КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ, КОМПОНЕНТЫ КРОВИ (инфузионно-трансфузионная терапия) Профессор Бояринов Г. А.
Инфузионно-трансфузионная терапия – часть трансфузиологии (infusio – вливание, transfusio – переливание), изучающая вопросы переливания человеку крови, ее компонентов и препаратов, а также крове- и плазмозамещающих жидкостей с лечебной целью АРи. Т Нижний Новгород
Инфузионная терапия – это метод лечения, заключающийся в парентеральном (чаще внутривенном) введении различных растворов с целью коррекции гиповолемии, нарушений водноэлектролитного и кислотно-основного баланса; нарушений реологических и коагуляционных свойств крови, расстройств микроциркуляции и транспорта кислорода, для проведения дезинтоксикации n Трансфузионная терапия – переливание крови, ее компонентов и препаратов n АРи. Т Нижний Новгород
Показания для ИТТ Экстренные n Шок, обусловленный потерей значительного объема жидкости, острая гиповолемия n Предоперационная подготовка при экстренных оперативных вмешательствах n Интраоперационное замещение потерь крови, плазмы и других жидкостей n Послеоперационный период (окончательная коррекция всех предыдущих и продолжающихся потерь жидкости) n Тяжелая травма, обширные ожоги n Сниженный венозный возврат (независимо от причин) Плановые n Предоперационная подготовка к плановой операции n Обеспечение суточной потребности организма в воде и электролитах в тех случаях, когда невозможен или ограничен энтеральный путь усвоения жидкости и АРи. Т электролитов Нижний Новгород
Кровезаменители – лекарственные препараты, которые могут заменять лечебное действие донорской крови или ее отдельных компонентов
Классификация кровезаменителей n n n n Гемодинамические (противошоковые) Корректоры водно-электролитного обмена и КОС Средства парентерального питания Переносчики кислорода Инфузионные антигипоксанты Дезинтоксикационные Кровезаменители комплексного действия Препараты специального назначения АРи. Т Нижний Новгород
Распределение препаратов между пространствами Кровезаменители Внеклеточное пространство Внутриклеточное пространство Плазма Коллоиды Кристаллоиды 5% глюкоза Интерстициальная жидкость 100% - - 20 -25% 75 -80% - 7% 28% 65% АРи. Т Нижний Новгород
Гемодинамические кровезаменители n На основе желатина (желатиноль, гелофузин) n Декстраны (полиглюкин, реополиглюкин) n Гидроксиэтилкрахмалы (стабизол, волекам, рефортан, ХАЕС-стерил, гемохес, инфукол, венофундин, волювен) n На основе полиоксидина (полиоксидин, полиоксифумарин) АРи. Т Нижний Новгород
Противошоковые препараты Природные коллоиды Искусственные коллоиды Желатин Декстран 5% альбумин Желатиноль Полиглюкин 10% альбумин Модежель Макродекс 20% альбумин Геможель Полифер Гелофузин Реополиглюкин Реоглюман Реомакродекс Лонгастерил 40. 70 ГЭК Полиэтиленгликоль Полиоксидин Стабизол Полиоксифумарин Рефортан Инфукол Волекам Хаес-стерил Гемохес Волювен Венофундин
Альбумин- природный коллоид Заблуждение: альбумин – «золотой а стандарт» . До сих пор ничего лучшего нет n Натуральный препарат n Онкотическое давление приближается к таковому плазмы n Дорогой препарат n Риск передачи инфекционных агентов n АРи. Т Нижний Новгород
Альбумин не вводят: • Когда его нет • У членов секты свидетелей Иеговы • При генерализованном повреждении эндотелия (тяжелый шок, сепсис, ОРДС, эклампсия и т. д. ) • Для лечения гиповолемии и гипопротеинемии • Не забывать об опасности инфицирования! АРи. Т Нижний Новгород
