Красноярский государственный медицинский университет им проф В Ф

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого КАФЕДРА ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ИПО ТЕМА: Ультразвуковое исследование лимфатической системы Лекция № 22 для слушателей цикла профессиональной переподготовки «Ультразвуковая диагностика» к. м. н. Темерова Н. В. Красноярск, 2015

План • Актуальность диагностики заболеваний лимфатической системы. • Анатомия, функции и эхоанатомия лимфатической системы. • Эхографическая картина лимфатических узлов в норме. • Патологические изменения в лимфатических узлах. • Выводы.

Основные функции лимфатической системы. • Дренаж межтканевой жидкости и перенос лимфы в систему венозного коллектора (через главный лимфатический коллектор – грудной проток, диаметр которого – 2 -3 мм. ). • грудной проток в надключичную вену). Главный лимфатический коллектор – грудной проток. Диаметр – 2 -3 мм. • Восстановление гомеостаза.

В состав лимфатической системы входят: • Пути транспорта лимфы (капилляры, сосуды, коллекторные стволы). • Лимфоидные органы (селезенка, фолликулы, миндалины, лимфатические узлы. )

Строение лимфатической системы. • Начинается лимфатическая система с внутриорганных капилляров. • Далее посткапилляры образуют сосуды, которые выходят из органов. • В сосудах происходит локальная трансформация за счет гиперплазии лимфоидной ткани, неравномерного роста соединительной ткани – формируется узел.

• Таким образом, лимфатический узел – это значительное локальное расширение лимфатического сосуда. • Лимфатический узел содержит двойной фильтр: - механическая решетка из сети соединительнотканных волокон и ретикулярных клеток, - биофильтр – лимфоидная ткань.

Функция лимфатического узла. Фильтрация межтканевой жидкости с нормальными и патологическими клетками, микроорганизмами, антигенами, электролитами, коллоидом и пр.

Морфологические причины увеличения лимфатических узлов: • Увеличение количества нормальных клеток (лимфоциты, макрофаги); • Воспалительная инфильтрация; • Пролиферация злокачественных макрофагов; • Жировая инфильтрация.

Клинические причины увеличения лимфатических узлов Инфекционные болезни • Вирусные (гепатит, мононуклеоз, ВИЧ, герпес, коревая краснуха, ветряная оспа). • Бактериальные (стрепто-, стафилококковая, сальмонеллезная, бруцеллезная, иерсиниоз, чума, болезнь кошачьих царапин). • Грибковые (шистоплазмоз, кокцидомикоз). • Хламидийные (трахома, лимфогранулема).

Инфекционные болезни • Микобактериальные (туберкулез, лепра). • Паразитарные • Спирохетные (лептоспироз, сифилис).

Злокачественные опухоли. • Болезни крови: лимфома, лейкемия и злокачественные гистицитозы. • Метастазы при меланомах, злокачественных опухолях, саркоме Капоши.

Эндокринная патология. • Гипертиреоидизм.

Патология липидного обмена. • Болезнь Гоше. • Болезнь Нимана-Пика.

Болезни неизвестной этиологии. • • • Саркоидоз. Амилоидоз. Гранулематоз. Синус-гистиоцитоз. Синдром кожно-слизистых узлов.

Схема строения лимфатического сосуда. 1 -приносящие лимф. сосуды; 2 -выносящие лимф. сосуды; 3 -стенка сосуда; 4 -клапан. 8 - ворота узла, 11 -сердцевина (центральная часть) узла.

Строение лимфатического узла. • 1 - капсула, 2 -приносящиий лимф. сосуд; • 5 - корковое вещество; 7 -лимфоидный узелок; • 8 -центр размножения лимфоидного узелка; • 12 - воротный синус; 13 -выносящий • лимфатический сосуд; 14 -воротное утолщение; • 15 -кровеносные сосуды.

