КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА ДЕРМАТОМИОЗИТ Красная волчанка группа

КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА ДЕРМАТОМИОЗИТ

Красная волчанка – группа аутоиммунных заболеваний с широким спектром клинических проявлений

Этиология неизвестна Генетическая предрасположенность: заболевания ДБСТ у родственников наследственный дефицит комплемента • Гормональные факторы: ж>м (9: 1) обострение в период беременности и лактации • Экзогенные триггеры УФО вирусы медикаменты курение стресс другие факторы •

Формы КВ • Дискоидная КВ (ДКВ, DLE) • Диссеминированная КВ • Системная красная волчанка (СКВ, SLE) • Лекарственно-индуцированная КВ (DILE) • Волчанка новорожденных (NLE)

Основные симптомы ДКВ • инфильтративная эритема • фолликулярный гиперкератоз • рубцовая атрофия Поражение кожи • 100% - ДКВ, диссеминированная КВ • 70 -85% - СКВ

ДКВ • Длительное, хроническое течение • Локализация – открытые участки • Склонность к обострениям в периоды активной инсоляции. • Общее состояние нарушается мало • Эритема, гиперкератоз, рубцовая атрофия • Патогномоничные признаки • При поражении волосистой части головы рубцовая атрофия со стойким облысением • Возможность малигнизации

Патогномоничные признаки • с. «бабочки» , бляшки в виде дисков • с. «дамского каблучка» : на бляшках появляются мелкие асбестовидные чешуйки, при снятии которых обнаруживаются остроконечные шипики • с. Бенье-Мещерского - удаление чешуек болезненно • с. «наперстка» Хачатуряна - в глубине ушных раковин сально-роговые пробки , после отторжения которых остается наперсткообразная атрофия • рубцовая атрофия: в очагах - одновременно три зоны рубцовой атрофии (в центре), инфильтративногиперкератотической и эритематозной (по периферии). • на СОПР - изъязвления • на волосистой части головы - стойкая алопеция • один из характерных симптомов КВ губ – яркое, снежноголубое свечение в лучах лампы Вуда.

ДКВ с исходом в малигнизацию

Разновидности ДКВ • • Ознобленная Веррукозная Перекрестный синдром КВ и КПЛ Глубокая КВ

Ознобленная КВ • Хроническое течение • Не склонно к ремиссиям • Локализация очагов ознобления: лицо, уши, кончики пальцев, икры, пятки • Признаки ознобления появляются раньше очагов ДКВ • Иногда + признаки СКВ • Клиника = ознобленная волчанка при С • Криоглобулины • Антифосфолипидные антитела

Веррукозная КВ • Гиперкератотические плотные бляшки • Локализация: лицо, красная кайма губ, волосистая часть головы, туловище • Субъективно не беспокоят

Перекрестный синдром КВ и КПЛ • КВ+КПЛ • Большие атрофические розовые бляшки или гипопигментированные пятна • Локализация: средняя часть спины или разгибательные поверхности конечностей • Выраженный ладонно-подошвенный кератоз • Атрофия или отсутствие ногтей • Рубцовая алопеция • Поражение СОПР • Гистология: КПЛ или КВ • п. РИФ: КВ

Глубокая КВ (люпус-панникулит) • Один или несколько плотных подкожных узлов • Локализация: лицо, верхняя часть рук, бедра, ягодицы • Субъективных расстройств обычно не возникает • Кожа над узлами либо нормальная, либо с проявлениями дискоидной красной волчанки • Возникновение часто ассоциируется с травмой • При разрешении возможно развитие рубцовой атрофии

Диссеминированная КВ • • • Расположение беспорядочное Рассеянные, многочисленные эритематозные пятна Одно или нескольких пятен Цвет – розовый или ярко-красный По периферии бляшек – свободная розовая кайма, часто в виде валика Фолликулярный гиперкератоз Разрешение с центра Рубцовая атрофия более поверхностная Общее состояние не нарушено Изменения в периферической крови