Недостатки применения альбумина n n n Не снижает летальность у пациентов в критическом состоянии (Traylor R – Anaesth Analg 1996) Несколько исследований, показывающих увеличение смертности (в среднем на 6 на 100 чел) (Cochrane Injuries Group – Albumin Reviewers, BMJ, 1998) Может приводить к декомпенсации работы сердца при быстром введении Неравномерно распределяется в интерстициальном пространстве органов, может усугублять дыхательную недостаточность Может обладать антигемостатическим эффектом и негативно влиять на почечную функцию (Offringa M – Excess mortality after albumin, BMJ, 1998) n Не является препаратом выбора для восполнения объема! АРи. Т Нижний Новгород
Показания к применению альбумина Гипоальбуминемия (с клиническими проявлениями) n Дефицит холинестеразы плазмы? n Детоксикация - обсуждается мнение , что альбумин нейтрализует свободные радикалы? n АРи. Т Нижний Новгород
«Проблемы» искусственных коллоидов Всем коллоидам в разной степени свойственны: n Способность задерживаться на длительный срок в клетках ретикулоэндотелиальной системы n Выраженное в той или иной степени влияние на систему свертывания крови n Действие на функцию почек n Возникающие в редких случаях реакции непереносимости и анафилаксии АРи. Т Нижний Новгород
Декстраны АРи. Т Нижний Новгород
Положительные эффекты: n Увеличивают объем внутрисосудистой жидкости, т. к. имеют высокое осмотическое давление n Улучшают реологические свойства крови n Относительно дешевы (по сравнению с другими коллоидами) АРи. Т Нижний Новгород
Отрицательные эффекты и недостатки: n Анафилаксия n Ограничение дозы введения (20 мл/кг/сут) n Непродолжительный гемодинамический эффект n Могут вызывать повреждение почечных канальцев ( «декстрановая почка» ) n Могут вызывать токсическое действие на эндотелий сосудов, вызывая активацию медиаторов воспаления, следствием чего является артериальная гипотензия, нарушающая кровообращение паренхиматозных органов n Увеличивает «капиллярную утечку» n Могут вызывать развитие коагулопатии n Сложности при определении группы крови после массивных инфузий АРи. Т Нижний Новгород
Эра декстранов уходит! n n n n n По отрицательному действию на гемостаз – первое место Сорбируют почти все плазменные факторы свертывания Обволакивая тромбоциты, блокируют их адгезивные свойства, снижают функциональную активность Ухудшают О 2 -транспортную функцию крови Повышают вязкость мочи на уровне канальцев Блокируют почечные канальцы, вызывая их «ожог» ( «декстрановая» почка) Часто возникают аллергические и анафилактические реакции Нарушение функции эндотелия Блокируют систему мононуклеарных фагоцитов (РЭС) = снижение иммунитета
Препараты на основе желатина
Сравнительная характеристика гелофузина и желатиноля Характеристика Гелофузин Желатиноль 4% раствор модифицированного жидкого желатина 8% р-р частично гидролизированного пищевого желатина Осмолярность, м. Осммоль/л 274 371 и выше Ср. мол. масса 30 000 15 000 – 400 000 Волемический эффект, % - ч 100% - 3 - 4 ч 60% - 3 - 4 ч Na, ммоль/л 154 162 135 -145 Ca, ммоль/л <0, 4 9, 38 2, 4 -2, 6 K, ммоль/л <0, 4 3, 5 -5, 0 Cl, ммоль/л 120 162 96 -105 КОД мм рт. ст. 33, 3 16 -21 16 -24 Состав Плазма 280 -290
Отрицательные эффекты и недостатки желатиноля n n n n До 75 -80% введенного объема препарата может покидать сосудистое русло и накапливаться в интерстициальном пространстве Гемодинамическая стабилизация носит кратковременный характер Приводит к увеличению проницаемости эндотелия Увеличивает внесосудистое содержание воды в тканях легких, тканевые отеки Способствует увеличению выброса интерлейкина -1β: стимуляция воспалительных изменений эндотелия Провоцирует выброс гистамина Существенно нарушает коагуляционный потенциал крови, увеличивая время кровотечения, ухудшая формирование сгустка и агрегацию тромбоцитов Не исключается возможность заражения губчатой дистрофией головного мозга КРС АРи. Т Нижний Новгород
