KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ KBY

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ (KBY) • Böbrek fonksiyonlarının geri dönüşümsüz olarak bozulmasıdır. • İki farklı zamanda ve 3 ay aralıklarla yapılan ölçümlerle GFR <60 ml/dk olması. • GFR ne olursa olsun altta yatan bir morfolojik veya fonksiyonel böbrek hastalığı da KBH olarak tanımlanır (örn: nefrotik sendromlu ve GFR 120 ml/dk olan hasta evre 1 KBH’sıdır.

KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ EVRELERİ 1) 1)Böbrek rezervinin azalma dönemi 2) Hafif böbrek yetersizliği dönemi 3) Orta derecede böbrek yetersizliği dönemi 4) Belirgin böbrek yetersizliği dönemi 5) Terminal dönem

Kronik Böbrek Yetmezliği Etyolojileri (USRDS) ETİYOLOJİ 1994 2000 l Diabetes mellitus %30, 6 %44, 8 l Hipertansiyon %26, 5 %27, 6 l Glomerülonefrit %13, 6 %8, 7 l Kistik böbrek hast. %5, 4 %2, 1 l Diğer böbrek hast. %20, 5 %18

Hemodiyaliz Hastalarında Primer Böbrek Hastalıkları - Türkiye 2009 N: 38604 %

Etyoloji: • 1 - Diabetes Mellitus ( Tip II, I ) ( % 33 ) • 2 - Kr. Glomerulonefrit %8 • 3 - Hipertansif gl. skleroz % 25 ? • 4 - Kr. Pyelonefrit • 5 - VUR ( çocuklarda ) • 6 - Obstrüktif sebepler • 7 - Amiloidoz • 8 - Polikistik bb. • 9 - Vaskulitler ( PAN vs. ) Kollagen Doku Hast. ( SLE ) • 10 - Analjezik nefropatisi • 11 - Myelom • 12 - Tubulo – interstisyel nefrit ( hiperurisemik nefropati )

Patoloji: • Preüremik dönem: ( Erken dönem ) Primer hastalığa ait renal patoloji ( diabet, gl. nefrit, pyelonefrit ) * Renal fonksiyon kaybı arttıkça : - Hyalinize glomeruller artar - Normal gl de hipertrofi - Tubuler hipertrofi İntact nefron

Patogenez: Hiperfiltrasyon Teorisi: Deneysel olarak, böbreğin %50’si alındığında; geri kalan kısımda; - fokal segmental skleroz - interstisyel fibroz - podositlerde hasar gelişir. İntact nefron’da; - bazal membran kalınlaşması artmış osmotik yük >>>> *** glomerul fonks. da kayıp. hiperfiltrasyon nedeniyle

Klinik Bulgular: 1) Preüremik dönem: ( GFR 40 ml / dk ) - lab ( - ) - septom ( - , + ) * nokturi * hipertansiyon 2) Üremik dönem:

Üremik Bulgular: 1) Genel bulgular: - Yorgunluk - Malnütrisyon 2) Deri bulguları: - Solukluk ( anemi ) - Topraksı, kirli sarı ( ürokrom ) pigmantasyon - Kaşıntı ( üremik pruritus ) - Üremik frost ( kırağı ) 3) Nörolojik bulgular: - Periferik nöropati: restless leg ( huzursuz bacak ) - MSS : - yorulma - Hafıza, muhakeme kusurları - Ansite, depresyon, psikoz - konfüzyon, koma

4) Kas Bulguları: - Hıçkırık - Kramplar - Kas seyirmeleri 5) - Kemik bulguları: - Osteomalasi - Osteoporoz - Osteitis fibroza sistica ( renal osteodistrofi ) 6) Kardiopulmoner Bulgular: - Fibrinli perikardit: ( substernal ağrı, frotman ) - Dispne: * Anemi * Kalp yetersizliği * Asidoz ( Kussmaul solunumu )

7) Gastrointestinal Bulgular: - İştahsızlık - Metalik tat - Bulantı, kusma - Üremik koku ( fetor uremicus) ( beklemiş idrar kokusu ) - Gİ kanama 8) Hematolojik Bulgular: - Anemi - Koagülasyon defektleri - Trombositopeni - Trombosit adezyon kusuru - Trombosit F 3 eks. - Sirküle eden pıhtılaşma fakt. inhibisyonu

Laboratuvar: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) Serum üre, Cr artar Ürik asid artar Na N veya azalır K N veya artar Hiperfosfatemi Hipokalsemi >> Hiperkalsemi PTH artar Anemi Trombositopeni ( bazen ) ( kalitatif fonks. boz. ) Metabolik asidoz Glikoz intoleransı