Дифференциальный диагноз • • • Фотодерматоз Розацеа Лимфоцитома Эозинофильная гранулема лица Себорейный дерматит Периоральный дерматит Псориаз Себорейная пузырчатка Саркоидоз

Подострая КВ • • • Распространенный характер Лицо и волосистая часть головы – редко СОПР Отечная слегка шелушащаяся эритема Псориазиформность Поверхностный характер Гиперкератоза нет Разрешение в центре Телеангиоэктазии и ретикулярное ливедо Рубцовой атрофии нет Длительная депигментация Артралгии, субфебрилитет, слабость

Системная красная волчанка хроническое полисиндромное заболевание преимущественно молодых женщин, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммуннорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам, с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного хронического воспаления

СКВ • • • Характерные кожные поражения Общие симптомы: слабость, депрессия, потеря аппетита, бессонница, боли в мышцах, костях, суставах, лихорадка Поражение внутренних органов Увеличение лимфатических узлов, преимущественно шейных, подчелюстных, подмышечных. Лабораторные изменения

Кожные поражения при СКВ Люпус- специфические высыпания: • Очаги ДКВ • Эритема- «бабочка» 1. сосудистая 2. центробежная эритема Биетта 3. по типу рожистого воспаления • Очаги, характерные для подострой КВ

Кожные поражения при СКВ Люпус- неспецифические высыпания: • • Диффузная нерубцовая алопеция Геморрагический васкулит Околоногтевые эритемы и телеангиоэктазии Продольные околоногтевые кровоизлияния Ретикулярное ливедо Волчаночный хейлит Трофические язвы голеней Поражение СОПР

Поражение других органов при СКВ: • ССС: миокардит, эндокардит Либмана - Сакса с формированием пороков сердца, вторичные атеросклеротические поражения коронарных артерий, коронариит. • Полисерозит (плеврит, перикардит, перигепатит, периспленит). • Легкие: острый, хронический пневмонит, пневмосклероз. • Почки: люпус-нефрит, пиелонефритический синдром, мочевой синдром. • Неврологические нарушения: менингоэнцефалополирадикулоневрит, полиневрит, инсульт и инфаркт мозга, васкулит сосудов г. м.

Лабораторные изменения • Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом • Лейкопения - менее 4 х109/л • Лимфопения - менее 1, 5 хю9/л • Тромбоцитопения - менее 100 х 109/л • Ускорение СОЭ • Снижение общего белка • Диспротеинемия ( ↓ альбуминов и ↑ глобулинов) • Lе - тест (+) • Повышенные титры АТ к нативной ДНК • Повышение АНФ • Ложно(+) реакции на сифилис не менее 6 мес. • Моча: стойкая протеинурия более 0, 5 г/сут. или более +++, цилиндры

Лекарственно-индуцированная КВ (DILE) Ассоциирована с долговременным приемом различных препаратов (5% от всех СКВ). Известно 38 препаратов, но чаще всего: • Гидралазин • Хинидин • Изониазид • Миноциклин Клиническая картина = СКВ, но не выявляются АТ к нативной ДНК, часто определяют АТ к ядерным гистонам Своевременная отмена препарата приводит к выздоровлению, иногда требуется назначение кортикостероидов

Дифференциальный диагноз • Эпидемиология Возраст начала Пол (ж : м ) • Лабораторные показатели АНФ анти-дс. ДНК C 3 АТ к гистонам DILE 50 - 70 лет 1: 1 98% < 0. 1% N + СКВ 20 - 30 лет 9: 1 98% 85% ↓ + (прокаинамид и гидралазин ) Ig. G- АТ к нуклеосомам + + (прокаинамид) • Клиника почки нет да

Лабораторная диагностика

Стандартные профили аутоантител для диагностики СКВ • • АНФ ан. ДНК a. Sm а. Ro/SS-A a. La/SS-B а. РНП, антитела к кардиолипину – a. КЛ a. C 1 q