Гелофузин n n n 4% раствор сукцинированного желатина (термическая дегидратация, гидролиз и сукцинирование) Стабильный молекулярный вес Высокая степень очистки (отсутствие опасности переноса инфекции) Длительный гемодинамический эффект (волемический эффект 100% в течение 3 - 5 ч) Не накапливается в клетках РЭС Не влияет на факторы свертывания Не изменяет структуру и функцию фибронектина Выводится почками Применение в суточной дозе до 4, 0 л не выявило побочных эффектов Частота анафилактических эффектов от 1: 6000 до 1: 13000 АРи. Т Недостаток: высокая стоимость Нижний Новгород
Препараты гидроксиэтилкрахмала АРи. Т Нижний Новгород
• ГЭК - растворы гидроксиэтилированного крахмала (рефортан, стабизол, инфукол, HАES и др. ) • ГЭК – природный полисахарид, получаемый из амилопектинового крахмала и состоящий из полимеризованных остатков глюкозы • Крахмал получают из зерен кукурузы, клубней картофеля, пшеницы и риса • Длительное объёмозамещающее действие ГЭК обусловлено главным образом ВТОРИЧНЫМ объёмным эффектом, проявляющимся расщеплением крупных молекул на более мелкие • ГЭК обладает выраженной способностью связывать воду внутри сосудов АРи. Т Нижний Новгород
n n n n 6% гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) изотоничный, изоонкотичный плазмозамещающий раствор Молекулярная масса – 200 000 Д Осмолярность: 308 мосм/л Коллоидно-осмотическое давление: 36 мм рт. ст. 100% волемический эффект длительностью 3 -6 ч Максимальная описанная доза ГЭК = 33 мл/кг/сут Средняя доза: 20 мл/кг/сут
n ГЭК – практически не вызывают высвобождение гистамина, у них низкий иммунологический риск n ГЭК улучшают: реологические свойства крови, n микроциркуляцию, транспорт кислорода n ГЭК восстанавливают генерализованно поврежденный эндотелий ( рефрактерный шок, сепсис, СОЛП, тяжелые формы преэклампсии и эклампсии, ПОН и др. ) n ГЭК долго поддерживают нормальный уровень перфузии и жизнеобеспечения АРи. Т Нижний Новгород
Показания к использованию ГЭК: n Восполнение дефицита ОЦК при гиповолемическом шоке n Положительные эффекты ГЭК: n Увеличение ОЦК вследствие высокого КОД n Снижение адгезии и агрегации тромбоцитов, улучшение реологических свойств крови n Предупреждение синдрома «капиллярной утечки» n Стимуляция функции почек – увеличение клиренса креатинина, стимуляция диуреза n Группа препаратов ГЭК обладает наименьшей способностью вызывать анафилаксию n Количество случаев – 0, 058% от общего числа АРи. Т Нижний Новгород
Недостатки ГЭК n Относительно высокая стоимость n Зуд – при длительном применении n Повышение уровня амилазы плазмы при сохранной функции поджелудочной железы (Warren B, Anaesthesia and Analgesia, 1997) АРи. Т Нижний Новгород
Недостатки всех коллоидов n Ни один из них не имеет оптимального ионного состава n Высокая стоимость n Побочные эффекты
Высшие суточные дозы 5% альбумин – 500 – 1000 мл; n Полиглюкин - 1500 мл; n Реополиглюкин - 1000 мл; n ГЭК - 1500 мл; n Полиоксидин - 1200 мл; n Желатиноль 2000 мл; n Гелофузин – до 3, 0 л n АРи. Т Нижний Новгород
Корректоры КОС и ВЭБ (солевые растворы, кристаллоиды) АРи. Т Нижний Новгород
