Критические состояния в акушерстве Евстратов Алексей Андреевич Заведующий

Критические состояния в акушерстве Евстратов Алексей Андреевич Заведующий отделением анестезиологии и реанимации Перинатального цетра РКБ МЗ РТ

Актуальность проблемы ¨ Ежегодно в мире наступает беременность у 200 млн женщин ¨ Родами заканчивается 137, 6 млн ¨ Смертью, связанной с беременностью 585 000 (Кулаков В. И. , 1998 г. )

Основные причины материнской смертности. ¨ Гестоз (Преэклампсия, Эклампсия, HELLP) ¨ Острый гепатоз беременных ¨ Массивные акушерские кровотечения ¨ Акушерский сепсис

Эклампсия от 1: 2000 до 1: 100 случаев

Классификация

МКБ – 10 1995 год, класс 15. ¨ 010. 0 Существовавшая ранее эссенциальная гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период. ¨ 010. 1 Существовавшая ранее кардиоваскулярная гипертензия осложняющая беременность, роды и послеродовый период. ¨ 010. 2 Существовавшая ранее почечная гипертензия осложняющая беременность, роды и послеродовый период. ¨ 010. 3 Существовавшая ранее кардиоваскулярная и почечная гипертензия осложняющая беременность, роды и послеродовый период.

МКБ – 10 1995 год, класс 15. Продолжение ¨ 010. 4 Существовавшая ранее вторичная гипертензия осложняющая беременность, роды и послеродовый период. ¨ 010. 9 Существовавшая ранее гипертензия осложняющая беременность, роды и послеродовый период. ¨ 011 Существовавшая ранее присоединившейся протеинурией. гипертензия с ¨ 012. 0 Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии. ¨ 012. 1 Вызванная беременностью протеинурия. ¨ 012. 2 Вызванные беременностью отеки и протеинурия. ¨ 013 Вызванная беременностью значительной протеинурии. гипертензия без

МКБ – 10 1995 год, класс 15. Продолжение ¨ 014. 0 Преэклампсия средней тяжести. ¨ 014. 1 Тяжелая преэклампсия. ¨ 014. 9 Преэклампсия неуточненная. ¨ 015. 0 Эклампсия во время беременности. ¨ 015. 1 Эклампсия в родах. ¨ 015. 2 Эклампсия в послеродовом периоде. ¨ 015. 9 Эклампсия неутонченная по срокам. ¨ 016 Гипертензия у матери неуточненная.

Классификация Американской ассоциации акушеров и гинекологов ¨ Артериальная гипертензия обусловленная беременностью Преэклампсия –легкая, тяжелая Эклампсия ¨ Хроническая артериальная гипертензия на фоне которой протекает беременность ¨ Хроническая гипертензия присоединившейся преэклампсией с

Преэклампсия это состояние, при котором после 20 недель беременности развиваются артериальная гипертензия наряду с протеинурией и (или) генерализованными отеками.

Триада Цангемейстера (1913 г. ) ¨ Артериальная гипертензия ¨ Протеинурия ¨ Отечный синдром

Преэклампсия это синдром мультимедийной дисфункции возникающей при беременности , в основе которого лежит увеличение проницаемости сосудистой стенки с последующим развитием волемических и гемодинамических нарушений

Эклампсия (от греч. Вспышка) это состояние, при котором в клинических проявлениях преэклампсии преобладают поражения головного мозга, сопровождаемые судорожным синдромом и комой

Этиология

Факторы риска развития преэклампсии ¨ ¨ ¨ ¨ Первые роды Возраст старше 40 лет Юная первородящая Семейный анамнез при эклампсии Тяжелая преэклампсия в анамнезе при предыдущей беременности Ожирение Хроническая артериальная гипертензия или почечная патология Сахарный диабет Заболевания почек Многоплодная беременность Резус-конфликт Антифосфолипидный синдром Сосудистая патология Низкий социальный статус

Осложнения преэклампсии ¨ Аспирационный синдром ¨ HELLP-синдром ¨ Эклампсия ¨ Острая почечная недостаточность ¨ Гипертоническая энцефалопатия и кровоизлияние в головной мозг ¨ ДBC-синдром и геморрагический шок ¨ Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ¨ Синдром острого легочного повреждения

Возможный патогенез преэклампсии ¨ Изменение осмотического состояния крови ¨ Дефект эндотелия сосудистой стенки ¨ Нарастание отечного синдрома ¨ Олигурия ¨ Сгущение крови ¨ Рефлекторная гипертензия ¨ Спазм сосудов плаценты ¨ Задержка внутриутробного развития плода

Лабораторные подтверждения Анализы крови Ht Гипопротеинемия ¨ ¨ Анализы мочи Протеинурия

Лечение ¨ Подготовка к родоразрешению ¨ Коррекция гипертензии ¨ Коррекция гиповолемии ¨ Разрешение отечного синдрома