Характеристика АНФ Тип свечения Тип аутоантител Заболевания Гомогенное Антитела к ДНК (двух и односпиральной), ДНП, гистонам (H 1, H 2 A, H 2 B, H 3, H 4) СКВ, лекарственная волчанка, любые аутоиммунные РЗ и неревматические болезни Периферическое (краевое) Антитела к двухспиральной, нативной ДНК (ан. ДНК) СКВ Крапчатое Антитела Sm, РНП, SSA/ Ro, SS-B/La, Jo-1 СКВ, СЗСТ, синдром Шегрена, ПМ/ДМ Сетчатое крапчатое Антитела к Scl-70 ССД (диффузная форма) Дискретное крапчатое Антицентромерные антитела (АЦА) CREST синдром, синдром Рейно Нуклеолярное Антитела к РНК-полимеразе 1, PM/Scl, U 3 РНП ССД (диффузная форма)

Типы антител при СКВ их клиническое значение Мишени для антител Клиническое значение Двуспиральная ДНК Высокоспецифичная для СКВ, титр зависит от активности заболевания Односпиральная ДНК Низкая диагностическая ценность Гистоны Н 1, Н 2 А, Н 2 В, Н 3, Выявляются при СКВ и лекарственно Н 4) индуцированной СКВ Sn-рибонуклеопротеины B, Высокоспецифичная для СКВ, титр не D, E (Sm-антиген) зависит от активности процесса И 1 -РНП Специфичны для синдрома Шарпа и overlap-syndrome Ro-SS-A СКВ новорожденных, фотосесибилизация, дискоидная СКВ

Типы антител при СКВ их клиническое значение Мишени для антител Клиническое значение La-SS-A СКВ новорожденных, с. Шегрена Ки СКВ и overlap-syndrome PCNA-cychne (ядерный антиген пролиферирующих высокоспецифичен клеток) высокоспецифичны, особенно при Рибосомальные Р-белки нейро-СКВ Фосфолипиды ассоциируются с, невынашиваемостью плода, неврологическими расстройствами, тромбоцитопенией ANCA коррелирует с тяжестью васкулита и гломерулонефрита

Гистология ДКВ • Гидропическая дистрофия базального слоя • Дегенеративные изменения в дерме: отек, гиалинизация фибриноидные изменения преимущественно непосредственно под эпидермисом. • Очаговый, преимущественно, лимфоцитарный инфильтрат с небольшим количеством плазматических клеток и гистиоцитов, располагающийся вокруг придатков кожи, которые могут быть атрофичны • Атрофия • Относительный гиперкератоз и фолликулярный кератоз • Сглаживание эпидермальных отростков

Гистология СКВ • Гиперкератоз и фолликулярный гиперкератоз • Гидропическая дистрофия базального слоя (вплоть до ЭН) • Умеренная атрофия и акантоз ШСЭ • Дегенеративные изменения в дерме: выраженный отек и расширение сосудов поверхностной сети • Очаговый, лимфоцитарный инфильтрат с примесью меланофагов, располагающийся вокруг сосудов

п. РИФ • «волчаночная полоска» -крупногранулярные отложения иммуноглобулинов всех классов и факторов комплемента под базальной мембраной кожи. Может использоваться в диагностике системных форм СКВ.

АНФ • СКВ - в 100% • ДКВ - 30 – 40% (указывает на активизацию процесса и начало возможной системности) Волчаночная полоска • СКВ - 100% в очагах поражения кожи и 70% -в неизмененной коже • ДКВ -70% (только в очагах поражения в стадии инфильтрации и гиперкератоза) Le-клетки • СКВ - 90 – 100% в острой фазе заболевания • ДКВ – 3 – 7% (указывает на активизацию процесса)

Лечение и профилактика: • • Антималярийные препараты Препараты никотиновой кислоты Препараты кальция Топические глюкокортикостероиды средней или высокой активности Избегать инсоляции Фотозащита Избегать прием ряда медикаментов

Дерматомиозит (ДМ)