n n n n n 0, 9% раствор натрия хлорида Раствор Рингера-Локка (раствор Гартмана) Лактасол Ацесоль Дисоль Трисоль Нормофундин, Стерофундин-Г-5; Гидрокарбонат натрия, трис-буфер (трисамин= трометамол) Калия-магния аспарагинат АРи. Т Нижний Новгород
Показания к использованию кристаллоидов Восполнение дефицита ОЦК при гиповолемическом шоке (особенно догоспитальный этап) n Коррекция водно-электролитных и кислотноосновных нарушений Положительные качества кристаллоидов n Позволяют быстро восстановить ОЦК и сердечный выброс n Создают гемодилюцию n Крайне редки аллергические реакции n Низкая стоимость АРи. Т n Удобная упаковка Нижний Новгород n
Отрицательные эффекты и недостатки кристаллоидов АРи. Т Нижний Новгород
n n n n Быстрое перемещение жидкости во внесосудистое пространство с развитием: отека тканей, сдавления капилляров и снижения капиллярного тока крови; нарушения транспорта О 2 и питательных веществ Увеличение продолжительности ИВЛ и срока пребывания в отделении ИТ (усугубление ОРДС) Ухудшение заживления ран Аккумуляция в тканях с высоким комплайнсом (кожа, соединительная ткань, легкие, мозг, органы ЖКТ), увеличение веса тела Снижение КОД - изменение гидростатического давления и угроза развития легочной дисфункции Не улучшают КТФК, в том числе - экстракцию О 2 Кратковременный гемодинамический эффект АРи. Т Нижний Новгород
Неотложная малообъёмная инфузия Цель: достижение недолговременного, но существенного повышения осмолярности для быстрого восполнения ОЦК за счет притока жидкости из интерстиция n Средства: Na. Cl 7, 5% раствор n Доза: 3 -4 мл/кг (2 - 5 минут) n Длительность эффекта: 40 -60 мин n Можно повторить через 1, 5 – 2 ч n АРи. Т Нижний Новгород
Почему именно 7, 5% Na. Cl ? n 10% - ожог интимы, гемолиз, повреждение мозговых структур n 5% - нет гемодинамического эффекта Длительность гемодинамического эффекта около 4060 мин В сочетании с коллоидами - до 2 -3 ч Препятствует кризису микроциркуляции n n n Немедленное улучшение центральной гемодинамики в эксперименте и клинике Восстанавливает сердечный выброс Удобство транспортировки и применения на догоспитальном этапе (пластиковая тара, малый вес и объем) АРи. Т Нижний Новгород
n n n Оптимизация условий работы миокарда: увеличение преднагрузки, уменьшение постнагрузки, стимуляция нервно -рефлекторных механизмов, повышение симпатической активности Улучшение реологических свойств ( «текучести» ) крови Ликвидация отёка эндотелия Снижение ОПСС Мгновенное улучшение почечного и кишечного кровотока, снижение бактериальной транслокации (эксперимент на крысах) Быстрое повышение эффективной тканевой перфузии, Повышение темпа диуреза Меньше % развития ОРДС, ОПН, ДВС-синдрома (ПОН) Нет анафилактических реакций Не описаны флебиты При ЧМТ увеличивает церебральный кровоток на 19 – 23% ИТОГ: лучшая выживаемость, лучшие исходы АРи. Т Нижний Новгород
Препараты для парентерального питания АРи. Т Нижний Новгород
n Белковые препараты (хаймикс, инфезол, аминосол, аминоплазмаль, аминостерил и другие) n Растворы глюкозы (10%, 20%, 30% и 40%) n Жировые эмульсии 10% и 20% (Интралипид, Липофундин, Омегавен, Липо. Плюс); n Препараты «три в одном» - Кабивен, Нутрифлекс, Оликлиномель (оптимальное соотношение «ценакачество» , удобство применения, низкий риск инфицирования растворов n Этиловый алкоголь 15 -33% АРи. Т Нижний Новгород
Переносчики кислорода Перфторан n Геленпол – полимерное производное человеческого гемоглобина n АРи. Т Нижний Новгород
42
СОСТАВ И ФИЗИКО - ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА 43
ФАРМАКОКИНЕТИКА 44