Формы лимфатических узлов. 1 -бобовидная; 2 -округлая; 3 -овоидная; 4 -сегментарная; 5 -лентовидная

Схема строения лимфатической системы человека. 1 -лимфатические сосуды лица; 2 -поднижнечелюстные узлы; 3 -латеральные шейные; 4 -левый яремный ствол; 5 -левый подключичный ствол; 6 -подключичная вена; 7 -грудной проток; 8 -левая плечеголовная вена; 9 -окологрудинные узлы; 10 -подмышечные узлы; 11 -цистерна грудного протока; 12 -кишечный ствол; 13 -поверхностные сосуды верхней конечности; 14 -подвздошные узлы; 15 -паховые узлы; 16 -поверхностные сосуды нижней конечности; 17 -правый поясничный ствол.

Лимфатические сосуды и узлы головы. 1 -лимфатические сосуды; 2 -поверхностные околоушные узлы; 3 -поднижнечелюстные узлы; 4 -подбородочные узлы. Расположение наиболее часто поражаемых узлов в области шеи при метастазах из различных первичных очагов. 1, 2 - рак гортани, полости рта, губы (язык, десна, щека). 3 - рак носоглотки. 4 - рак носоглотки, полости рта, глотки, гортани. 5 - рак носоглотки, щитовидной железы. 6 - рак щитовидной железы, полости рта, глотки. 7 - рак ЩЖ, верхнего отдела пищевода, опухоли, расположенные ниже ключицы.

Расположение узлов головы и шеи. 1 -затылочные узлы; 2 -сосцевидные узлы; 3 -околоушные узлы; 4 -узлы заднего треугольника; 5 -надключичные; 6 -передние яремные (югулярные); 7 -латеральные яремные (югулярные); 8 -подбородочные; 9 -подчелюстные; 10 -лицевые.

Схема расположения паратрахеальных узлов. 1 -ОСА; 2 -мышцы шеи; 3 -доли щитовидной железы; 4 -предщитовидные мышцы; 5 -предтрахеальные узлы; 6 -околотрахеальные узлы; 7 -трахея; 8 -пищевод.

Технология исследования. Схема расположения датчика. 1 -подбородочная область. 2 -подчелюстная область. 3 -околоушная область. 4 -щечная область. 5 -7 -яремная (верхняя, средняя, нижняя). 8 -затылочная; 9 -надключичная; 10 -околотрахеальная. Схема деления шеи на зоны. 1 -подчелюстная, 2, 3, 4 -яремная (югулярная) верхняя, средняя, нижняя. 5 -бокового треугольника. 6 -подбородочная. 7 -добавочного нерва. 8 -задних отделов шеи.

Лимфатические сосуды молочной железы. 1 -молочная железа; 2 -окологрудинные узлы; 3 -лимф. сосуды; 4 -подмышечные узлы. Схема расположения узлов грудной клетки. 1 -парамаммарные узлы, 1 а-узел Бартельса, 1 б-узел Зоргиуса. 2 -латеральные подмышечные, 3 -центральные подмышечные, 4 -подлопаточные, 5 -надключичные, 6 -подключичные, 7 -парастернальные, 8 -межгрудные (пекторальные), 9 -позадигрудные, 10 -сосуды, направляющиеся в эпигастральную область.

Парастернальные и пекторальные узлы.

Лимфатические узлы средостения. 1 -сосуды левого легкого; 2 -бронхолегочные узлы; 3 -нижние трахеобрахиальные; 4 -правые верхние трахеобрахиальные; 5 -левые верхние трахеобрахеальные; 6 -передние средостенные. 1 -трахея, 2 -паратрахеальные узлы, 3 -узлы дуги аорты, 4 -дуга аорты, 5 -плечеголовная артерия, 6 -трахебронхиальные узлы, 7 -ствол легочной артерии, 8 -бифуркационные узлы.

Подвздошные и паховые узлы. 1 -поверхностные паховые; 2 -широкая фасция бедра; 3 -поверхностные сосуды; 4 -БПВ 5 -бедренная вена; 6 -глубокие паховые; 8 -паховая связка; 9 -наружные подвздошные; 10 -общие подвздошные; 13 -поясничные; 14 -подаортальные.

