КРИТИЧЕСКИЕ СОСТЯНИЯ В ХИРУРГИИ КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ им

КРИТИЧЕСКИЕ СОСТЯНИЯ В ХИРУРГИИ КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ им. А. А. Полянцева

Термином «КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ» называется такое состояние больного, когда наблюдаются расстройства физиологических функций и нарушения отдельных систем организма, которые не могут самостоятельно восстановиться и требуют частичной или полной коррекции или замещения

Организационные разделы «медицины критических состояний» Анестезиология n Интенсивная терапия или реанимация n Неотложная медицина или скорая помощь n Медицина катастроф n

Коматозные состояния Кома – это состояние резкого торможения высшей нервной деятельности, выражающееся в глубокой потере сознания, нарушении функций всех анализаторов – двигательного, кожного, зрительного, слухового, обонятельного и внутренних органов. (Боголепов Н. К. 1962)

Градации состояния сознания. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ясное Оглушение умеренное Оглушение глубокое Сопор Кома умеренная Кома глубокая Кома запредельная

Шкала ком Глазго Действие Баллы Открывание глаз Спонтанно В ответ на голосовое требование В ответ на болевое раздражение Отсутствие ответа 4 3 2 1 Словесный контакт Ориентация сохранена Ориентация нарушена Неопределенный ответ Неопределенные звуки Отсутствие ответа 5 4 3 2 1 Двигательный ответ Выполнение команд Способность локализовать боль Отдергивание на болевой раздражитель Сгибание на болевой раздражитель Разгибание на болевой раздражитель Отсутствие ответа 6 5 4 3 2 1

Определение степени нарушения сознания по шкале Глазго Состояние сознания Ясное сознание Сумма баллов 15 Оглушение 13 – 14 Сопор 9 – 12 Кома 4– 8 Смерть мозга 3

Шкала оценки коматозных состояний [Bozza-Marubihi M. , 1983] голосовые болевые

Главные причины комы: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Алкогольное опьянение с глубокой интоксикацией – 60% Травмы черепа – 25% Отравление барбитуратами, опиатными наркотиками Инфекционный менингит, энцефалит Уремия Сахарный диабет Гипоксия при шоке и дыхательной недостаточности Эпилепсия

Схема обследования больного с комой неясного генеза n n n n Оценка витальных функций – реанимация, ИВЛ, вазопрессоры, кардиотоники Измерение температуры тела Внешний осмотр: запах, цвет кожи, отеки, расширение п/к вен, величина, реакция зрачков на свет Р графия черепа Консультация невропатолога Анализы: сахар в крови и моче, желудочное содержимое на токсические в ва. Спиномозговая пункция, Эхоэнцефалоскопия

Элементы консервативного лечения комы любой этиологии: Исключение ЗЧМТ, травматического сдавления мозга n Локальная гипотермия n Диуретики n Постоянная ИВЛ, оксигенация (О 2 50%) n Большие дозы глюкокортикоидов n

Лечение постгипоксической комы. 5. Предупреждение обструкции дыхательных путей Определение оксигенации крови и оценка эффективности функции легких. Мониторирование и поддержание оптимального уровня АД Поддержание нормального водно электролитного и белко вого баланса организма. Поддержание нормальной температуры тела. 6. Седативная терапия. 7. Синхронизации дыхательной активности больного с аппаратом ИВЛ внутривенное введения барбитуратов Борьба с отеком мозга 1. 2. 3. 4. 8. 9.

Шкала исходов Глазго (Jennet B. , Bond M) Баллы Критерии 1 Смерть без восстановления сознания после ЧМТ, инсульта и т. д. 2 Вегетативное состояние: больной неконтактен, глаза открыты, вегетативные функции сохранены 3 Тяжелая инвалидность: больной в сознании, но требует посторонней помощи. 4 Инвалидность: больной может ухаживать за собой (с некоторой помощью), пользоваться транспортом, делать легкую работу 5 Хорошее восстановление с легким неврологическим дефицитом

Стадии выхода из длительной комы (более 11 сут) n n n n Стадия открывания глаз (принимается за окончание комы) в Средняя продолжительность 8 – 15 суток. Это вегетативное состояние. Стадия фиксации взора. Акинетический мутизм. Стадия различения близких. Стадия восстановления понимания обращенной речи. Стадия восстановления собственной речи. Длительность 37 сут. Стадия амнестической спутанности – дезориентация в месте и времени. Ретро – и антеградная амнезия. От 11 до 100 суток. Стадия восстановления формально ясного сознания

Хронические формы расстройства сознания. Деменция n Гиперсомния n Хроническое вегетавивное состояние n Акинетический синдром. n Апалический синдром. n Смерть мозга n

Исходы комы: Восстановление функции ЦНС n Смерть головного мозга (Гарвардские критерии): n n Отсутствие реакций на любой раздражитель n Отсутствие движений n Угнетение всех рефлексов n Отсутствие активности на энцефалограмме n Персистирующий вегетативный стастус

Острая дыхательная недостаточность n ОДН – синдром, возникающий в течение короткого промежутка времени, при котором легкие не могут обеспечить нормальное парциальное давление кислорода Ра О 2 при максимальном напряжении компенсаторных механизмов (Кассиль В. Л. 1987)

Виды ОДН: n Вентилляционная ОДН n Паренхиматозная ОДН (гиперкапническая) – недостаточное обновление газов над диффузионной мембраной (гипоксемическая) – нарушение отношения вентилляция/кровоток или нарушение диффузии через альвеолокапиллярную мембрану.

Причины ОДН: Все виды шока n Острые воспалительные заболевания легких n Тяжелые интоксикации n Ателектазы легкого n ТЭЛА, массивные гемотрансфузии, искусственное кровообращение. n

Диагностика ОДН Диспноэ n Снижение Ра. О 2 менее 50 мм рт ст (6, 7 к. Па) при дыхании воздухом n Повышение Ра. СО 2 более 50 мм рт ст n Снижение р. Н артериальной крови ниже 7, 30 n

Острая печеночно – почечная недостаточность (гепаторенальный синдром) – поражение филогенетически и функционально связанных органов, которое независимо от причины клинически может проявляться дисфункцией как почек, так и печени

ОПН n Остро возникающее нарушение функции почек по обеспечению водно – электролитного и кислотно – щелочного равновесия, нормотонии, эритропоэза и выведения продуктов азотистого обмена. ОПН – обратимый полиэтиологический синдром (Пытель А. Я. , Голигорский С. Д. 1964)

Причины экзогенной ОПНотравления Четыреххлористым углеродом (ОПН в 95, 6%) n Бледной поганкой (95%) n Уксусной эсенцией (51%) n Фосфорорганическими инсектицидами (40%) n Этиленгликоль, метиловый спирт n

Острая печеночная недостаточность Терминальная стадия разрушения гепатоцитов воспалительными, инфекционными или токсическими факторами n Характеризуется генерализованным поражением всех функций печени с активным патологическим воздействием на другие органы n

Стадии печеночной недостаточности: n Субклиническая (компенсированная) проявляется повышением в крови: n n Глютаматаминотрансферазы Аланин и аспартатаминотрансферазы (АЛТ, АСТ) Щелочной фосфатазы Клиническая (декомпенсированная) проявляется повышением в крови: n n n Непрямого Bi Мочевины, аммиака, креатинина МСМ Снижением плотности мочи, олигурией, печеночной комой