КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ПЕРИНАТОЛОГИИ,

КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ПЕРИНАТОЛОГИИ, АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ «Общая симптоматология гинекологических заболеваний. Методы обследования гинекологических больных» Красноярск 2015

План лекции 1. Методы обследования гинекологических больных l Опрос l Объективное исследование l Тесты функциональной диагностики l Гормональные методы l Рентгенологические методы l Инструментальные методы l УЗИ

Методы обследования гинекологических больных ОПРОС ПАЦИЕНТОК l Паспортные данные l Жалобы l Условия труда и быта l Наследственность и перенесенные заболевания l Менструальная функция l Детородная функция или акушерский анамнез А) паритет Б) течение предыдущих беременностей В) исход Г) течение предыдущих родов Д) послеродовые осложнения Е)Срок начала половой жизни до наступления первой беременности

Объективное исследование l Рост l Вес (кахексия, ожирение) Телосложение l Кожные покровы и характер оволосения l Исследование внутренних органов – согласно общепринятым в клинике методикам

Объективное исследование l Общий осмотр, оценка телосложения, упитанность, выраженность половых признаков и т. д. l Визуальное исследование наружных половых (осмотр лобка, состояние п/к жирового слоя, характер оволосения. l Осмотр внутренней поверхности бедер (гиперемия, пигментация, экзема, кондилломы, варикоз вен) l Осмотр в зеркалах l Осмотр промежности (чтобы определить степень опущения или выпадения матки и стенок влагалища просят женщину потужиться.

Рутинные методы объективного обследования: l Осмотр в зеркалах l Бимануальное исследоавание (матка, трубы, яичники, связки, параметральная клетчатка, своды) l Ректальное исследование l Мазки на степень чистоты влагалища l Мазки на атипические клетки

Специальные методы объективного обследования: l биопсия l зондирование матки l диагностическое выскабливание полости матки (простое, фракционное) l пункция заднего свода

Тесты функциональной диагностики l Базальная температура l Симптом зрачка l Симптом «пятна» l Симптом «папоротника» (кристализации слизи) l Цитологическое исследование мазков

Гормональные методы обследования l Определение гормонов крови – прямой метод l ЛГ l ФСГ l Пролактин l Прогестерон l ТТГ l Кортизол l Тестостерон

Рентгенологичес- кие методы обследования l Гистеросальпингография l Пневмоперитонеум l Биконтрастная пневмопельвиография l Лимфография (прямая, непрямая) l Внутрикостная тазовая флебография l Ангиография

Инструментальные методы обследования l Кольпоскопия l Кульдоскопия l Гистероскопия l Лапароскопия l Эхография l Эхогистерография l Допплерометрия l Компьютерная томография

Ультразвуковая диагностика l полная информация о размерах ВПО l Неинвазивность l полная информация о структуре ВПО l Безопасность l диагностика патологических образований ВПО l Высокая l диагностика аномалий информативность развития ВПО l осмотр в динамике l Относительная функционального состояния яичников, эндометрия несложность

Ультразвуковая диагностика

Ультразвуковая диагностика

Ультразвуковая диагностика аномалий развития матки l Аплазия матки l Удвоение матки l Двурогая матка l Перегородка в полости матки l Седловидная матка l Матка с рудиментарным рогом l Инфантильная матка l Гипопластическая матка

Аплазия матки l Полное отсутствие матки l Выявляется в период полового созревания (отсутствие менархе) l При УЗИ матка не визуализируется l Возможна визуализация тяжа до 3 см длиной в центре малого таза или в виде валиков расположенных пристеночно l Определяются яичники обычных размеров расположенные высоко у стенок малого таза

Аплазия матки

УЗД Удвоения матки

УЗД Двурогой матки

УЗД Двурогой матки

Алгоритм выявления пороков развития матки l Анализ анамнеза (невынашивание, бесплодие, послеабортные и послеродовые осложнения) l Проведение УЗИ в фазу секреции (среднюю и позднюю стадии) l Поведение эхогистероскопии (с «Эховистом-200» или физиологическим раствором) l Проведение УЗИ в I триместр беременности l Гистеросальпингография (МСГ) l Гистероскопия

Хронический эндометрит

Ультразвуковая диагностика доброкачественных опухолевых заболеваний эндометрия (Гиперпластические процессы эндометрия без эхопризнаков малигнизации) l Гиперплазия эндометрия: Железистая гиперплазия Железисто-кистозная гиперплазия Атипическая гиперплазия l Полипы эндометрия: Железисто-кистозные полипы Железисто-фиброзные полипы Фиброзные полипы Аденоматозные полипы Склерозированные полипы

