КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ С

КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ С ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИЕЙ Профессор Самотесов Павел Афанасьевич Хирургическая анатомия передней брюшной стенки. Наружные грыжи живота. Вопросы: 1. анатомия брюшной стенки и слабых мест; 2. наружные грыжи и их оперативное лечение.

l По Международной Анатомической Номенклатуре живот – это часть тела, располагающаяся между областями груди и нижних конечностей, включающая в себя брюшинную полость, забрюшинное пространство, внутренние органы и стенки, представляющие собой мышечносоединительнотканный комплекс, находящийся в пределах границ живота.

l Живот и передняя брюшная стенка принимают активное участие во всех жизненно важных функциях организма и обеспечивают постоянство положения, формы и строения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Патология передней брюшной стенки отражается на состоянии органов желудочно-кишечного тракта, всего организма и наоборот. Передняя брюшная стенка является зеркалом состояния органов не только брюшной и грудной полостей, но и всего организма, что имеет важное клиническое значение. Через брюшную стенку осуществляется диагностика, доступ к органам брюшной полости, таза и даже к органам средостения, производят эндоскопические вмешательства. На сегодняшний день известно более 500 хирургических разрезов.

l Границами живота являются: вверху диафрагма, достигающая четвертого межреберья; внизу – пограничная линия, разграничивающая большой и малый таз; спереди и с боков – передне-боковая стенка; сзади – поясничная область спины.

l Границы переднебоковой брюшной стенки l основание мечевидного отростка и реберные дуги l сбоку – задние подмышечные линии l снизу – передние отделы гребней подвздошных костей, паховые складки (связки) и лобок.

Мышцы, формирующие брюшной пресс

l Кровоснабжение ПБС представлено двумя системами: продольной и поперечной. l Поверхностная продольная система (в пжк): l ветви a. v. thoratica lateralis ↔ а. v. axilaris l a. v. epigastrica superior superficialis ↔ a. v. thoracica interna ↔ а. v. subclaviae l a. v. epigastrica inferior superficialis ↔ a. v. femoralis l Глубокая продольная система (за прям мышцей живота): l a. v. epigastrica inferior ↔ a. v. iliaca externa l a. v. epigastrica superior ↔ a. v. thoracica interna ↔ а. v. subclaviae l Поперечная система: l r. perforantes от 6 нижних м. р. артерий и вен l 4 a. v. lumbales l a. v. circumflexa ilium superficialis ↔ a. v. femoralis l a. v. circumflexa ilium profundus ↔ a. v. iliaca externa

l Иннервация ПБС: l Эпигастральная область: l - VII-IX м/р n: кожные, мышечные, брюшные ветви (между вн. косой и попереч. мышцей) l Мезогастральная область: l X-XI м/р n l Гипогастральная область: l XII м/р n. ; 4 поясничные n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis;

l Слабые места брюшной стенки l пупочное кольцо l отверстия и щели в белой линии живота l щели в апоневрозах наружной, внутренней косой и (треугольник Пети, четырёхугольник Лесгафта-Грюнфельда) l щели в апоневрозах поперечной мышцы (Спигелевая линия) l каналы (паховый, запирательный)

l Границы паховой области. l Паховый треугольник. l Паховый промежуток (Венгловского).

l Стенки пахового канала. l Передняя: аппоневроз наружной косой мышцы живота (наружное паховое кольцо, 3 ножки). l Нижняя: паховая связка. l Верхняя: внутренняя косая и поперечная мышцы живота. l Задняя: поперечная фасция (внутреннее паховое кольцо)

l Формы пахового промежутка: l l l (характеризуется углом Фергюссона) щелевидная овально-щелевидная овальная переходная треугольная наибольшая предрасположенность к образованию паховых грыж

l Ямки передней брюшной стенки l латеральная l медиальная l надпузырная

l Грыжей живота называется выхождение внутренностей, покрытых пристеночным листком брюшины, через естественные, но расширенные или вновь приобретённые отверстия брюшной стенки. l Выход внутренностей, не покрытых брюшиной, через естественные или посттравматические отверстия в передней брюшной стенке носит название выпадения (prolapsus). l Если при выпадении внутренностей нарушается целостность кожного покрова, то в этом случае принято говорить об эвентрации.

l Составные элементы, грыжи. l грыжевые ворота l грыжевой мешок l грыжевое содержимое.

l Грыжевые ворота — это слабые места брюшной стенки, через которые выходят грыжи (паховые ямки, пупочное кольцо, белая линия живота, отверстия в диафрагме и т. д. ). В норме через эти отверстия проходят те или иные анатомические образования (семенной канатик, круглая связка матки, сосудисто-нервные пучки и т. д. ). При травматических и послеоперационных грыжах грыжевыми воротами могут служить отверстия, образовавшиеся в результате разрыва мышц и апоневрозов при травме живота, или же вследствие хирургического вмешательства.

l Грыжевой мешок — это париетальный листок брюшины, покрывающий внутренности, выходящие через грыжевые ворота. По форме грыжевой мешок может быть цилиндрическим, шаровидным, грушевидным или четкообразным. В грыжевом мешке выделяют устье, шейку, тело и дно. Через устье грыжевой мешок соединяется с брюшной полостью. За ним следует переходящая в тело мешка шейка. Тело и шейка могут быть разными как по длине, так и по объему, величина их зависит от размера грыжи. Тело мешка заканчивается дном.

