КРИСТАЛЛИЧЕСКИЕ АРТРОПАТИИ ПОДАГРА Подагра системное тофусное

КРИСТАЛЛИЧЕСКИЕ АРТРОПАТИИ: ПОДАГРА

Подагра системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия (МУН) и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

Немного истории Впервые в 5 веке до н. э. Гиппократ написал трактат о подагре, и сам страдал подагрой. В 5 веке н. э. ГАЛЕН описал тофусы и их связь с артритом. В конце 17 века английский врач ТОМАС СИДЕНГАМ классифицировал ее как отдельную болезнь и очень точно описал острый приступ подагрического артрита. В 1776 году шведский химик Карл Вильгельм Шееле открыл мочевую кислоту. Лишь в 80 -х годах 18 века Антони Ван ЛЕВЕНГУК увидел с помощью микроскопа в содержимом тофуса иглообразные кристаллы. И только в середине 20 века была установлена связь подагры с кристаллами мочевой кислоты

Подагра Первичная Вторичная составляет 2 -5% всех случаев подагры

Подагра Причины развития вторичной подагры: ü Гематологические заболевания (миелопролиферативные заболевания, лейкозы, гемоглобинопатии и т. д. ); ü Тяжелые кожные заболевания: псориаз; составляет ü Злокачественные опухоли любой 2 -5% всех локализации (саркомы); ü Заболевания почек, сопровождающиеся случаев подагры нарушением выведения уратов; ü Хронические отравления свинцом и берилием; ü Длительный прием лекарственных препаратов (ГКС, мочегонные, аспирин в дозе более 2 грамм в сутки) Вторичная

Подагра Механизмы развития гиперурикемии: ØМетаболический – вследствие повышенного синтеза мочевой кислоты; ØПочечный – вследствие пониженной экскреции мочевой кислоты; ØСмешанный – сочетание повышенного синтеза и сниженной экскреции мочевой кислоты

Подагрическое воспаление Острое воспаление Остеокласты Хрящ TNF-α PGE 2 IL-6 IL-1 Сox-2 Нейтрофилы Моноциты макрофаги Некротическая макрореакция формирование пробойника Хроническое воспаление и дегенерация хряща Хондроциты Остеобласты Некротическая микрореакция формирование паннуса и дегенерации хряща

Обнаруживаются кристаллы Межприступный период Кость Остеокласты Идет фагоцитоз этих кристаллов Хрящ Нейтрофилы Моноциты макрофаги Хондроциты Воспаление в суставе при подагре есть всегда

Факторы риска развития подагры Развитие подагры зависит от генетической предрасположенности и внешнесредовых факторов

Факторы риска развития подагры Две основные генетические мутации Мутации в гене 5’-фосфорибозил-1 пирофосфат (PRPP) - синтетазы ведет к гиперактивности пути, ведущего к повышению скорости синтеза PRPP, пуриновых нуклеотидов и уратов; Мутации в гене, кодирующем гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазу.

Факторы риска развития подагры Алиментарный фактор (употребление в пищу продуктов, богатых пуринами): анчоусов, спаржи, сельди, мясных бульонов, грибов, мидий, мяса, сардин и поджелудочной железы животных + обильный прием пищи! Употребление алкоголя вместе с пищей богатой пуринами; Эндокринные и гормональные проблемы: женщины с подагрой имеют склонность к гиперандрогенизации, чаще в период постменопаузы), гипотиреоз, ожирение; Онкологические заболевания и заболевания крови; Приём некоторых лекарственных препаратов (тиазидных мочегонных, пиразинамида, циклоспорина, варфарина, никотиновой кислоты, салицилатов); Голодание и стрессовые ситуации; Почечная недостаточность.