Гиперплазия эндометрия (железистая) Образование повышенной эхогенности Структура однородная Толщина эндометрия увеличена Акустический эффект усиления позади гиперплазии

Гиперплазия эндометрия (железисто-кистозная) Образование повышенной эхогенности Структура неоднородная Губчатое строение с анэхогенными включениями Толщина эндометрия увеличена Акустический эффект усиления позади гиперплазии

Железисто-кистозные полипы Образование средней или повышенной эхогенности Диаметр обычно не более 15 мм Структура однородная Анэхогенные точечные включения в структуре полипа М. б. позади полипа акустический эффект усиления

Железисто-фиброзные полипы Эхогенность повышенная Диаметр до 25 -35 мм Структура однородная Иногда определяются полости диаметром до 6 мм Звукопроводимость средняя Акустических эффектов за образованием не отмечается

Фиброзные полипы Эхогенность повышенная Диаметр до 25 -35 мм Структура однородная Звукопроводимость низкая Отмечается акустический эффект ослабления за образованием

Атипическая гиперплазия эндометрия (предрак)

Рак эндометрия (аденокарцинома)

Рак эндометрия (аденокарцинома)

Алгоритм выявления доброкачественных опухолевых заболеваний эндометрия l Анализ менструального анамнеза (меноррагии и метроррагии) l Проведение ТВУЗИ в фазу пролиферации, раннюю стадию (5 -7 день цикла) l Поведение эхогистероскопии (с «Эховистом- 200» или физиологическим раствором) l Гистероскопия на 5 -9 день цикла с удалением полипа и биопсией эндометрия с последующим гистологическим исследованием биоптата и полипа

ГИСТЕРОСКОПИЯ

Преимущества гистероскопии l является единственным методом, позволяющим визуально осмотреть полость матки; l дает возможность сразу установить характер внутриматочной патологии; l позволяет сразу приступить к внутриматочным оперативным вмешательствам; l позволяет заменить лапаротомический доступ к матке гистероскопическим; l дает возможность выполнять оперативные вмешательства под контролем зрения; l малотравматична; l легко переносится больными; l сокращает пребывание больных в стационаре; l уменьшает стоимость лечения больных.

Показания к гистероскопии l Нарушения менструального цикла по типу мено- и / или метроррагии. l Кровотечение в постменопаузе (абсолютное показание для гистероскопии, поскольку в постменопаузе предраковые изменения могут иметь очаговый характер и формироваться на фоне атрофической слизистой). l Контактные кровотечения – частый симптом полипов эндометрия. l Подозрения на заболевания эндо- и миометрия (клинические ситуации, когда менее инвазивные исследования не позволяют установить окончательный диагноз): l подслизистая миома матки, l аденомиоз, l гиперпластические процессы эндометрия.

Показания к гистероскопии l Осложнения беременности: l задержка тканей хориона или плода (эмбриона) после искусственного или самопроизвольного аборта, l задержка фрагментов плаценты после родов, l эндометрит после родов, кесарева сечения. l Безуспешные попытки извлечения внутриматочного контрацептива. l Контроль эффективности терапии гиперпластических процессов и подслизистой миомы матки. l Бесплодие. l Уточнение характера порока развития матки.

Противопоказания к гистероскопии l недавно перенесенный или имеющийся к моменту операции воспалительный процесс половых органов; l беременность; l обильное маточное кровотечение; l недавняя перфорация матки; l стеноз шейки матки; l распространенный рак шейки матки; l нарушения свертываемости крови; l шоковые и коматозные состояния.

Новые возможности внутриматочной хирургии

Новые возможности внутриматочной хирургии

контроль интравазации жидкости - диэлектрика основной принцип безопасности постоянно- проточной жидкостной гистероскопии при внутриматочном монополярном электрохирургическ ом вмешательстве

Характер внутриматочных оперативных вмешательств: l лизис внутриматочных сращений различной плотности; l рассечение внутриматочной перегородки; l полипэктомия; l прицельная биопсия эндометрия; l частичное или тотальное удаление (аблация) эндометрия; l миомэктомия; l удаление остатков внутриматочного контрацептива; l удаление инородных тел (костные фрагменты, лигатуры, проводники и т. д. ); l трубная катетеризация; l введение интратубарного контрацептива; l фаллопоскопия.