n n n n n Перфторан – Россия, разработки с начала 70 -х г. г. Обеспечение кислородтранспортной функции на уровне микроциркуляции Уменьшает вязкость крови Увеличивает минутный объём кровотока Усиливает диурез Мембранопротекторная функция Уменьшает гемолиз Не обладает токсичностью, канцерогенностью, мутагенностью Активирует гуморальное звено иммунитета Доза – до 25 мл/кг (смертельно – 130 мл/кг) АРи. Т Нижний Новгород
Чем обусловлены эффекты действия перфторана? n n n Увеличение кислородной емкости крови до 7 об. % Суммарная поверхность газообмена при дозировке 10 мл/кг составляет 45 000 м 2 (для сравнения: суммарная поверхность газообмена крови в объеме 5 л при содержании эритроцитов 4, 5 х1012 составляет 3 500 м 2 Растворимость кислорода увеличивается до 40 об. % (образование на поверхности частиц эмульсии «кислородных каналов» , проводиость кислорода по которым в 20 -25 раз выше, чем в плазме) Размер частиц перфторана 0, 07 мкм, размер эритроцита 7 мкм Перфторан вызывает дезагрегацию тромбоцитов, снижает концентрацию фибриногена, активность фактора XII, повышает фибринолитическую активность (это плюс или минус? ) АРи. Т Нижний Новгород
47
48
49
50
МОДИФИЦИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН – «ГЕЛЕНПОЛ» 51
52
53
Инфузионные антигипоксанты Мафусол n Реамберин n Стерофундин n АРи. Т Нижний Новгород
Состав и фармакологические свойства инфузионных антигипоксантов Инфузионные антигипоксанты предназначены для повышения энергетического потенциала клетки. За счет введенного фумарата , сукцината или малата они: ь восстанавливают клеточный метаболизм, активируя адаптацию клетки к недостатку О 2 за счет участия в реакциях обратимого окисления и восстановления в цикле Кребса; ь способствуют утилизации жирных кислот и глюкозы! клетками; ь нормализуют кислотно-щелочной баланс и газовый состав крови.
МАФУСОЛ ИНГРАДИЕНТЫ Na+ Плазма Мафусол K+ Ca++ Mg++ Cl- HCO 3 - Фумарат Осмолярность 136 -143 3, 5 -5, 0 2, 382, 63 0, 751, 1 96 -105 26 -30 - 280 -290 280 4 - 1, 2 109 - 86 410 р. Н 7, 357, 45 РАСТВОР СУКЦИНАТА (РЕАМБЕРИН 1, 5%) ИНГРАДИЕНТЫ Осмолярность р. Н 7, 357, 45 Na+ Плазма Реамберин 1, 5% 56 K+ Mg++ Cl- Сукцинат N-метилглюкаммоний 136 -143 3, 5 -5, 0 0, 751, 1 96 -105 - - 280 -290 142, 4 4, 0 1, 2 109 44, 7 346
КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ МАФУСОЛ Показания Противопоказания Побочное действие Доза 57 1. Лечение и профилактика гиповолемии (кровопотеря, шок, интоксикация). 2. Гипоксические состояния любой этиологии. 3. До 50 -70% в составе перфузионного раствора в АИК. 4. Интоксикации. 5. ОНМК по ишемическому типу. 1. Гипергидратация. 2. ЧМТ с повышенным ВЧД. ? Скорость введения до 70 -80 капель/мин или около 210 мл/70 кг/час. При необходимости – до 500 мл/мин. Средняя доза для взрослого – до 3000 мл/сут. Рекомендуется в сочетании с коллоидами, кровью и ее компонентами. ПОЛИОКСИФУМАРИН 1. Лечение и профилактика гиповолемии (кровопотеря, шок, травма). РЕАМБЕРИН 1. Гипоксические состояния любой этиологии. 2. Интоксикации. 2. Заполнение аппарата АИК. 3. Комплексная гепатитов. 1. Гипергидратация. 2. ЧМТ с повышенным ВЧД. Индивидуальная непереносимость препарата. Гемодилюция. Сосудистая реакция в виде жара. Снижение глюкозы в крови, защилачивание крови и мочи. Максимальная доза – 1200, 0 мл на одно введение. Скорость введения – струйно, капельно (60 -80 капель/мин) терапия Вводиться ТОЛЬКО (!) внутривенно, капельно. Взрослым до 800 мл/сут со скоростью < 90 кап/мин (4 -4, 5 мл/мин). Детям: 10 мл/кг раз в сутки со скоростью < 60 кап/мин (3 мл/мин). Курс 2 -12 дней.