Схема расположения подвздошных и бедренных узлов. 1 - верхнемедиальные, 2 - верхнелатеральные, 3 - нижние, 4 - глубокие подвздошные.

Лимфатические сосуды и узлы верхней и нижней конечностей. 1 -подмышечные узлы; 2 -локтевые узлы; 3 -медиальные сосуды; 4 -промежуточные (средние); 5 -латеральные. 1 -паховые узлы; 2 -медиальная группа; 3 -латеральная группа.

Схема расположения висцеральных и париетальных узлов. Поперечное сканирование. Продольное сканирование

Схема расположения абдоминальных узлов.

Лимфатические узлы и сосуды желудка. 1 -лимф. сосуды; 2 -селезеночные; 3 -левые желудочносальниковые; 4 -правые ж-с. ; 6 -надпривратниковые; 7 -печеночные; 8 -чревные; 9 -желудочные; 10 -кардиальные.

Размеры узлов в норме. • В клинической практике за норму принят размер узла до 10 мм. (1, 0 см. ) • Для югуло-дигастрального узла (Кютнера)– от 0, 8 до 3, 0 см. • По данным Solbiati L. (2001) размеры нормальных узлов составляют от 0, 3 до 3, 0 см.

• С увеличением возраста лимфатические узлы подвергаются инволюции, а количество их уменьшается. • Поэтому у подростка обнаруживается больше узлов, чем у пациентов старшего возраста.

• Пол и возраст не влияют на размеры лимфатических узлов. По данным Evans R. (1999) количество выявляемых лимфатических узлов шеи зависит от возраста пациента, опыта врача, частоты датчика и времени (длительности) исследования.

Ультразвуковая анатомия лимфатического узла в норме. • Форма - овальная. • Контуры - ровные, четкие. • Структура – дифференциация на гипоэхогенную периферическую часть (кора) и гиперэхогенную центральную часть (сердцевина, ворота, синус и пр. )

Нормальная ультразвуковая структура узлов.

Критерии оценки узлов. • Форма (овальная, округлая, шаровидная). • Наличие/отсутствие изображения сердцевины узла. - толщина (передне-задний) размер сердцевины. - толщина (передне-задний) размер коры. • Эхоструктура узла. • Характер васкуляризации. • Наличие/отсутствие экстракапсулярного распространения.

Воспалительные, реактивные лимфадениты.

Критерии воспалительного лимфаденита (аденопатии). • Увеличение размеров. • Округление формы (при нормальном соотношении поперечного и переднезаднего диаметров больше 2). • Нечеткость, размытость контуров. • Снижение эхогенности.

Острый лимфаденит. • Размеры – увеличены за счет коркового слоя. • Форма – округлая или шарообразная. • Эхогенность – значительно понижена. • Резкая болезненность при компрессии датчиком (для периферических узлов). • Анэхогенные участки - гнойное расплавление. • На фоне противовоспалительной терапии – положительная динамика.

Острый лимфаденит. В паховой области множественные гипоэхогенные узлы.

Острый лимфаденит. Затылочные узлы с сохраненной структурой.

Подострый лимфаденит. • Увеличением ( умеренное) размеров. • Форма – овальная. • Нечеткость дифференциации структур узла. • Снижение общей эхогенности. • Толщина коркового слоя увеличивается, а толщина центрального синуса уменьшается. • Часто цепочка узлов – • «симптом четок» .

Абдоминальные узлы В области ворот печени единичный узел с сохраненной структурой.

Паховый узел.

Возрастная инволюция.

Опухолевые изменения.

Критерии • Форма – округлая, шаровидная. • Отсутствие дифференцировки корасинус. • Эхогенность (анэхогенная, гипоэхогенная, редко - гиперэхогенная).

Структура • Однородная; • Неоднородная за счет чередования гиперэхогенных участков (как следствие коагуляционного некроза), анэхогенных участков (как следствие ишемической дегенерации), кальцинатов.

Метастазы рака щитовидной железы. Метастазы рака молочной железы

Лимфомы. • Опухолевое поражение лимфатических узлов в возрасте 2040 лет. • Чаще проявляется лимфоаденопатией в течение 4 -6 недель.