Показания к гистероскопической миомэктомии 1. Патологические маточные кровотечения 2. Бесплодие и невынашивание беременности 3. Предполагаемое проведение ГЗТ

Классификация субмукозных миоматозных узлов по К. Wamsteker (1993 г. )

Классификация субмукозных миоматозных узлов по К. Wamsteker (1993 г. )

Миома матки (субмукозное расположение узла) резекционная технология

Миома матки (субмукозное расположение узла) Инструментальному удалению с использованием операционного канала гистероскопа (8 мм) подлежат узлы 0 и 1 типа диаметром до 10 мм по факту кровотечения проводится при диагностической гистероскопи в плановом порядке в 1 фазу менструального цикла предоперационная супрессия менструальной функции не обязательна

Гистероскопическая аблация эндометрия Аблация эндометрия – любой вид деструкции эндометрия с полным уничтожением его базального слоя с подлежащим миометрием на глубину 3 -4 мм. l Аблация эндометрия является альтернативой радикальному хирургическому вмешательству (гистерэктомии).

Гистероскопическая аблация эндометрия

Гистероскопическая аблация эндометрия

Собственные результаты выполнения гистеро- резектоскопических операций на базе гинекологического отделения ГБ № 6: 1. За период 2003 -2004 г. г. произведено около 150 операций, из них 37 миомэктомий, 2 – рассечение внутриматочной перегородки, 4 – рассечение синехий в полости матки, 7 аблаций эндометрия. 2. Продолжительность миомэктомии: от 10 до 75 минут, в среднем – 30 минут, при этом кровопотеря в среднем около 30 мл. 3. Неэффективность операции – в 1 случае (субмукозный узел II типа 8 см в диаметре). Потребовалась лапаротомия, консервативная миомэктомия.

Ангиография

Ангиография

Компьютерная томография

Компьютерная томография

Лапароскопия (показания для плановой диагностической ЛС) l необходимость дифференциальной диагностики опухолей матки и придатков, l опухолей и опухолевидных образований придатков матки воспалительной этиологии, l подозрение на склерокистозные яичники, внутренний эндометриоз, аномалии развития внутренних половых органов, l уточнение причин бесплодия и болей неясной этиологии.

Лапароскопия (показания для диагностической экстренной ЛС) l необходимость дифференциальной диагностики острых хирургических и гинекологических заболеваний: l острого аппендицита, l подозрения на разрыв пиосальпинкса или кисты яичника, l апоплексию яичника, трубную беременность, перфорацию матки.

Лапароскопия (показания для плановой опреативной ЛС) l опухоли и опухолевидные образования яичников; l трубно-перитонеальное бесплодие; l миома матки; l эндометриоз; l добровольная хирургическая стерилизация.

Лапароскопия (показания для экстренной оперативной ЛС) l внематочная беременность; l апоплексия яичника; l разрыв кисты яичников; l перекрут ножки подбрюшинной миомы матки, опухоли (или кисты) яичника; l перфорация матки; l гнойные воспалительные заболевания придатков матки.

Абсолютные противопоказания для лапароскопии: l острый инфаркт миокарда l острое нарушение мозгового крообращения l некорригируемая коагулопатия l гиповолемический шок.

Относительные противопоказания для лапароскопии: l непереносимость общего обезболивания l разлитой перитонит l перенесенные ранее операции в зоне объекта вмешательства l склонность к кровотечениям l поздние сроки беременности l ожирение 3 -4 степени.

ЛИТЕРАТУРА Основная: l 1. Савельева Г. М. Гинекология: учебник для мед вузов , 2007. Дополнительная: l 2. Акушерство и гинекология: руководство для врачей и студентов/ Под ред. Г. М. Савельевой и Л. Г. Сичинава. – М. : ГЕОТАР- Мед, 1997. l 3. Гинекология от десяти учителей: пер с англ. / под ред. С. Кэмпбелла, Э. Монга- 17 -е изд. - М. : Медицинское информационное агенство, 2003. -328 с. l 4. Хирш X. , Кезер О. , Икле Ф. Оперативная гинекология. - М. : "Гэотар"; Медицина, 1999. l 5. Акушерство и гинекология: клинические рекомендации 2005/ Под ред. В. И. Кулакова - М. : ГЕОТАР- Медиа 2005. l 6. Вольф А. С. , Миттаг Ю. Э. Атлас по детской и подростковой гинекологии. - М. : ГЕОТАР- Мед, 2004. -304 с. l 7. Гинекология от пубертата до менопаузы/ Под ред. Э. К. Айламазяна- М. : ООО "МЕДпресс-информ", 2006. Учебно-методические пособия l 1. Цхай В. Б. , Макаренко Т. А. , Шаламова Е. Н. , Ульянова И. О. Руководство для подготовки к практическим занятиям и экзамену по гинекологии с тестовыми заданиями и ситуационными задачами (для студентов 5 курса и преподавателей). – Красноярск, 2006. – 189 с

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!