Дерматомиозит диффузное аутоиммунное заболевание соединительной ткани с преимущественным симметричным поражением проксимальных мышц и типичными очагами на коже(могут предшествовать поражению мышц)

• Ювенильный ДМ • Амиопатический ДМ • Идиопатический ДМ

Диагностические критерии ДМ (K. Tanimoto et al. , 1995) 1. Поражение кожи 2. Проксимальная мышечная слабость. 3. Повышение уровня КФК и/или альдолазы в сыворотке. 4. Боли в мышцах при пальпации или миалгии. 5. Миогенные изменения при ЭМГ 6. Обнаружение АТ Jо-1(АТ к гистидил-т. РНК-синтетазе). 7. Недеструктивный артрит или артралгии. 8. Признаки воспаления (t < 37 о. С, ↑ СРБ, ↑ СОЭ < 20 мм/ч). 9. Морфологические изменения = воспалительный миозит Диагноз ДМ (чувствительность 94, 1 %, специфичность 90, 3 %) устанавливают при наличии по крайней мере одного типа поражения кожи и не менее 4 других признаков (пункты 2 -9).

Кожные признаки ДМ • периорбитальная лиловая эритема с отеком • симптом Готтрона - симметричная эритема над разгибательной поверхностью суставов (локтевых, коленных) • папулы Готтрона - симметричные эритематозные высыпания над разгибательной поверхностью мелких суставов кистей • V-симптом - фиолетовая эритема на передней поверхности шеи и грудной клетки • «шаль» - эритема на разгибательной поверхности рук, задней поверхности шеи • телеангиоэктазии и эритема проксимального ногтевого валика • пойкилодермия • «руки механика» • небольшая гиперчувствительность • липоатрофия • панникулит, некротические изъязвления, везикуло-буллезные высыпания -очень редко

Подкожный кальциноз (27%)

Критерии полимиозита: • острое или постепенное развитие симметричной проксимальной мышечной слабости верхних и нижних конечностей • повышение уровня КФК • мышечная боль • миогенные изменения на ЭМГ • недеструктивный артрит или артралгии • системные воспалительные признаки • морфологическое подтверждение мышечного воспаления

Дерматомиозит • • • Дисфагии Феномен Рейно Поражение миокарда (57%) – нарушения ритма и проводимости – развитие дилатационной кардиомиопатии • Поражение суставов (40%) – чаще - мелкие суставы – двустороннее и симметричное – не приводит к деформации суставов – быстро купируется назначением ГКС

Поражение легких при ДМ • Псевдобульбарный синдром (дисфагия, дисфония, дизартрия, аспирация) – 50% • Ограничение экскурсии грудной клетки ( «мышечная чахотка» ) – 21% • Сосудисто – интерстициальное поражение легких (пневмонит, фиброзирующий альвеолит, кровоизлияния)

Лабораторные исследования • Увеличение СОЭ (50%) • Увеличение концентрации КФК – (95%) – для подтверждения диагноза – определение КФК в динамике • Увеличение активности альдолазы, АЛТ, АСТ, ЛДГ • Ревматоидный фактор (50%) • Антинуклеарный фактор (50%) • Миозит-специфические аутоантитела (40%)

Стандартные профили аутоантител для диагностики ПМ/ДМ • Антитела к аминоацилсинтетазам т. РНК Jo-1, PL-7, PL-12, EJ, OJ, KS • Антитела к SRP, Mi-2, PM-Scl, KJ

Лабораторные исследования • Морфологические изменения в мышцах – Воспаление с инфильтрацией лимфоцитами, плазмоцитами, эозинофилами – Некроз мышечных волокон – Регенерация – Фиброз • Электромиографическое исследование – Патологическая спонтанная активность – Острые волны и неправильной формы высокочастотные разряды

Лечение ДМ ГКС 1 мг/кг веса (1 -6 нед) + Метотрексат 7, 5 -15 мг/нед (25 мг) или Азатиоприн 2 -3 мг/кг или Циклофосфамид 2, 0 -2, 5 мг/кг в день