ABY ve KBY Ayırımı • • • Noktüri Anemi Hipokalsemi Hiperparatiroidi Atrofik böbrekler

Böbrek boyutlarını küçültmeden KBY yapan hastalıklar: l Diyabet l Multiple miyeloma l Amiloidoz l l l Polikistik böbrek hastalığı Skleroderma Postobstrüktif renal yetmezlik

Nefrotoksik Ajan Kullanımından Kaçınılması l Nonsteroidal anti-inflammatuar ilaçlar l Vancomycin l Aminoglikozitler

KBY’nin İlerlemesinin Yavaşlatılması Primer hastalığın takibi İyi KB kontrolü › KB değerleri › İlaç seçimi Proteinürinin kontrolü Hiperlipidemi tedavisi Bikarbonat Obesite Allopurinol

Altta Yatan Hastalığın Tedavisi

KBY KOMPLİKASYONLARI Su ve Sodyum Metabolizması Na ve su retansiyonu olur (dilüsyonel hiponatremi) Hipertansiyon gelişebilir ve KBY yi ağırlaştırır Fazla su alımı + tuzsuz diyetle hiponatremi Tuz kısıtlaması + Loop diüretikleri ana tx GFR < 5 -10 ml/dk olduğunda diüretikler etkisiz KBY de böbrekler Na’u tamamen tutamaz ve çoğunlukla idrarda Na kaçağı görülür (hipovolemik hiponatremi) › KBY + dehidratasyonda tipik prerenal idrar bulguları beklenmez, UNa > 20 meq/L dir

KBY KOMPLİKASYONLARI Potasyum Metabolizması Bozuklukları • KBY de barsaklardan K+ atılımı artar • GFR < 5 – 10 ml/dk olunca hiperkalemi gelişir • Konstipasyon, metabolik asidoz, beta bloker, NSAID, ACE inhibitörleri hiperkalemi riskini arttırır Metabolik Asidoz • KBY hastalarında amonyagenez bozulur, amonia (NH 3 üretilemez) • Ancak idrarı asidifiye edebilirler

KBY KOMPLİKASYONLARI Asit – baz dengesi bozuklukları (devam) GFR 20 -30 ml/dk: normal anyon gap M asidoz • Diyabetik Nefropati ve İnterstisyel nefritlerde – Hiperkalemik Hiperkloremik M asidoz (Tip 4 RTA veya hiporeninenik hipoaldosteronizm) – Hiperkalemi tedavi edilince asidoz da düzelir • GFR < 5 ml/dk olunca asit sekresyonu azalır ve artmış anyon gaplı M asidoz gelişir

KBY KOMPLİKASYONLARI Kemik hastalıkları, Kalsiyum – Fosfor dengesi • 2 majör kemik hastalığı gelişir – Yüksek PTH + Yüksek kemik döngüsü • Sekonder hiperparatiroidizm • Osteitis Fibroza – Normal-düşük PTH + Düşük kemik döngüsü • Osteomalazi • Adinamik kemik hastalığı

Fosfat Retansiyonunun Etkileri Fosfat retansiyonu Kalsitriol Hipokalsemi PTH ya direnç Paratiroid hücre proliferasyonu Kalsemik yanıtta PTH sekresyonu Paratiroidde Kalsitriole direnç

Kalsitriol ve Sekonder Hiperparatiroidizm Kalsitriol İndirekt etki Direkt etki PTH gen kopyalanması Paratiroid VDR Paratiroid hücre proliferasyonu Ca algılayan reseptör sayısı Ca aracılığı ile PTH supresyon eşiği Paratiroid fonksiyon bozukluğu İntestinal Ca absorbsiyonu PTH nın kemikteki kalsemik etkisine direnç Hipokalsemi HİPERPARATİROİDİZM

Renal Osteodistrofide Oluşan İskelet Anormallikleri Adinamik kemik hastalığı Osteomalazi Normal Hafif Osteitis fibroza Bileşik Hiperparatiroidizm Yüksek dönüşümlü Kalsitriol, kalsiyum Düşük dönüşümlü Alüminyum

Düşük döngülü kemik hastalıkları • Osteoklast ve osteoblast sayısında azalma, Osteoblast aktivitesinde azalma olur – Osteomalazi: mineralize edilememiş kemik matriksinde artış, osteoid volümünde artış – Sebepleri: Vit D yetmezliği, Metabolik asidoz, Alüminyum depolanması – Adinamik Kemik Hastalığı: kemik volüm ve mineralizasyonunda azalma – Aşırı Kalsitriol tedavisi ile PTH baskılanması sonucu gelişir, nadiren alüminyum birikmesine bağlı oluşur.

