счет образования новых фосфолипидов. Стабилизируя мембрану нейронов, Цераксон уменьшает выраженность отека головного мозга. Вследствие чего, наблюдается регресс таких симптомов, как когнитивные нарушения, нарушения памяти и внимания, связанные с травмами черепа, гипоксическими состояниями, ОНМК. 1000 мг(4. 0 мл) Х 2 раза в сутки Препарат вводить через 20 минут после введения Глиатилина
Cmax = 34 Смкмоль/Л Ац. Х (г. мозг) CDP-Chol (плазма) CDP-Chol 10 CDP-Chol (г. мозг) CDP-Chol Холин (г. мозг) 5 мин 10 20 мин 1 ч С (мкмоль/Л) Сэфф = 20 мкмоль/Л ? ? 1 1 2 3 Дн = 1 г (цит по Gatti, et al. , 1992) Дн = 1 г 4 5 2 3 4 5 Tч Tч Дн = 1 г + Дп = 0, 008 г/мин В. В. Афанасьев, С. А. Румянцева, 2009
Холин (Chol) АТФ АДФ (-) Фосфохолин (P-Chol) ЦТФ ацидоз глицин Ацидоз; ↓ р02 арт; гипогликемия (↓ СХОЛИНКИНАЗЫ; ↑СХОЛИНА) (+) ↓ р02 арт; гипогликемия (↓ СССТ; ↑СCDP-CHOL); (-) Цитихолин (CDP-Chol) Фн ДАГ ЦМФ Фосфотидилхолин (Ptd-Chol) миелин сурфактатнт
3. РЕЖИМ НАЗНАЧЕНИЯ С (мкмоль/Л) Сэфф = 20 мкмоль/Л 1 2 3 Дн = 1 г + Дп = 0, 008 г/мин 4 5 Tч Дано: Сэфф = 14 мкмоль/Л Смах = 40 мкмоль/Л Т 0, 5 ~ 2 ч (Дн=1 г) ЕД 50 = 1 г Найти: Дп в мг/кг/мин Ответ: Дп = 8 мг/мин
n n Препараты нейротрофического действия: Церебролизин по 20. 0 30. 0 мл в сутки № 10 15 (ранний восстановительный период) Нейромудулятор: Фенотропил по 100 мг – 1 2 раза в день Препараты купирующие когнитивные нарушения: Акатинол(Блокатор глутаматных NMDA рецепторов) Обезболивающие препараты
Режимы назначения актовегина (10 20% р р) n n Обычный: 250 – 500 мг в/в, 10 – 14 дней, с последующим увеличением дозы до 400 – 800 мг 10 – 14 дней (острый период ИИ, ЧМТ, гипоксической, токсической энцефалопатии) Усиленный: 800 – 2000 мл в/в 10 – 14 дней ШТД от 250 до 4000 мл ХСН, реперфузия при стентировании или тромболизисе, метаболический синдром, кровопотеря, КД
ЭНЕРГИЮ - ДАЛИ ОТЕК И ГИДРОПЕРОКСИДЫ ЭКСАЙТОТОКСИЧНОСТЬ - СНИЗИЛИ - УМЕНЬШИЛИ ЧЕГО НЕ ХВАТАЕТ? «ВНУТРЕННИХ» РЕСУРСОВ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ
Рост и дифференцировка холинергических нейронов (Hefti. , et al. , 1997) Дифференцировка большинства растущих нейронов (Lindsay, et al. , 1993). Обеспечивает ретроградный аксональный транспорт (Гомазков О. А. , 2011; Hadaczek, et al. , 2010) и контроль деполяризующих нейротрансмиттерных систем мозга (Zhang, 2005) Наиболее мощный по действию на митогенез и вазодилатацию. Проникает через ГЭБ (Johnson, et al. , 1996) Препятствует нейродегенерации (катехоламинергических нейронов) восстанавливает кругооборот ДА (Pasqual. , 2008). Проникает через ГЭБ (Johnson, et al. , 1996; Gill, 2003) Препятствует нейродегенерации (катехоламинергических нейронов) восстанавливает кругооборот ДА (s. nigra [Saarma, 2002]). Проникает через ГЭБ (Stewart, 2008)