Дезинтоксикационные Гемодез n Неогемодез n Неокомпенсан n Полидез В настоящее время из-за побочных эффектов препараты этой группы применяются крайне редко В большинстве стран сняты с производства, в т. ч. – в РФ n Чем же проводить детоксикацию? ? n АРи. Т Нижний Новгород
Кровезаменители комплексного действия Реоглюман n Полифер n АРи. Т Нижний Новгород
Пути введения инфузионных препаратов n n n n Внутривенный Внутриартериальный, внутриаортальный Внутрипортальный Внутрикостный Подкожный (кристаллоиды в экстренных ситуациях) Эндолимфатический Внутриматочный – плоду (пункция брюшной полости плода после АРи. Т амниоцентеза Нижний Новгород
Технические средства инфузионной терапии Системы одноразового пользования n Шприцы-перфузоры n Перфузионные насосы n Инфузионные станции – FM-controller n АРи. Т Нижний Новгород
ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ АРи. Т Нижний Новгород
Основные положения n n n Трансфузиология – раздел клинической медицины, изучающий процессы, возникающие при целенаправленном изменении состава и физиологических свойств крови и внеклеточной жидкости в результате введения трансфузионных средств, изъятия, замены или дополнения отдельных компонентов крови Раздел медицины об управлении функциями организма путем целенаправленного воздействия на морфологический состав и физиологические свойства крови. Разделы трансфузиологии: производственная, общая, клиническая. Эфферентная терапия. Искусственное кровообращение. Трансфузиология – раздел трансплантологии Центральные проблемы: организация донорства, АРи. Т создание препаратов с КТ-функцией Нижний Новгород
История трансфузиологии • Гиппократ, Плиний, Цельс • Уильям Гарвей (1615): «Анатомическое исследование о движении сердца и крови у животных» . Новые способы введения лекарств. • Кристофер Врен (1656): внутривенное введение вина, пива, молока и опийной настойки животным, через год, во время эпидемии холеры – человеку • Жан Батист Дени (1667): переливание 9 унций крови ягненка больному, ослабевшему после 20 лечебных кровопусканий • 1675 г. : запрет гемотрансфузий Ватиканом • Джеймс Бланделл (1818): первое успешное переливание крови человека роженице. Самуэль Армстронг Лейн (1840): первая успешная гемотрансфузия при гемофилии • Андрей Мартынович Вольф (1832): первое официальное переливание крови в России с использованием «снаряда Бланделля» • 1846 г. : официальное разрешение Медицинского департамента Военного министерства на переливание крови. Всего в 19 веке в мире произведено 600 переливаний крови, из них 145 – в России АРи. Т Нижний Новгород
История трансфузиологии n n n n А. М. Филомафитский (1848): «Трактат о переливании крови как единственном средстве во многих случаях спасти угасающую жизнь» Раушенберг (1867): «О переливании крови» , первые требования к отбору доноров Карл Ландштейнер (1900): открытие групп крови А, В, О. Нобелевская премия 1930 г. Альфред Декастелло, Адриано Стурли (1902) описали группу АВ Первое переливание крови с учетом групп крови: 1907 г. , Джлодж Крайль, в России – 1919 г. , В. Н. Шамов В. А. Юревич, Н. К. Розенгарт (1910): добавление к крови цитрата натрия Первый банк крови создан в годы первой мировой войны в американском базовом госпитале Освальдом Робинсоном К. Ландштейнер, Александр Винер (1940): система антигенов резус-фактора АРи. Т Нижний Новгород
История трансфузиологии n n n n В. Н. Шамов (1919 -1923 г. г. ) – 10 переливаний крови в клинике ВМА. 1920 г. - 1 Международный конгресс хирургов. Переливание крови – основной вопрос С. С. Юдин. Переливание трупной крови. 1962 г. – крови Ленинская премия Март 1926 г. Первый в мире Институт переливания крови в Москве (ИПК, ЦОЛИПК), на ул. Большая Якиманка. Директор – А. А. Богданов (Малиновский). Во время гражданской войны в Испании создана первая армейская служба заготовки и переливания крови В Годы ВОВ донорами стали 5, 5 млн человек, произведено более 7 млн гемотрансфузий Карл Уолтер (1950) – пластиковый контейнер для крови С 1965 г. : переход на компонентную трансфузионную терапию 1997 г. : промышленный выпуск «Перфторана» Создание растворов генномодифицированного гемоглобина АРи. Т Нижний Новгород
