Краснуха

Краснуха (Rubeola) Профессор И. И. Львова Кафедра детских инфекционных болезней ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава Пермь 2006

Острое инфекционное заболевание из группы пятнистых экзантем, характеризующееся кореподобным высыпанием, незначительными катаральными явлениями и увеличением периферических лимфоузлов, особенно затылочных Вызывается РНК-содержащим тогавирусом Передается воздушно-капельным путем Распространено во всем мире

При внутриутробном заражении ребенка развивается тяжелое системное поражение органов и тканей

Опорные клинические симптомы • Одномоментность развития клиники • Отсутствие выраженной интоксикации • Одномоментность высыпаний с преимущественной локализацией сыпи на разгибательных поверхностях и ягодицах • Сыпь полиморфная (кореподобная и скарлатиноподобная) • Отсутствие пигментации • Энантема (бледная, мелкая) - пятна Форксгеймера • Заднешейный и затылочный лимфаденит (патогмоничный признак) • В ОАК - лимфоцитоз, ретикулоцитоз

Этиология Вирус РНК-содержащий, относящийся к семейству Togaviridae, роду Rudivirus отличается • стабильностью антигенной структуры • мутагенностью и тератогенностью • цитопатическим действием • склонностью к персистенции • неустойчивостью во внешней среде

Эпидемиология Источник инфекции больной манифестной и бессимтомной формами с врожденной краснухой (вирусовыделение до 2 лет) Пути заражения - воздушно-капельный - гематогенный (вертикальный) Индекс контагиозности 80 -90% при длительном и тесном контакте Перенесенное заболевание оставляет стойкий иммунитет (в течение 20 -25 лет)

Сегодня уже никто не скажет, что это легкая инфекция и что лучше перенести ее в детском возрасте и таким образом обезопасить беременных • Несмотря на высокую зоболеваемость краснухой, около 20% - 50% взрослых не переболевает краснухой • Всегда существует высокая реальность для серонегативной беременной встретиться с диким вирусом • Инфицирование беременной в первом триместре грозит поражением плода в 20— 60% случаев • Среди детей с энцефалитом доля вируса краснухи - 16% Проводится реализация программы поголовной вакцинопрофилактики

Управляемая инфекция Современные вакцины против краснухи обладают практически 100% эффективностью • Исчезают эпидемии, сезонность • Снижается заболеваемость • Уменьшается число серонегативных беременных и синдрома врожденной краснухи • К 2010 году врожденная краснуха должна быть ликвидирована

Характеристика препаратов для вакцинопрофилактики • Рудивакс (Авентис Пастер, Франция) • Приорикс (Глаксо Смит Кляйн, Бельгия) – ассоциированная тривакцина (против кори, краснухи и паротита), содержит следы неомицина • MMR (Мерк Шарп и Доумн, США) - ассоциированная тривакцина (против кори, краснухи и паротита)

КЛАССИФИКАЦИЯ КРАСНУХИ ТИП (форма) ТЯЖЕСТЬ ТЕЧЕНИЕ 1. Средней Легкая 1. Гладкое 1. Типичная 2. Негладкое 2. Атипичная: 2. тяжести • при наличии 3. Тяжелая специфических а) стертая осложнений Тяжесть определяется б) бессимптомная наличием t 0 (энцефалит, менингит, реакции, синовиит) осложнениями со • при присоединении стороны нервной инфекций (ОРВИ, системы, ангина и др. ) наслоением • при обострении хронических дополнительных заболеваний инфекций (тонзиллит, пневмония, пиелонефрит и др. )

Характеристика СВК • В структуре ВУИ краснуха занимает одно из первых мест (27 -35%) • Краснуха у беременных протекает бессимптомно и, как правило, не регистрируется • Как моноинфекция встречается редко. Чаще сочетается с Коксаки А и В, ЦМВ, ВПГ и др. • Часто отягощается присоединением бактериальной инфекции, источником которой являются очаги хронической инфекции у матери