Подагра – стадийное течение болезни НЕКОНТРОЛИРУЕМАЯ ГИПЕРУРИКЕМИЯ

Случай первого эпизода подагрического артрита у мужчины с уже имеющимися тофусами на ушных раковинах

Клинические проявления при подагре В развитии подагры выделяют 3 стадии: - острый подагрический артрит - периоды между приступами подагрического артрита (межприступная подагра) - хроническая тофусная подагра

Клинические проявления при подагрическом приступе q Внезапное начало среди полного здоровья (нередко в ночное время); q В 75% случаев характерной локализацией является I плюснефаланговый сустав; q Быстрое (по часам) нарастание болевого синдрома и местных признаков воспаления сустава; q Крайняя выраженность боли и местных признаков воспаления (от смены положения конечности, от соприкосновения с постельным бельем). q Признаками воспаления являются: • выраженный местный отек, выходящий за пределы очага, симулирующий флегмону или рожистое воспаление; • яркая гиперемия сустава от розового до багровокрасного цвета с четкими границами; • пораженный сустав на ощупь горячий.

Варианты атипичного начала подагры: q Подострый вариант – затяжной вариант течения подагры, стихающий обычно через 1 -2 месяца с невыраженными признаками воспаления; q Периартритический вариант – начинается в области ахиллова сухожилия; q Летучий мигрирующий артрит (составляет 5%) – с перемещением с одного сустава на другой; q Псевдофлегмонозный вариант – признаки напоминают начало развития флегмоны в области поражения; q Астенический вариант – малосимптомный вариант течения заболевания с минимальными признаками воспаления; q Ревматоидоподобный – характерно поражение суставов кистей по типу полиартрита с продолжительным течением и короткими

Особенности межприступного периода при подагре q. Наступает после окончания первого приступа и может прерваться следующей острой атакой; q. В этот период подагра продолжает прогрессировать! q. В типичных случаях больные в этот период не предъявляют жалоб и чувствуют себя хорошо; q. Отсутствие лечения в этот период сопровождается более тяжелым течением

Особенности течения тофусной подагры q При хронической подагре симптомы в пораженных суставах полностью не ликвидируются; q Характерно хроническое течение артрита в сочетании с тофусами!; q Характерно появление тофусов, представляющих собой скопление уратных кристаллов, окруженных воспалительными клетками и фиброзными массами; q Тофусы образуются практически во всех органах и тканях, чаще в области пальцев кистей и стоп (подкожные и внутрикожные); q Возможно внутрикостное образование тофусов (симптом «пробойника» ); q Тофусы могут появляться и в самой ранней стадии болезни, что зависит от выраженности гиперурикемии и скорости кристаллообразования (чаще при ХПН); q Нефролитиаз при подагре относят к одной из тофусных

Тофусы и их типичная локализация Ушные раковины; Над пораженными суставами; На разгибательной поверхности предплечья; В области локтя, над ахилловыми и коленными сухожилиями; У женщин в постменопаузе нередко располагаются в области узелков Гебердена Тофусы иногда размягчаются, самопроизвольно вскрываются,

Внесуставные поражения при подагре q Больные с подагрой имеют характерную внешность: одутловатость, пастозность лица, ожирение, гиперемия верней половину туловища; q Характерно поражение почек (от 3075%) – подагрическая нефропатия: ü медленно развивающийся хронический интерстициальный процесс; ü образование конкрементов; ü острая блокада почек мочевой кислотой с развитием ОПН. q Поражение печени - гепатопатии (специфические подагрические узлы в печени);

Внесуставные поражения при подагре q Приступы мигрени; q Аллергические проявления в форме экземы, бронхоспастического синдрома; q Подагрические флебиты; q Поражение спинного мозга (обнаружение кристаллов мочевой кислоты в области спинного мозга при аутопсии); q Поражение сердца и сосудов (тяжелые поражения клапанного аппарата сердца, нарушения ритма сердца на фоне лечения препаратами, нормализующими уровень мочевой кислоты); q Поражение мышц и связочного аппарата (миозиты, тендиниты, тендовагиниты); q Поражение нервной системы (описаны случаи внекостного обнаружения тофусов на фоне классического приступа подагрического артрита).