Медикаментозная терапия ¨ Насыщение сульфатом магния ¨ Крахмалы или плазма? ¨ Стабизол-самый тяжелый крахмал ¨ Энтеральное и парентеральное питание ¨ Лечение женщины, а не гестоза

Родоразрешение ¨ Через естественные родовые пути под длительной анестезией эпидуральной ¨ Путем операции Кесарево сечение

Анестезиологическое пособие ¨ Регионарные методы (безопаснее) – эпидуральная анестезия – СМА ¨ Общая анестезия

Показания к регионарным методам – отсутствие противопоказаний ! Материнская смертность при проведении регионарной анестезии в 16 раз ниже чем при общей анестезии

Противопоказания к регионарной анестезии ¨ Наличие гнойничковой сыпи в проекции предполагаемой пункции ¨ Непереносимость местных анестетиков ¨ Шок, активное кровотечение

Осложнения СМА ¨ Постпункционные головные боли – зависит от качества игл ¨ Артериальная гипотония после пункции ¨ Инфекционные осложнения – 1: 40 000 – 60 000 процедур

Профилактика осложнений СМА ¨ Бинтование нижних конечностей ¨ Предоперационная инфузионная подготовка ¨ (крахмалы или желатины + физ. р-р) объем 400 -600 ¨ ¨ ¨ ¨ мл дозировка анестетиков с учетом роста и веса диаметр иглы от G 22 и тоньше срез иглы типа Ланцет адекватная послеоперационная инфузионная терапия горизонтальное положение не менее 2 -х суток соблюдение канонов асептики и антисептики применять анестетики разрешенные для введения в СМК (маркаин, фентанил, лидокаин ? )

Лидокаин ¨ Не должен использоваться для спинальной анестезии, поскольку может проявляться его прямое нейротоксическое действие ¨ Клинически выражается болями корешкового типа ¨ В экспериментальных условиях выявлена вакуолизация и разрушение мембран нейронов

При эпидуральной анестезии осложнений меньше эпидуриты технические сложности

Профилактика осложнений эпидуральной анестезии ¨ использование препаратов разрешенных для введения в ЭП ¨ (наропин 0, 2 - 0, 75%, маркаин 0, 5%, фентанил, лидокаин) ¨ владение техникой проведения методики ¨ соблюдение правил асептики и антисептики

Наропин препарат выбора для : ¨ Послеоперационной эпидуральной анальгезии (мин. риск системной токсичности, минимальная моторная блокада) ¨ Блокад периферических нервов и сплетений (мин. риск системной токсичности при случайном внутрисосудистом введении) ¨ Обезболивания родов (минимальный моторный блок, сохранение функций мышц тазового дна, сохранение роженицей возможности передвижения)

Оптимальная терапия после родоразрешения ¨ ранее энтеральное питание ¨ инфузионная терапия минимальна 400 -600 мл ¨ профилактика бактериальных осложнений ¨ адекватное обезболивание ¨ средства сокращающие матку ¨ коррекция гемодинамики

Энтеральное питание – смеси Берламина модуляр , Нутрикомб в случае неосложненной операции через 6 часов

Цели энтерального питания ¨ коррекция белкового баланса ¨ витаминотерапия-иммуностимуляция ¨ стимуляция кишечника ¨ коррекция минералов и электролитов ¨ отсутствие необходимости парентеральной терапии в

Антибиотикотерапия ¨ В случае вмешательств: неосложенных оперативных Защищенные пенициллины Уназин, Амоксиклав ¨ Лечение имеющейся инфекции по АБ-грамме или эмпирически: Защищенные цефалоспорины III поколения Сульперазон ¨Лечение инфекций при отсутствии эффекта от цефалоспоринов III генерации: Карбапенемы Меронем

Сульперазон (цефоперазон/сульбактам) Новая возможность антибактериальной терапии инфекционных осложнений, в том числе вызванных госпитальными возбудителями

Тройная степень надежности эмпирической терапии госпитальных инфекций

При длительном (> 14 дней) назначении карбапенемов крайне желательна профилактика грибковых осложнений (Дифлюкан)

Адекватное обезболивание ¨ Per rectum свеча с НПВП ¨ Продленная эпидуральная анестезия ¨ НЛА ¨ НПВП внутримышечно ¨ Наркотические анальгетики

Коррекция гемодинамики ¨ Магнезиальная терапия ¨ Средства сокращающие матку ¨ Продолжение терапии таблетированными препаратами АДЕКВАТНЫЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ, СЕДАТАЦИЯ

Удачи в лечении гестозов !