Эпидемиология СВК • Путь передачи гематогенный • Инфекция плода возникает у женщин, впервые заболевших во время беременности • При заболевании женщины в I триместре беременности СВК развивается в 75 – 90% случаев во II втором триместре – в 50 -75% в III - в 25– 50% и проявляется в виде множественных пороков развития • Из многих вирусов, вызывающих эмбрио- и фетопатии отличается наиболее выраженным тератогенным действием • Материнские антитела оказывают защитное действие в течение первых 4 - 6 месяцев жизни ребенка

ПАТОГЕНЕЗ ВРОЖДЕННОЙ КРАСНУХИ Вирусемия у матери Инфицирование плаценты Инфицирование эмбриона Возникновение хронической инфекции Торможение митотической Цитодеструктивное действие, Поражение сосудов актитвности клеток нарушения Т- и В- клеток плаценты Задержка роста плода Поражение хрусталика глаз, Хроническая ишемия внутреннего уха тканей и органов плода Плода обширный спектр аномалий развития плода

Для синдрома врожденной краснухи более 20 лет назад была характерна триада Грегга • Глухота (поражение слухового нерва, порок развития органа слуха) • Слепота (глаукома, катаракта, хориоретинит) • Врожденные пороки сердца (открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии, дефект межжелудочковой или межпредсердной перегородки)

СВК Современная внутриутробная краснуха • В 100% у матерей встречается различная патология • В анамнезе у этих женщин в 2 раза чаще регистрируются острые инфекционные заболевания. • В анамнезе у матерей частые контакты с большим количеством детей • 40% детей с СВК родились преждевременно • 40% родились с внутриутробной гипотрофией

СВК «Расширенный синдром врожденной краснухи» (классическая триада Грегга сейчас не встречается) пневмония - 31, 3% энтероколит - 29, 4% кровоизлияния в головной мозг - 18, 6% менингит - 9% другие поражение ЦНС - 22, 5% гепатит - 22, 5% гепатомегалия - 18, 6% затяжная желтуха - 50% гемолитическая анемия - 4, 5%

СВК Врожденные аномалии развития, особенно множественные пороки, имеют место в каждом третьем случае • Стигмы - брахицефалия, микрогнатия, деформация ушных раковин, пупочные и пахово-мошоночные грыжи, крипторхизм, гипоспадия, дисплазия тазобедренных суставов • Пороки - ЖКТ (атрезия ануса, атрезия внутри- и внепеченочных ходов, агенезия и/или атрезия желчных ходов, истинная и ложная диафрагмальная грыжи, удлинение кишки, незавершенный поворот кишечника) - сердца - костно-суставной системы - ЦНС

СВК • Хромосомные аномалии Следствием персистенции вирусной инфекции является задержка внутриутробного развития, нарушение функции печени, анемия, тромбоцитопения, поражение ЦНС, иммунодефицит и дисплазия зубов

Диагностика СВК • Клинические признаки • Ig. M или положитедльная РТГА • Положительная ПЦР

• Абсолютным показанием к прерыванию беременности следует считать возникновение клиники краснухи или очевидный контакт с больным краснухой в сочетании с наличием краснушных антител класса Ig M в сыворотке крови в первом триместре беременности • Однократное обнаружение краснушных антител в РТГА, РПГА и др. серологических реакциях не является показанием к прерыванию беременности В этом случае рекомендуется повторное исследование через 2 -4 недели • В случае 4 -х кратного и более нарастания титра антител в первом триместре беременности ставится вопрос о медицинском аборте • При инфицировании беременной во втором, и, тем более, третьем триместре беременности внутриутробное поражение плода с развитием пороков маловероятно, и вопрос о прерывании беременности не является актуальным