l Содержимым грыжевого мешка может быть любой из органов брюшной полости - тонкая кишка, сальник, сигмовидная и слепая кишки с червеобразным отростком и т. д. l Если вышедший орган только частично покрыт грыжевым мешком, то принято говорить о скользящей грыже. При таких грыжах нередко одна из стенок этого органа принимает участие в образовании грыжевого мешка. По данным Н. В. Антелава, скользящие грыжи бывают в 4, 6% случаев. При скользящей грыже «соскальзыванию» чаще подвергается слепая кишка с черевеобразным отростком, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, сигмовидная кишка, мочевой пузырь и женские половые органы (яичник, трубы, матка).

l В зависимости от происхождения грыжи могут быть врожденными и приобретенными. l Врождённые грыжи являются следствием дефекта эмбриогенеза, например, незаращения влагалищного отростка брюшины или слабости брюшной стенки в области пупка. l Приобретённые грыжи делятся на травматические, патологические и искусственные. l Травматические грыжи возникают после травм брюшной стенки, сюда же относятся послеоперационные грыжи и рецидивные, являющиеся следствием ранее проведенных операций по поводу грыж l Патологические грыжи сопровождаются нарушением целости отдельных слоев брюшной стенки вследствие различных заболеваний, перенесенных ранее (флегмона ПБС).

l Клиническая классификация l полные и неполные l вправимые и невправимые l ущемлённые и неущемлённые.

l Особые виды ущемлений l Рихтера- пристеночное l «W» - ретроградное l Литтре- Mekkeli дивертикул

l Анатомическая классификация грыж l Различают наружные и внутренние грыжи живота l При наружных грыжах внутренности выходят на поверхность через отверстия в передней стенке живота, таза, поясницы или ягодичной области. l При внутренних грыжах ущемление органов осуществляется в брюшинных карманах (bursa omentalis, foramen Winislowi, flexura duodenojejunalis и т. д. ) или отверстиях диафрагмы (диафрагмальные).

l. Встречаемость наружных грыж l паховые 73, 4%, бедренные 18%, пупочные 8, 5%, прочие (белой линии живота, поясничные, запирательные, седалищные, промежностные и грыжи мечевидного отростка) 0, 1%.

l. Паховые грыжи l прямые

l. Паховые грыжи l косые

l. Паховые грыжи l врождённая

l Первыми хирургическое лечение грыж провели l Люка Шампинье 1887 l Бассини 1888

l 3 основных этапа грыжесечения l оперативный доступ к грыжевым воротам, грыжевому мешку l оперативный приём (обработка и удаление грыжевого мешка; устранение дефекта брюшной стенки - пластика) l закрытие раны

оперативный доступ к грыжевым воротам, грыжевому мешку

оперативный приём (обработка и удаление грыжевого мешка)

отличия в обработке грыжевого мешка l Обработка: при неущемленной пах. гр. l l выделение г. м. вскрытие г. м. осмотр и вправление в бр. полость прошивание мешка у шейки, перевязка, отсечение l Обработка: при ущемленной пах. гр. l выделение г. м. l вскрытие г. м. l осмотр, захват содержимого и удержание l рассечение ущемляющ. гр. кольца l реанимация гр. содержимого (признаки жизнеспособности) l вправление содержимого в бр. полость l прошивание мешка у шейки, перевязка, отсечение

оперативный приём (устранение дефекта брюшной стенки - пластика) l Пластика паховых грыж у детей до 3 лет l по Краснобаеву l по Ру - Оппелю

l Пластика пахового канала при косых паховых грыжах l по Мартынову (1926) (рецидив 8 -10%)

l Пластика пахового канала при косых паховых грыжах l по Жирару-Спасокукоцкому 1894, 1902 (рецидив 20 -25%)

l Пластика пахового канала при косых паховых грыжах l по Кимбаровскому 1922 (рецидив 7 -8%)

l Пластика пахового канала при прямых паховых грыжах l по Бассини (1887) (рецидив 1 -5%)

l Пластика пахового канала при прямых паховых грыжах l по Кукуджанову (1949) (рецидив 1 -5%)

l Пластика пахового канала при прямых паховых грыжах l по Шулдайсу (1945) (рецидив 0, 8%)

Стенки бедренного канала l передняя – паховая связка и верхний серповидный край широкой фасции бедра l задне-медиальная – гребешковая фасция и мышца l латеральная – влагалище бедренной вены

Внутреннее бедренное кольцо: l передняя – пах. св. (пупартова) l задняя – гребешковая связка (Куппера) l медиальная – лакунарная связка (Жимбернатова) l латерально - влагалище бедренной вены Наружное бедренное кольцо: l верхн. – верхний серповидный край широкой фасции бедра l нижн. – нижний серповидный край широкой фасции бедра

Пластика бедренной грыжи l по Бассини (1892) бедренный способ

Пластика бедренной грыжи l по Ruggi (1893) паховый способ

Послойное строение пупочной области: l l кожа (рубцовая ткань) сухожильное пупочное кольцо пупочная фасция (часть f. endoabdominalis) париетальная брюшина

l Лапароскопическая герниопластика

Благодарю за внимание!