Диагностика подагры Для адекватной диагностики подагры необходимо широкое применение поляризационной микроскопии; Поставить точный диагноз подагры можно только путем определения кристаллов моноурата натрия в синовиальной

Диагностика подагры Кристаллы уратов в синовиальной жидкости, исследуемые с помощью поляризационной микроскопии

Диагностика подагры Рутинный поиск кристаллов рекомендуется в любой синовиальной жидкости, полученной из воспаленного сустава у больных с отсутствием определенного диагноза; Пунктировать суставы в диагностических целях можно и в межприступный период. Несмотря на то, что гиперурикемия (ГУ) является наиболее важным фактором риска подагры, сывороточный уровень мочевой кислоты (МК) не является фактором исключения или подтверждения подагры: у многих людей с ГУ не развивается подагра, а во время острой

Рентгенография пораженных суставов при подагре Рентгенологическое исследование суставов помогает в проведении дифференциального диагноза и может демонстрировать типичные признаки хронической подагры; В действительности, при остром подагрическом артрите, рентгенологические изменения не всегда могут быть полезны для постановки диагноза подагры; При остром артрите специфических изменений на рентгенограммах не определяется! Симптом «пробойника» - рентгеннегативный

Рентгенография пораженных суставов при подагре Симптом «пробойника» на рентгенограмме при подагре

Цели лечения Быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита; Предотвращение рецидивов артрита и развития осложнений, связанных с гиперурикемией; Профилактика и лечение сопутствующих заболеваний и

Методы лечения подагры Нефармакологические методы лечения подагры Медикаментозное лечение

Методы лечения подагры В лечении необходимо учитывать: ü Специфические факторы риска (уровень мочевой кислоты, количество предшествующих атак); ü Стадию болезни (асимптоматическая гиперурикемия, острый подагрический артрит, хроническая тофусная подагра); ü Общие факторы риска (пол, возраст, ожирение, сопутствующие заболевания)

Лечение подагры Диетотерапия Рекомендации по изменению образа е жизни чени ле сное Бази Терапия острого приступа Урикостатическая терапия Урикозурическая терапия Ортопедическое лечение

Общие рекомендации Снижение веса; Отказ от курения и приема алкоголя; Знание информации о клинике острого подагрического артрита и последствиях неконтролируемой гиперурикемии; Обучение быстрому купированию острого подагрического артрита (постоянно иметь при себе эффективный НПВП!)

Рекомендуемый характер диеты у больных подагрой Запрещаются Ограничиваются Разрешаются Мясные экстракты Жареное мясо Субпродукты (печень, почки, легкие, мозги) Копчености Мясные консервы Рыба пряного посола Острые приправы Специи (кроме уксуса и лаврового листа) Шоколад Какао Кофе Крепкий чай Спиртные напитки (пиво!) Колбасные изделия Отварное мясо Сало Грибы Бобовые (фасоль, горох, чечевица) Соленья Овощи (шпинат, щавель, сельдерей, цветная капуста, редис) Овощи (картофель, помидоры, огурцы, морковь, свекла, лук) Фрукты (особенно цитрусовые)

Диета при подагре

Что же можно кушать больным подагрой? Картофель и блюда из него Овощи и овощные соки (кроме томатного) Морковь, тыква, кабачки, капуста Блюда из круп (каши, пудинги, запеканки) Молоко и кисло-молочные продукты Макаронные изделия Фрукты и фруктовые соки Нежирные сорта мяса немолодых животных, в небольшом количестве Сладости, сдоба, ягоды Арбузы, дыни

Цели лечения подагры 1. Предотвращение приступов артрита; 2. Купирование приступа артрита в случае его развития.

Группы препаратов для купирования приступа подагры 1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) 2. Препараты колхицина (алкалоида трополонового ряда, извлекаемого из растения безвременник осенний) 3. Глюкокортикостероиды (ГКС)

Купирование приступа острого подагрического артрита Ø Лечение следует начинать как можно раньше, предпочтительней в течение 24 ч от начала артрита!!! Ø НПВП и колхицин могут быть эффективны в терапии острого приступа артрита и являются первой линией терапии; Ø Высокие дозы колхицина приводят к побочным эффектам, а низкие дозы (например 0, 5 мг 3 раза в день) могут быть достаточны у ряда пациентов;

Купирование приступа острого подагрического артрита Ø Удаление синовиальной жидкости и введение внутрисуставно длительно действующих ГКС может быть эффективным и безопасным лечением острого приступа артрита; Ø При наличии противопоказании и/или неэффективности НПВП, колхицина и ГКС для купирования острого приступа возможно применение препаратов, блокирующих интерлейкин-1 (канакинумаб (Иларис))