церебролизин ↑ кальпстатины ↑ кальпаины Снижение синтеза АФТ; Лизис внутриклеточных рецепторов; «Сшивки» тубулина и нарушение внутриклеточных транспортных процессов Восстановление внутрицитозольного массопереноса Цит: Сотникова Н. И. , с соавт (2008); Zang. , et al. , 1995
Цитотоксическая клетка церебролизин (-) FAS-L FAS-R (+) каспазы Ядро клетки апоптоз Снижение воспалительного ответа Цит: Liao. , et al. , 2007; Duo et al. , 2008
р. Ка = 6, 5 – 7, 4 ? ? ↓↑ Глюкоза ↓↑ ЧСС ↓↑ АД GDNF CNTF IGF-1 IGF-2 ↓ m. Glu. R (Hutter-Pair, 1996) ↓ кальпаина Стабилизация цитоскелета (Wronsky, 2000) ↓↑апоптоз ↓↑моторика ↓↑рост ↑ нейрогенеза 2005) Мембранные рецепторы (Wronsky, 2000) Цитозольные рецепторы Ядерные рецепторы ↓ медиаторного дисбаланса ↑ стволовых клеток (Zhang. , et al. , 1995) ↑кругооборота ДА ↑ антеградного транспорта в аксонах ↓ зоны инфакта (Zhang. , et a. , 2010) ↓ нейродегенерации (Duo. , 2008) (Chen. , et al. , (liao. , et al. , 2007) (Zhang. , et a. , 2010)
2. Моделирование структуры и физико-химического поведения изолированных молекул на моделях, представленных биофазами биологических мембран определяющими массоперенос (методами молекулярной фармакологии и квантовой механики) (П. П. Якуцени, 2011) дает возможность определить последовательность введения: А+Б=? Б+А=? Выполняет биофизик
Цит: П. П. Якуцени, Н. В. Петрова, 2011 А А. Цитиколин структурирует гидрофобную часть мембраны (вводится первым); Б. Берлитион секвестрирует радикалы в интерфазе мембраны (вводится третьим); Б В В. Токоферол формирует каркас в гилрофобной части мембраны и взаимодействует с радикалами, образующимися в ней (вводится вторым);
Нооджерон (мемантин): механизм действия Инструкция по медицинскому применению препарата Нооджерон
Нооджерон (мемантин): клиническая эффективность Процент больных Уменьшение частоты делириозных эпизодов Уменьшение эпизодов возбуждения * * p < 0. 05 n = 252 Время терапии – 28 недель Уменьшение эпизодов дисфории Мемантин 20 мг/сут Плацебо Рис. 1. Процент больных с умеренной и выраженной болезнью Альцгеймера с улучшением состояния по шкале NPI (Шкала функционального состояния)1 Мемантин нормализует поведенческие нарушения у больных с умеренной и выраженной деменцией 1. Gauthier S. , Wirth Y. , Mobius H. Effects ofmemantine on behavioural symptoms in. Alzheimer’s disease patients: an analysis of the Neuropsychiatric Inventory (NPI) data of two randomised, controlled studies // Int J Geriatr Psychiatry 2005; 20: 459– 464.