Hemodiyaliz Hastalarında Renal Osteodistrofi Comprehensive Clin Nephrol, 2003

Diyaliz Tedavisi Görmeyen Kronik Böbrek Hastalarında Renal Osteodistrofi 84 hasta, 54. 2 ± 12. 1 yaş Tüm hastalara biyopsi 59 hasta Ca karbonat kullanıyor D vitamini kullanan hasta yok Spasovski, NDT, 2003

• Kalsiflaksis: cilt, damar ve yumuşak dokularda kalsiyumfosfat birikmesi – Cilt ve ekstremitelerde nekroza yolaçabilir • Sekonder PTH ve Osteitis fibroza tedavi – Fosfor düzeyini düşürücü yöntemler • Düşük fosforlu diyet • Kalsiyum karbonat, Kalsiyum asetat • Sevelamer: hiper kalsemi yapmadan PO 4ü bağlar (Özellikle Cax. P ≥ 55 olduğunda önerilir). – Oral-IV Kalsitriol • Alüminyum içeren preparatlardan kaçınılmalı

Serum Fosfor Düzeyinin Değerlendirilmesi l Evre 3 ve 4 KBH’ da, serum fosfor düzeyleri 2. 7 mg/d. L nin üzerinde olmalı* ve 4. 6 mg/d. L yi geçmemelidir** l Evre 5 KBH’ lı hastalarda ve hemodiyaliz yada periton diyalizi ile tedavi edilmekte olan hastalarda serum fosfor düzeyleri 3. 5 - 5. 5 mg/d. L arasında olmalıdır* *

Diyette Fosfor Kısıtlaması • Evre 3 ve 4 KBH’ da serum fosforu >4. 6 mg/d. L**, • Evre 5 KBH da >5. 5 mg/d. L’ nin* üzerindeyse diyetteki fosfor alımı 800 -1000 mg/gün olarak kısıtlanmalıdır (diyet ile alınan protein miktarı ayarlanmış)

Fosfat Bağlayıcılarının Kullanımı Evre 5 KBH da: › Hem kalsiyum tuzları hem de diğer non-kalsiyum, nonaluminyum ve nonmagnesyum fosfat bağlayıcı ajanlar (sevelamer gibi) serum fosforunu düşürmede etkindir * ve primer tedavide kullanılabilirler** › Kalsiyum tuzları ya da diğer fosfat bağlayıcılarının kullanımına rağmen hiperfosfotemik kalan (>5. 5 mg/d. L) diyaliz hastalarında kombinasyon tedavisi kullanılmalıdır ** › Kalsiyum tuzlarının kullanıldığı durumlarda verilen elementer kalsiyum miktarı 1500 mg/gün ü geçmemelidir**, diyetle alım dahil elementer kalsiyum alımı 2000 mg/gün’ü geçmemelidir › Hiperkalsemik (düzeltilmiş Ca> 10. 2 mg/d. L) veya takip eden 2 plasma PTH ölçümü <150 pg / m. L olan hastalarda kalsiyum tuzları kullanılmamalıdır * › Nonkalsiyum fosfat bağlayıcıları ciddi vasküler ve/veya yumuşak doku kalsifikasyonu olan hastalarda tercih edilmelidir** › Serum fosforu >7 mg/d. L olan hastalarda kısa süreli (4 hafta) bir kereye mahsus aluminyum tuzları kullanılabilir ve ardından tekrar diğer fosfat bağlayıcılara geçilmelidir**. Bu hastalarda daha sık diyaliz ek olarak düşünülmelidir*.

KBH’ Da VİTAMİN-D TEDAVİSİ: (1) Evre 3 -4 KBH › Aktif oral vitamin D tedavisi plazma i-PTH düzeyi böbrek hastalığının evresine uygun hedeflenen düzeyin üzerindeyse ve serum 25(OH)-vitamin D düzeyi <30 ng/m. L ise endikedir*. Başlangıç dozları: Plazma PTH serum. Ca serum- P Oral Kalsitriol Oral alfakalsidol >70 (Evre 3) >110 <9. 5 <4. 6 0. 25 mikrogr/gün Oral doksekalsifero l 0. 25 mikrogr 3 x/hafta (Evre 4) ─Aktif vitamin D tedavisi serum düzeltilmiş Ca düzeyi <9. 5 mg/d. L ise ve fosfor düzeyi <4. 6 mg/d. L ise başlanmalıdır** ─Hızla bozulan renal fonksiyonlar varlığı durumunda veya medikasyonlara ve izleme uyum göstermeyen hastalarda vitamin D preparatları reçete edilmemelidir**