Купирование острого артрита: НПВП При отсутствии противопоказаний средством выбора являются НПВП в полных терапевтических дозах: Индометацин 25 -50 мг 4 р в день Напроксен 500 мг 2 р в день Диклофенак 25 -50 мг 4 р в день Нимесулид 100 мг 2 р в день Аркоксиа 120 мг 1 раз в день

Купирование острого артрита: колхицин Колхицин - алкалоид, выделенный из безвременника осеннего. Колхицин назначается по следующей схеме: 1 день 3 мг, на 2 день 2 мг, затем по 1 мг в сутки ! Колхицин противопоказан: при тяжелых поражениях печени и почек, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Купирование острого артрита: ГКС ГК – при наличии противопоказаний к НПВП, лучше в стационаре При поражении 1 или 2 суставов (моноартрит) – внутрисуставно!? При множественном поражении суставов – системное назначение: Преднизолон 40 -60 мг в первый день, с последующим ↓ на 5 мг каждый день

Купирование острого артрита: ингибиторы провоспалительных цитокинов Ингибитор ИЛ 1 в – канакинумаб (Иларис) Ингибитор ИЛ 1 – анакинра Ингибитор растворимого белка ИЛ-1 - рилопасепт Новые перспективн ые разработки в лечении подагры 45

Базисная терапия

Базисные препараты Урикодепрессо Урикоэлиминато ры ры: (урикостатики): увеличивают экскрецию снижают синтез мочевой

3 класса лекарственных препаратов для снижения урикемии: Ингибиторы ксантиноксидазы (урикостатики: аллопуринол, фебукостат) Урикозурические средства (пробенецид, сульфинпиразон, бензбромарон)

Базисная терапия подагры Ингибиторы ксантиноксидазы (урикостатики)

Базисная терапия Ведущее место в лечении подагры занимают урикостатики, угнетающие синтез мочевой кислоты. Ингибиторы ксантиноксидазы блокируют синтез мочевой кислоты и могут назначаться независимо от того, есть ли в организме гиперпродукция уратов или нет. Начинать применение снижающих урикемию препаратов не следует во время острого приступа подагры; лучше это сделать через 2 -4 недели от его разрешения. В настоящее время гипоурикемическая терапия

Показания к назначению антигиперурикемической терапии: Гиперурикемия; 2 и более приступа подагры в год; Наличие тофусов Целью антигиперурикемической терапии является предупреждение образования и растворение имеющихся кристаллов моноурата натрия!

УРИКОСТАТИКИ: аллопуринол абсолютные показания: Частые атаки острого подагрического артрита Клинические и рентгенологические признаки хронического подагрического артрита Образование тофусов

УРИКОСТАТИКИ: аллопуринол абсолютные показания: Сочетание подагры с почечной недостаточностью Нефролитиаз ↑ уровня мочевой кислоты в крови > 780 мкмоль/л у мужчин и >600 мкмоль/л у женщин Проведение цитостатической терапии при лимфопролиферативных опухолях

УРИКОСТАТИКИ: аллопуринол побочные эффекты: Наиболее частым является появление сыпи На начальном этапе лечения – острые приступы подагры Желудочно-кишечные расстройства Редко – периферические невриты, васкулиты, токсический гепатит, интерстициальный нефрит, апластическая анемия, аллергические реакции

Аллопуринол Не назначать аллопуринол во время острой атаки артрита до полного ее купирования!!! Терапию начинают с исходно низкой дозы 100 мг/сут и постепенно увеличивают по 100 мг до достижения нормоурикемии (каждые 2 -4 недели). При наличии почечной недостаточности доза должна быть подвергнута коррекции.

Аллопуринол При отмене – уровень мочевой кислоты возвращается к исходному в течение 3 -4 дней Подбор дозы желательно проводить в стационаре Целевая урикемия: 360 мкмоль/л и ниже В настоящее время гипоурикемическая терапия назначается пожизненно.