Основные нормативные документы n Приказ МЗ РФ № 172 от 29. 05. 97 г. «О введении в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей «Трансфузиология» n Приказ МЗ РФ № 363 от 25 ноября 2002 г. «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ» n Приказ МЗ РФ № 364 (сентябрь 2001 г) «Правила отбора доноров» n Методическме рекомендации «Организация заготовки и применения аутологичной крови, ее компонентов для восполнения операционной АРи. Т кровопотери» , С-Пб, 2003 г. Нижний Новгород
Основные компоненты и препараты донорской крови n n n Компоненты, содержащие эритроциты: эритроцитная масса, отмытые эритроциты, замороженные эритроциты, цельная донорская кровь Компоненты плазмы: нативная плазма, плазмы свежезамороженная плазма, концентрированная нативная плазма, криопреципитат, антистафилококковая плазма Тромбоцитная масса, концентрат тромбоцитов масса Лейкоцитная масса Иммуноглобулины Альбумин АРи. Т Нижний Новгород
Эритроцитсодержащие компоненты АРи. Т Нижний Новгород
Эритроцитсодержащие компоненты Эритромасса: гематокрит от 65% до 80% (седиментация или центрифугирование при Т=+4 о. С, 15 мин) n Срок хранения: от 21 до 35 суток (консервант) n Условия хранения: Т= +2 - +4 о С. Перед использованием не рекомендовано согревание на водяной бане! n АРи. Т Нижний Новгород
Эритроцитсодержащие компоненты n n n Фильтрованная эритромасса, обедненная эритромасса лейкоцитами и тромбоцитами (лейкофильтры) Отмытые эритроциты или эритровзвесь (3 кратное отмывание снижает содержание лейкоцитов на 50%, тромбоцитов – на 70%, полностью удаляет агрессивные плазменные белки). Срок хранения: 24 ч с момента отмывания. Показания: сенсибилизация в анамнезе, аутоиммунная патология, ОПН Замороженные эритроциты – стратегический резерв (при Т=-80 о С срок хранения 2 года, при Т=196 о С – 5 лет). После размораживания – АРи. Т Нижний Новгород использование в течение 24 ч
Консерванты n n n Цитрат натрия двузамещенный или лимонная кислота. Соотношение стабилизатор : кровь = 1 : 4. Через 30 мин 90% выводится из организма почками (разлагается с образованием бикарбоната) Глюгицир: цитрат натрия + глюкоза (21 д. ) Цитроглюкофосфат: цитрат + неорганический фосфат (Na 3 PO 4) + глюкоза (21 д. ) Циглюфад, CPDI, эритронаф: то же + аденин (до 35 дней) Адсол, SIGM - до 41 дня «Омоложение» эрмассы: инкубация 90 мин при Т=37 о с добавлением глюкозы, аденина, соды, желатина и т. д. АРи. Т Нижний Новгород
Изменения в эритроцитах при хранении Обратимые изменения: n ↓ АТФ до 50 -70% (к 21 сут. ) n ↓ 2, 3 -ДФГ n ↑ Калия вне клеток n «Закисление» - накопление лактата Необратимые изменения: n ↓ АТФ на 80 -90% n ↑ кальция внутри эритроцитов n Развитие сфероцитоза → гемолиз n Образование микросгусков АРи. Т Нижний Новгород
Показания к использованию эрмассы и цельной крови n n n Острая кровопотеря более 1 -1, 2 литра (трансфузия на основании клинических признаков, а не величины гемоглобина и гематокрита). Шоковый индекс (ЧСС: АД сист. = 0, 5, увеличение на 0, 1 соответствует 200 мл потери крови). Возможности использования иногруппной крови Анемия тяжелой степени: гемоглобин ниже 80 г/л, гематокрит ниже 24% (70/22 ? ). Особые случаи – при гемоглобине ниже 100 г/л Цельная кровь: кровопотеря, отсутствие эрмассы. Свежецитратная кровь – ДВС-синдром? АРи. Т Нижний Новгород
«…Показанием к переливанию переносчиков газов крови (эритроцитов) при острой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 25 - 30% объема циркулирующей крови, сопровождающуюся снижением уровня гемоглобина ниже 70 - 80 г/л и гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений…» «…Переливание одной единицы эритроцитной массы повышает, как правило, уровень гемоглобина примерно на 10 г/л и уровень гематокрита на 3% (при отсутствии продолжающегося активного кровотечения)…» Инструкция по применению компонентов крови (утв. приказом Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. N 363) АРи. Т Нижний Новгород