Нооджерон (мемантин): режим дозирования Таблетки принимаются независимо от приема пищи Утро Вторая половина дня Суточная доза I неделя 5 мг II неделя 5 мг 10 мг III неделя 10 мг 5 мг 15 мг IV неделя 10 мг 20 мг Максимальная суточная доза – 20 мг Инструкция по медицинскому применению препарата Нооджерон
2. Расчет фармакогенеза препаратов Выполняет клин. фармаколог
Однонаправленное действие комбинации В одной системе Разнонаправленное действие комбинации В одной системе Однонаправленное действие комбинации В разных системах Ранонаправленное действие комбинации В разных системах
Са 2+ М Н Са 2+ (+) М Cl- Гамк-А Н Na+ АМПА (-) (+)
ГЛИКОЛИЗ А-Ко. А малат ( -) М Н Ca 2+ m. Glu-R Na+ (+) (+++) АМРА-R ( -) (+)
( -) Са 2 + (+) Ca++ m. Glu. R Na+ АМПА ц. АМФ ц. ГМФ Gi ФДЭ-1 R М-ХР ↑эрекции Неблагоприятная комбинация ↓ АД ↓↑ ЧСС → x ритма Благоприятная комбинация ОКС
глюкоза было ПВК ЩУК H+ Ц. Кребса сукцинат стало K+ Na+ Благоприятная комбинация по энергообеспечению ЩУК Ц. Кребса K+ А К Благоприятная комбинация по антиоксидантному действию
Актовегин Цитофлавин Глиатилин Берлитион тиамин Мексидол Цитофлавин
глюкоза цитиколин актовегин нимодипин рибоксин МК К+ Na+ аланин ПВК + С 02 - С 02 оксолоацетат цитофлавин Ацетил. Ко. А В 1, В 6, ЛК глиатилин малат + холин = Ац. Х Clмексидол
![Контроль: р. С 02!!!!! р02 ! Г(5) [теплая] рибоксин (200 – 600 мг на](https://present5.com/presentation/3/-44680467_159418903.pdf-img/-44680467_159418903.pdf-93.jpg "Контроль: р. С 02!!!!! р02 ! Г(5) [теплая] рибоксин (200 – 600 мг на")
Контроль: р. С 02!!!!! р02 ! Г(5) [теплая] рибоксин (200 – 600 мг на 70 кг м. т. ) панангин (10 -20 мл на 70 кг м. т. ) + цитофлавин (10 – 20 мл) + тиамин (200 – 300 мг) пиридоксин (100 мг) берлитион (лк) + ЦЕРАКСОН + ГЛИАТИЛИН 0 10 мин 15 мин 25 мин 45 мин
Холинергическая активность сукцинат Движение ацетилхолина ↑гликолиза Пептидергическа я модуляция Блокада FASR ↓NMDA Ri ↓NMDA Rm Ко-трансмиссия по холинергическому и пептидергическому действию Условия: гликолиз (цитофлавин), уровень ОП, уровень р02 арт, .
АК ыло Сохранение каркасности мембраны K+ K+ Na+ Блокада КК, (более успешная На фоне цитиколина ↑тирозин гидроксилазы H+ тало Са 2+ ↓восходящей волновой деполяризации нимодипин Снг/мл Стабилизация АД Сэфф = 20 мкмоль/Л Сss 50 20 2 3 Са 2 И 3 Ф Сенс. Н-ХРС А К С (мкмоль/Л) 1 Са 2+ 4 5 Tч 10 ЗОНА БЕЗОПАСНОСТИ 5’ 10’ Дн = 1 г + Дп = 0, 008 г/мин 60’
Пуринергическая активность Холинергическая активность сукцинат Пируватный шунт ↑гликолиза коэргизм антигипоксического и эксайтотоксического действия Условия: гликолиз (папангин, рибоксин), р02 арт, тиамин; (в проекте мембраны, пептиды)
1. Цераксон + цитофлавин 2. Цераксон + цитофлавин нимодипин «мембраны» + гликолиз + ограничение кальция 3. Цераксон + цитофлавин Нимодипин + альбумин «мембраны» + гликолиз + «кальций» + мобилизация нейропротектина-1 4. Цераксон + цитофлавин + нимодипин + актовегин «мембраны» + гликолиз + кальций + ЩУК-вое торможение сукцината 5. Цераксон + цитофлавин глиатилин «мембраны» + гликолиз + «кальций» + ↓эксайтотоксичности 6. Цераксон + цитофлавин курасурф «мембраны» + гликолиз + сурфактант «мембраны» + гликолиз
n ПК МЕРЦ стимулирует выделение дофамина из нейрональных депо и повышает чувствительность дофаминегрических рецепторов к медиатору (дофамину); таким образом, даже при уменьшении образования дофамина в базальных ганглиях создаются условия для нормализации происходящих в них нейрофизиологических процессов. Тормозит генерацию импульсов в моторных нейронах центральной нервной системы. n Прием антиагрегантов(Тромбоасс и др. )решается индивидуально
Скачать презентацию Кровоизлияние: субарахноидальное паренхиматозное Главный невролог МЗ Самарской области
Кровоизлияние 2013г..ppt