Ходжкинская лимфома. • Поражаются преимущественно аксиллярные, загрудинные, паракардиальные и парааортальные узлы.

Неходжкинская лимфома. • Поражаются преимущественно периферические узлы.

Дифференциальная диагностика лимфаденопатий: сравнительная оценка сонографии в ЭДК и ЦДК. Differential diagnosis of lymphadenopathy: power Doppler vs color Doppler sonography A. Tschammler, M. Beer, D. Hahn - Eur Radiol (2002)

• 1 - 4 – нормальная ангиоанхитектоника 5 - 8 – патологическая ангиоанхитектоника 1 – воротный сосуд пересекает границу ЛУ 2 – продольный сосуд параллелен длинной оси ЛУ или параллелен поверхности кожи 3 – периферические ветви возникают из продольного сосуда 4 – короткие центральные сосудистые сегменты5 – смещение: искривленный ход интранодального сосуда 6 – абберантные сосуды (отклоненные): одна или несколько центральных сосудов (не ветви продольного сосуда) формируют угол более 30 о с поверхностью кожи или с продольной осью ЛУ 7 – аваскулярный фокус: интранодальный участок с отсутствием сигналов кровотока в ЛУ с выраженной васкуляризацией интранодальной ткани 8 – субкапсулярные сосуды: два или более сосудистых сегмента по периферии ЛУ, которые не отходят от воротного или продольного

• Отсутствие интранодального кровотока расценивалось как признак доброкачественности. Малигнизация предполагалась если был обнаружен хотя один из патологических образцов перфузии ЛУ.

ЭДК (b) демонстрирует больше интранодальных сосудов и меньший участок без сигналов кровотока, чем ЦДК (a). Нечеткий контур и низкая эхогенность ворот являются сономорфологическими критериями малигнизации. Смещение (5) отклоненных сосудов (6), очаговое снижение перфузии (7) и субкапсулярные сосуды (8) указывают на малигнизацию в ЦДК так же хорошо, как и ЭДК. (A) Артефакты от цветового шума.

ЦДК (a) отображает больше интранодальных сосудов, чем ЭДК (b) в паховом узле (размер 23 х18 х10 мм, неходжкинская лимфома). Благодаря цветовому кодированию направления потока ЦДК (a) позволяет различить артерии (красные) и вены (синие) в воротах, которые движутся вместе в одном цвете при использовании ЭДК (b). Смещение курса центрального сосуда и субкапсулярный сосуд (8) отображается в обоих режимах.

Критерии эффективности терапии. • Уменьшение размеров узла. • Повышение его эхогенности. • Снижение дифференциации от окружающих тканей.

Лучевая терапия. Полностью гиперэхогенная структура.

Динамическое наблюдение. Метастазы рака языка. Метастазы до лечения. На фоне лечения.

Стандартное заключение. • Распространенность поражения по регионарным зонам. • Количество выявленных узлов. • Однотипность изменений эхоструктуры.

Анализ изменений. • Форма узла (овальная, округлая, шарообразная). • Возможность дифференциации составных частей (да, нет). • Толщина (ширина) сердцевины (нормальная, уменьшена, не определяется). • Эхогенногсть сердцевины (высокая, низкая, изоэхогенная). • Расположение сердцевины (в типичном месте, смещена).

• Толщина (ширина) коры (нормальная, увеличена, уменьшена, неравномерно утолщена). • Эхогенность коры (анэхогенная, гипоэхогенная, гиперэхогенная). • Внутренняя структура (однородность, наличие жидкостьсодержащих участков, кальцинатов и пр. ). • Степень дифференциации от окружающих тканей (хорошая, плохая). • Размеры узлов в трех проекциях.

Литература: • 1. Функциональная морфология лимфатических сосудов. Петренко В. М. , 2010. • 2. Лимфатическая система в норме и патологии. Чернышенко Л. В. , Сушко А. А. , 2010. • 3. Ультраструктурная организация лимфангиона. Борисов А. В. , 2011.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!