KBH DA VİTAMİN D TEDAVİSİ: (2) Evre 3 -4 KBH (Devam) ›Vitamin D Tedavisi Süresince, Serum Ca Ve Fosfor Düzeyleri Tedavinin Başlangıcından Sonraki İlk 3 Ayda 1, Daha Sonra Her 3 Ayda Bir İzlenmelidir. Plazma PTH Düzeyleri İlk 6 Ayda En Az 3 Ayda 1, Daha Sonrada 3 Ayda 1 İzlenmelidir ** ›Vitamin D Tedavisinde Doz Ayarlaması Aşağıdaki Öneriler Doğrultusunda Yapılabilir: İ-pth Düzeyi Eğer Hedef Düzeyin Altına Düşerse İ-pth Düzeyi Hedef Düzeylere Çıkana Kadar Kesilmeli Ardından Yarıya Doz Azaltılarak Tedaviye Yeniden Başlanmalıdır. Eğer En Düşük Doz Kullanılmaktaysa Tedavi Gün-aşırı Uygulamaya Dönüştürülebilir** Düzeltilmiş Serum Ca Düzeyi 9. 5 Mg/Dl Yi Geçerse, Aktif Vitamin D Tedavisi Serum Ca <9. 5 Mg/Dl Olana Kadar Kesilmeli, Daha Sonra Yarı Dozda Başlanmalı. Eğer En Düşük Günlük Doz Kullanılıyorsa Gün Aşırı Tedaviye Geçilebilir** Eğer Serum Fosfor Düzeyi >4. 6 Mg/Dl İse Aktif Vitamin D Tedavisine Ara Verilmeli, Serum Fosforu 4. 6 Mg/Dl Nin Altına Düşünceye Kadar Fosfor Bağlayıcı Tedaviye Başlanmalı Yada Dozu Arttırılmalı Ve Ardından Önceki Aktif Vitamin D Dozuyla Tedaviye Yeniden Başlanmalı**

Evre-5 KBH’da Vitamin D Tedavisi: (1)

Evre-5 KBH’da Vitamin D Tedavisi: (2)

Kby Komplikasyonları Kardiyovasküler komplikasyonlar l KBY hastalarında mortalitenin en sık sebebi l Atheroskleroz l İskemik kalp hastalığı l Hipertansiyon (en sık komplikasyon) l Sol ventrikül hipertrofisi l Konjestif kalp yetmezliği, pulmoner ödem l Üremik Perikardit

KBY Komplikasyonları Hematolojik komplikasyonlar • Anemi – Normositer normokromik – EPO üretimindeki azalma (en sık) – Üremik toksinlerin kemik iliğini baskılaması – Folik asit yetmezliği – Demir eksikliği – Eritrosit ömründe kısalma – Akut-kronik inflamasyon – Alüminyum toksisitesi – Kanamalar

Renal Anemi İnflamasyon EPO eksikliği Demir eksikliği ANEMİ Hiperparatiroidizm Malnutrisyon Kan kayıpları Al birikimi

Anemi Tanısı a. Aneminin derecesi ve türü l Hemoglobin tayini l Eritrosit indeksleri (MCV ve MCH) l Retikülosit sayımı b. Demir depoları ve ulaşılabilir fonksiyonel demir : Ferritin Transferrin saturasyonu TS = (serum Fe / TDBK) x 100 hipokromik eritrosit yüzdesi retikülosit Hb içeriği c. C-reaktif protein (CRP) Değiştirilmiş EBPG, NDT 2004; 19 Suppl 2: ii 2

Anemi Tanısı-devam d. Diğer l Gaitada gizli kan l Serum B 12 ve folat konsantrasyonu l İntakt PTH l Serum aluminyum düzeyi l Tiroid testleri l Hemoliz testleri l Hb elektroforezi ve kemik iliği incelemesi Değiştirilmiş EBPG, NDT 2004; 19 Suppl 2: ii 2

Renal anemi tedavisinde hedef Hb > 11 g/dl olmalı, ancak normal düzeylere getirilmemelidir.