Аллопуринол Контроль терапии: Определение уровня мочевой кислоты в начале лечения каждые 24 нед. , затем 1 раз в 6 месяцев; АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин – каждые 3 нед. , затем 1 раз в 6 месяцев

Алломарон 100 мг аллопуринола + 20 мг бензбромарона Применяется по 1 табл. в сут. Алломарон в меньшей степени повышает экскрецию мочевой кислоты в сравнении с “чистыми” урикозурическими средствами.

УРИКОСТАТИКИ: фебукостат – новое эффективное противоподагрическое средство. (Данные испытания FACT) Селективный ингибитор ксантиноксидазы Фебуксостат в дозах 80 и 120 мг/сутки оказался эффективнее фиксированной дозы аллопуринола 300 мг/сутки в снижении уровня гиперурикемии

УРИКОСТАТИКИ: фебукостат Препарат второй линии: пациентам с противопоказаниями для назначения аллопуринола или неэффективностью аллопуринола и других препаратов. Начальная доза: внутрь 40 мг в день. Через 2 -4 недели применения можно повысить до 80 мг в день.

Базисная терапия подагры Урикозурические средства

Особенности назначения урикозурически препаратов: Не следует назначать при: высокой гиперурикемии; нефропатии с начальными проявлениями ХПН; МКБ в анамнезе; язвенной болезни желудка

Особенности назначения урикозурически препаратов: Они не должны использоваться в пациентах со сниженной функцией почек; Бензбромарон может применяться у больных с мягкой и умеренной почечной недостаточностью у некоторых больных, но требует контроля в связи с риском

Представители: Бензбромарон 100 -200 мг 1 раз в сутки Сульфинпиразон (антуран) 200 -400 мг/сут в 2 приема Пробенецид (бенемид) 1, 5 -2 г/сут

Представители: Бензбромарон – дезурик Ингибирует реабсорбцию мочевой кислоты в проксимальных канальцах и повышает ее выведение почками и через кишечник. Угнетает синтез пуринов. Внутрь, во время еды, 50– 100 мг (1/2 табл. ) 1 раз в день.

Представители: имеют умеренный урикозурический эффект, что позволяет их применять у больных с подагрой при АГ и/или дислипидемии. Лозартан - антагонист рецепторов ангиотензина II типа АТ 1 Внутрь, взрослым, независимо от приема пищи, 1 раз в сутки. При артериальной гипертензии — 50 мг, при необходимости возможно постепенное увеличение дозы (в отдельных случаях до максимальной суточной — 100 мг),

Базисная терапия подагры Уриказы

Перспективные направления терапии подагры Представители: Пеглотиказа (пегилированная уриказа) – препарат для внутривенного введения; Расбуриказа (рекомбинантная уриказа) - не является приемлемым препаратом для лечения подагры ввиду своей иммуногенности и короткого периода полувыведения. УРИКАЗА Мочевая кислота Алантоин Возможность резорбции отложений уратов

Уриказы (пеглотиказа) Внутривенная инфузия 8 мг каждые 2 недели (Кристекса); Используется при рефрактерности подагры к другим лекарственным средствам или наличии противопоказаний к их применению!!!

Рекомендации: Бессимптомная гиперурикемия не приравнивается к подагре; В настоящее время нет данных, доказывающих необходимость проведения лекарственной терапии для поддержания у таких пациентов нормоурикемии; Основным методом терапии в этом случае является лечение коморбидных заболеваний, коррекция пищевого

Диспансерное наблюдение Посещение терапевта (анамнез, жалобы, объективный осмотр, осмотр суставов, рекомендации по диете и лечению) – 1 раз в 2 месяца БАК (глюкоза, мочевая кислота) – 1 раз 2 месяца ОАК (СОЭ, Ht, Hb, L, Trb, Er, формула) , ОАМ – 1 раз в 3 месяца Рентгенологическое обследование суставов – 1 раз в 6 месяцев

Несколько вопросов Какие препараты используют для купирования острого приступа подагры? Какой современный препарат способен растворять подагрические тофусы? Какие урикостатики вы знаете? Какой гиполипидемический препарат можно использовать для

Благодарю за внимание!