Эклампсия

Отек или спазм

Противосудорожная терапия ¨ Магнезиальная терапия ¨ Седатация ¨ В случае неэффективности ИВЛ + релаксанты ¨ Вопрос об экстренном родоразрешении

В случае оперативного родоразрешения ¨ Адекватное обезболивание и седатация ¨ Коррекция гемодинамики ¨ Контроль диуреза ¨ Адекватная респираторная поддержка ¨ При инфекции - антибиотикотерапия (Сульперазон 2 г х 2 р. ) ¨ При риске грибковых осложнений (Дифлюкан)

HELLPСИНДРОМ

Hemolysis (гемолиз) Elevated Liver (увеличение активности печеночных ферментов) Low Platelets (тромбоцитопения)

Клиника ¨ Тошнота и рвота ¨ Боли в эпигастральной области ¨ Выраженные отеки

Лабораторные подтверждения ¨ Прогрессирующая тромбоцитопения ¨ Гемолиз ¨ Данные гестоза ¨ Прогрессирующая анемия (связанная с ятрогенной гемодилюцией)

Терапия ¨ Экстренное родоразрешение ¨ Общая анестезия ¨ Плазмотрансфузия и (или) плазмоферез ¨ Гормонотерапия ¨ Ингибиторы протеаз ¨ Антибиотикотерапия ¨ Профилактика грибковых осложнений ¨ Профилактика тромболитических осложнений ¨ В случае критической анемии гемотрансфузия

Категорически противопоказана тромбоцитотрансфузия !

Осложнения HELLP-синдрома ¨ ДВС-синдром ¨ Отслойка плаценты ¨ Острая почечная недостаточность ¨ Отек легких ¨ Субкапсулярные гематомы и разрывы печени ¨ Отслойка сетчатки

Острая жировая дистрофия печени (1: 13328 случаев)

Жалобы ¨ Слабость ¨ Головокружение ¨ Отсутствие аппетита ¨ Головная боль ¨ Тошнота ¨ Рвота ¨ Боли в эпигастрии ¨ Кожный зуд ¨ Заторможенность

Клиника ¨ Желтуха ¨ Энцефалопатия ¨ Коагулопатия ¨ Ферментопатия ¨ Почечная недостаточность ¨ Часто в анамнезе хроническая печеночная патология ¨ Часто на фоне преэклампсии

Лабораторные подтверждения ¨ Билирубинемия до 100 ммоль/л ¨ Ферментопатия до 5 норм ¨ Уремия ¨ Тромбоцитопения ¨ Изменение ПТИ ¨ Лейкоцитоз со сдвигом влево ¨ Гипогликемия

Осложнения ОЖДП ¨ ДВС-синдром ¨ Кровотечения из верхних отделов ЖКТ ¨ Острая почечная недостаточность ¨ Инфекции (с учетом иммунодепрессии) ¨ Панкреатит ¨ Гипогликемия

Лечение ¨ экстренное родоразрешение ¨ эпидуральная анестезия ¨ лечение только в ПИТе ¨ лабораторный мониторинг ¨ гепатопротекторы, инфузия глюкозы, антибиотикотерапия ¨ посиндромальная терапия ¨ адекватное энтеральное и парентеральное питание ¨ Профилактика стресс-язв

Факторы риска желудочно-кишечных кровотечений у больных в критическом состоянии Фактор ОДН Коагулопатия Гипотензия Сепсис Печёночная недостаточность Почечная недостаточность Энтеральное питание Глюкокортикоиды Отношение риска (RR) 15, 6 4, 3 3, 7 2, 0 1, 6 1, 0 1, 5 Cook D. J. et al. , 1994

Прогноз для матери и плода зависит от тяжести болезни и уровня того учреждения в котором оказалась женщина

Ранняя диагностика, экстренность родоразрешения снизили материнскую смертность при этой патологии с 85% до 8 -18%

Что такое дженерик (воспроизведённая копия)? лекарственный продукт, обладающий доказанной терапевтической взаимозаменяемостью с оригинальным лекарственным продуктом аналогичного состава, выпускаемый иным, нежели разработчик оригинального, производителем без лицензии разработчика Мешковский А. П. Фарматека № 3 -2003: 103 -108

Что может иметь значение для лечебного эффекта препарата ? ¨ Активные ингредиенты (лекарственные субстанции) ¨ Вспомогательные вещества ¨ Упаковочные материалы/ контейнеры ¨ Испытания стабильности ¨ Биоэквивалентность Мешковский А. П. Фарматека № 3 -2003: 103 -108

«…Что смешно: те лекарства, что подробно делаем, точно выдерживая технологию, сами и глотаем. А потом слышны медицинские крики — как же, точно по формуле СН 3 СОС 2 Н 5 плюс метилхлотилгидрат на пару не помогает, а точно такая же швейцарская сволочь эту бациллу берет. Опять проверяем СН 3 СОС 2 Н 5 на пару — не берет, и, что особенно противно, названия у них одинаковые. Опять говорю — нам же самим это глотать» Михаил Жванецкий

Применение оригинальных препаратов гарантирует фармакоэкономическую выгоду, эффективность и безопасность. Остерегайтесь подделок !!!

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ УСПЕХОВ В РАБОТЕ