Anemi tedavisi l l l Epoetin alfa Demir tedavisi, Vit B 12, Folik asit Kanama Bozuklukları l Trombosit fonksiyon bozuklukları l l Trombosit faktör 3 aktivitesinde bozukluk l l Adhezyon ve agregasyon bozuklukları Won Willebrand hastalığı Kanama zamanında uzama Protrombin tüketiminde bozukluklar Nefrotik sendromda tromboembolik olaylar

Renal Anemide Epo Direnci ü ü ü ü ü Demir eksikliği İnfeksiyon / inflamasyon Alüminyum fazlalığı Sekonder hiperparatiroidi Malnütrisyon Folik asit ve B 12 eksikliği Hemoglobinopatiler ACE inhibitörü ve/veya ARB tedavisi Yetersiz diyaliz NDT 1999; 14(Suppl 5): 25

Anemi Tedavisinde Hedefler Hemoglobin > 11 g / dl l Hct > % 33 l Ferritin > 100 g / l l Transferrin sat. > % 20 l Hipokromik erit. < % 10 optimum serum ferritin : 200 -500 g/l hipokromik eritrosit : <%2. 5 (TS : %30 - 40)

Renal anemi tedavisinde İV demir tedavisi oral tedaviye üstündür Epo gereksinimini azaltır

Fonksiyonel Demir Eksikliği “ Yeterli depo demiri olmasına rağmen, artmış eritropoez ihtiyacını karşılamak için yeterince demir teminindeki eksiklik” Kemik iliğine transferrine bağlı demir sunulması yetersiz Serum Ferritin normal / yüksek, transferrin saturasyonu düşük Ø Hipokromik eritrosit (MCHC < 28 g / dl) oranı normalde < %2. 5, Ø Demir depolarının yeterli olmasına rağmen, hipokromik eritrosit > %10 ise fonksiyonel Fe eksikliği

KBY KOMPLİKASYONLARI Nöromüsküler komplikasyonlar • Periferal nöropati: Duyu veya motor – Huzursuz ayak sendromu • Otonomik nöropati – Postüral hipotansiyon, ishal, mide boşalmasında gecikme • Santral nöropati: hafıza, konsantrasyon ve uyku bozuklukları, konvülsiyon • Nöromüsküler irritabilite, hıçkırık, kramplar, kas seyirmesi, asteriks, myoklonus, korea

KBY KOMPLİKASYONLARI Gastrointestinal komplikasyonlar • Üremik fetor • Gastritis • Mukozal ülserasyonlar • Divertikülozis (polikistik böbrek vakalarında) • Pankreatit • Bulantı, kusma, hıçkırık (MSS kökenli)

KBY KOMPLİKASYONLARI Endokrin komplikasyonlar • Sekonder hiperparatiroidizm • Hiperprolaktinemi • Glukoz metabolizması bozuklukları – İnsülin böbrek klerensi azalır, ancak insüline karşı cevap azalmıştır, metformin kontrendike • Kadınlarda östrojen düşüklüğü, amenore • Erkeklerde oligospermi, impotans, germinal hücre dizplazisi, düşük testosteron düzeyi • Glukagon, kortizol ve gonadotropin düzeyleri ↑ • T 3 ve T 4 tiroid hormon yanıtında azalma

KBY KOMPLİKASYONLARI Dermatolojik komplikasyonlar • Üremik pruritis (diyalize dirençli) – Kalsiyum fosfat birikmesi, Sekonder PTH ↑ • Ürokrom: üremik metabolitlerin ciltte birikmesi, ciltte sarı pigmentasyon İnfeksiyöz Komplikasyonlar • KBY de ikinci en sık mortalite nedeni • Hücresel–hümoral immünitede zayıflık sonucu infeksiyonlara yatkınlık

Diyet: Protein: 0, 6 gr / kg / gün Kalori: 35 – 40 K cal / kg Fosfat: 600 mg / gün Bitkisel protein : 1, 77 Hayvansal protein Lipid: 110 gr / gün Karbonhidrat : 320 gr / gün

HEMODİYALİZ ENDİKASYONLARI • • Serum kreatinin ≥ 8 mg/dl veya Kr klerens ≤ 10 Diyabetiklerde ≤ 15 mldk Perikardit Üremik nöropati Ensefalopati Medikal tx’ye yanıt vermeyen bulantı – kusma Müsküler irritabilite Medikal tx’ye yanıtsız sıvı–elektrolit bozukluğu (hipervolemi, hiperkalemi, metabolik asidoz) • Protein-enerji malnütrisyon

RENAL REPLASMAN TEDAVİSİNE HAZIRLIK • AVF açılması • SAPD kateteri takılması • Preemptif Transplantasyon