Иммуноглобулин в дозе 0, 5 мл/кг, введенный сразу после контакта, может предупредить или ослабить инфекцию По данным Американской Академии Педиатрии, дети с врожденной краснухой рождались от матерей, которым вскоре после контакта вводился иммуноглобулин Тем не менее иммуноглобулин может быть введен беременным в случае, если они не желают делать медицинский аборт

Методика обследования Исключить корь (особенно атипичные формы в условиях ее ликвидации) на основании опорных симптомов: этапности болезни (предшествующий сыпи, катаральный период), этапности высыпаний и др. • Исключить краснуху (важность изоляции беременных в очаге) на основании патогномоничного увеличения затылочных, передне- и заднешейных лимфоузлов. Протекает более тяжело у детей старшего возраста и взрослых • Другие многочисленные заболевания Гипердиагностика кори и краснухи - чаще за счет кожной аллергии, ОРВИ (аденовирусной инфекции)

Решающий диагностический прием - серологические методы • РПГА с интервалом в 10 -14 дней (корь, краснуха) ИФА: Ig. M и Ig. G • ИФА: Ig. M и Ig. G против кори, краснухи • РПГА на иерсиниозную группу • ИФА: Ig. M и Ig. G против ВЭБ, ЦМВИ, токсоплазмоза, хламидиоза • Исследование на лептоспироз, трихинеллез, сифилис

Контагиозность больных • Больного краснухой необходимо изолировать сроком на 7 дней после появления сыпи • Больные врожденной краснухой должны считаться контагиозными до тех пор, пока исследования слизи из носоглотки и мочи не станут отрицательными после 3 - х месячного возраста • При невозможности вирусологического обследования дети считаются контагиозными в течение 1 года

В чем отличия инфекционного мононуклеоза различной этиологии? • Ангина • Системное увеличение лимфатических узлов • Заложенность носа

В чем отличия лептоспироза? • Одномоментное появление полиморфной сыпи (пятнисто-папулезная, мелкоточечная, геморрагическая) на 3 -6 день болезни • Мышечные боли • Гепато- и спленомегалия • Поражение почек • Желтуха (факультативный признак)

В чем отличия энтеровирусной экзантемы? • Одномоментность бесследно исчезающей сыпи • Полиорганность поражений (миокардит, миалгии, энтерит, нейротоксикоз и др. ) и сочетание различных клинических форм

В чем отличия трихинеллеза? • Одномоментное появление полиморфной сыпи (пятнисто-папулезная, уртикарная, геморрагическая) при среднетяжелых и тяжелых формах • Мышечные боли • Отек лица • Эозинофилия • Употребление в пищу за 1 -6 недель недостаточно термически обработанного мяса

В чем отличия псевдотуберкулеза? • Одномоментное появление полиморфной сыпи (пятнисто-папулезная, мелкоточечная, геморрагическая) с преимущественной локализациейв области кистей, стоп, головы • Полиорганность поражений (абдоминальные боли, миокардит, артралгии, энтерит, гепатомегалия и др. )

В чем отличия вторичного сифилиса? • Одномоментная сыпь (пятна, розеолы, папулы), сохраняющаяся 23 недели без динамики • Отсутствие интоксикации

В чем отличия розового лишая? • Пятна до 1, 5 см с шелушением в центре с нарастанием интенсивности высыпаний в течение 2 -3 недель • Отсутствие интоксикации

Этиотропная терапия Препараты рекомбинантного интерферона (виферон в свечах, лейкинферон, интрон А, роферон А и др. ) Показания к применению: • Формы постнатальной краснухи, протекающие с поражением ЦНС • Все случаи врожденной краснухи с признаками активнотекущей инфекции и наличием в сыворотке кровиа Ig M. указывающих на завершенность активной инфекции При этом необходимо учитывать , что у больных врожденной краснухой вслед за исчезновением антител класса Ig M возможно повторное их обнаружение, что практически всегда указывает на реактивацию краснушной инфекции. Такие больные должны быть повторно госпитализированы и пролечены Снятие с учета - только после достижения стойкой ремиссии в течение 6 -13 месяцев