Донорская плазма АРи. Т Нижний Новгород
Донорская плазма n n Нативная: практически не используется. Срок хранения 3 суток Свежезамороженная: самое широкое использование. Срок хранения при Т=-25 -30 о С до 24 мес. Карантинизация. Показания: интенсивная терапия и профилактика ДВСсиндрома. Согревание на водяной бане, трансфузия быстрая. Гепарин. Учет группы крови и резус-фактора Криопреципитат (концентрат фактора VIII), показания: гемофилия А, 5 -15 доз струйно. Лучше – очищенные лиофилизированные препараты Плазма нативная концентрированная = нативная плазмакриопреципитат-фибриноген-вода. Концентрация остальных белков повышена в 1, 5 -2 раза. Показания: кровотечения на фоне дефицита факторов протромбинового комплекса и гемофилия В АРи. Т Нижний Новгород
Особенности трансфузии плазмы n n n Заготавливается сразу после забора крови ( не позднее 4 -6 ч) Допустима трансфузия только одногруппной плазмы При трансфузии 1, 0 л и более плазмы учет резуспринадлежности обязателен Размораживание на водяной бане Трансфузия в течение 1 ч после размораживания В экстренной ситуации допустимо переливание до 500 мл плазмы от донора АВо пациенту с любой группой крови АРи. Т Нижний Новгород
При трансфузии плазмы недопустимо: Хранение при температуре выше 25 гр. С n Медленное согревание при комнатной температуре n Большой интервал между согреванием и трансфузией n Повторное замораживание n Трансфузия нескольким больным из одного контейнера n
«…Показаниями для переливания плазмы свежезамороженной являются: 1. Острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), осложняющий течение шоков различного генеза (септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, обширные хирургические операции), синдром массивных трансфузий 2. Острая массивная кровопотеря (более 30% объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока и острого ДВС-синдрома 3. Болезни печени, сопровождающиеся дефицитом плазменных факторов свертывания 4. Передозировка антикоагулянтов непрямого действия 5. Коагулопатии, обусловленные дефицитом плазменных антикоагулянтов 6. Восполнение объема при плазмаферезе 7. Парентеральное питание не предусматривает трансфузию плазмы Инструкция по применению компонентов крови (утв. приказом Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. N 363) АРи. Т Нижний Новгород
Тромбоцитарный концентрат n Из 1 дозы донорской крови получается 1 тромбоцитарный концентрат (не менее 55 х109 тромбоцитов) n При отсутствии кровотечения 1 доза должна увеличивать содержание тромбоцитов на 5 -10 х109 n Терапевтическая доза – 50 -70 х109 тромбоцитов на каждые 10 кг МТ n Переливаются только одноименные по антигенам АВО и резус тромбоциты АРи. Т Нижний Новгород
« …Показанием для применения концентрата тромбоцитов являются: n Повышенное потребление тромбоцитов (острый ДВС-синдром, массивная кровопотеря, дилюционная тромбоцитопения при синдроме массивных трансфузий)…» Инструкция по применению компонентов крови (утв. приказом Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. N 363) АРи. Т Нижний Новгород
Причины тромбоцитопении n Недостаточное образование в костном мозге (лейкозы, другие онкозаболевания с поражением костного мозга, апластическая анемия, лучевая терапия, цитостатики, острая лучевая болезнь, трансплантация костного мозга) n Повышенное потребление тромбоцитов (ДВС-синдром, массивная кровопотеря, дилюционная тромбоцитопения, операции с ЭКК) n Повышенное разрушение тромбоцитов (иммунные и др. тромбоцитопенические заболевания) n Качественная неполноценность тромбоцитов (наследственные или приобретенные тромоцитопатии) n При нормальной функциональной активности уровень тромбоцитов 50 х109 обычно является достаточным АРи. Т Нижний Новгород
Скачать презентацию КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ КОМПОНЕНТЫ КРОВИ инфузионно-трансфузионная терапия Профессор Бояринов Г
РАСК ИТТерапия 2014.ppt