Краш-синдром Синдром длительного сдавления травматический

Краш-синдром

Синдром длительного сдавления травматический токсикоз, синдром раздавливания, синдром размозжения, компрессионная травма, краш-синдром • Компрессия длительностью 4 ч • Масса травмированных тканей, превышающей массу верхней конечности

КРАШ-СИНДРОМ • До освобождения продукты некроза такни в связи с давлением не могут поступить в кровь, значительно снижен болевой синдром и потому общее состояние потерпевших остается часто удовлетворительным („период ненастоящего благополучия”). Клинические проявления возникают после высвобождения из-под обломков.

Патогенез СДС складывается из трех компонентов: • болевого раздражения; • травматической токсемии; • массивной плазмопотери.

• Патогенез наступает из-за всасывания в кровь токсических продуктов из раздавленных мышц кровь Миоглобин, Олиго- КАЛИЙ Гистамин и полипептиды

Все эти продукты после освобождения конечностей от компрессии поступают в сосудистое русло, что ведет к развитию ацидоза и гемодинамических расстройств. ацидоза Циркулирующий в плазме свободный миоглобин при кислой реакции мочи в миоглобин почках трансформируется в кристаллы, которые повреждают и закупоривают почечные канальцы, что является одним из факторов развития ОПН (ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ И ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ).

КРАШ - СИНДРОМ • В клиническом протекании выделяют три периода: 1. Нарастание отека и сосудистой недостаточности (1 -3 сутки); 2. Острая почечная недостаточность (3 -14 суток); 3. Реконвалесценция

• Плазмопотеря ведет к сгущению крови и развитию тромбоза мелких сосудов поврежденной конечности.

Начиная с 3 -4 -го дня, проявляются местные симптомы: • плотный отек; • бледность; • нарушение функции конечности; • острая почечная недостаточность; • олигурия (уменьшение мочевыделения), переходящая в анурию (отсутствие мочевыделения).

Пострадавшие погибают в ранние сроки после травмы от шока, в течение первых 7— 10 дней — от почечной недостаточности

Степени ишемии при краш- синдроме 1. Компенсированная – характеризуется сохранением активных движений, тактильной и болевой чувствительности. Жгут, который был наложен перед освобождением сдавленной конечности из-под завала, необходимо срочно снять

Степени ишемии при краш- синдроме • Некомпенсированая ишемия – тактильная и болевая чувствительность отсутствует; пассивные движения свободные, однако отсутствующие, активные движения. • Жгут необходимо срочно снять, для уменьшения ишемии

Степени ишемии при краш- синдроме • . Необратимая ишемия – характеризуется потерей тактильной и болевой чувствительности, активных и пассивных движений (трупное окоченение мышц). • Жгут снимать нельзя! Необходима ампутация конечности выше жгута.

Варианты краш-синдрома По механизму действия: • Раздавливание; • прямое сжатие; • позиционное сжатие. По локализации приложения силы: • грудь, живот, таз, кисть, предплечье, плечо, стопа, голень, бедро.

Первая помощь в период компрессии • Придавленные конечности обложить льдом(снег, пузыри с холодной водой) • Анальгетики • Обильное теплое питье • Жгуты на конечность выше места сдавления

Лечение период декомпрессии Догоспитальный этап § тугое бинтование конечности эластичным или марлевым бинтом § новокаиновая блокада 0, 25% р-ром новокаина в проксимальном отделе сдавленной конечност § транспортная иммобилизация § введение обезболивающих и седативных средств § местная гипотермия § при наличии ран - механическая их очистка с наложением повязки § инфузионная терапию § комбинации антибиотиков широкого спектра действия с обязательным включением в них антибиотика группы пенициллина (учитывая частое выделение из ран клостридиальной флоры).

Лечение период декомпрессии Госпитальный этап • инфузии в объеме 2 000— 4 000 мл и более в сутки • диуретики • с целью профилактики тромбозов вводят гепарин и дезагреганты • сердечно-сосудистые средства • иммунокорректоры • гемодиализ • плазмаферез • проведение широких фасциотомий с рассечением фасциальных футляров • фиксацию переломов костей

Первая помощь при краш-синдроме: • Перед освобождением наложить жгут выше места сдавления; • Придавленные конечности обложить льдом(снег, пузыри с холодной водой) • После освобождения снять жгут, туго забинтовать конечность; • Дать обезболивающее – 2 мл 50% анальгина, +обильное тёплое питьё; • Противошоковые меры и срочная госпитализация.

• ПОВЕШЕНИЕ — странгуляционная асфиксия — происходит чаще всего асфиксия при суицидальных попытках, но может наступить и случайно: в состоянии сильного алкогольного опьянения, при внезапной потере сознания и падении с ущемлением шеи между плотными предметами (например, в развилке дерева и т. д. ), у детей во время игры.

Повешение • полное, когда тело и ноги пострадавшего не имеют опоры • неполное, когда какие-либо части тела опираются на твердый предмет (пол, землю, мебель и др. ) • Вертикальное и горизонтальное • Тяжесть состояния больного определяется в первую очередь длительностью странгуляции (сдавления); последняя наступает быстрее всего при сдавлении шеи скользящей петлей с расположением узла в области затылка.

• В результате сдавления шеи переламливаются трахея или гортань, иногда с переломом подъязычной кости. Сдавливаются сначала яремные вены, а затем сонные и позвоночные артерии, что приводит к асфиксии, резкому венозному полнокровию, а затем к ишемии головного мозга. • При полном повешении могут наблюдаться переломы и вывихи шейных позвонков с повреждением шейного отдела спинного мозга.

• Как правило, отчетливо видна странгуляционная борозда на шее бледного или багрово-бурого цвета. •

• Неотложная помощь. • Первоочередная задача — обеспечить проходимость дыхательных путей. Необходимо немедленно освободить шею пострадавшего от сдавливающей петли. Далее освобождают ротовую полость от слизи, пены, придают голове положение максимального затылочного разгибания (если нет признаков повреждения спинного мозга). • При остановке сердечной деятельности сразу же после восстановления проходимости дыхательных путей приступают к непрямому массажу сердца и искусственной вентиляции легких способами изо рта в рот, изо рта в нос. Если сердечная деятельность сохранена, но имеются тяжелые нарушения дыхания или оно отсутствует, немедленно начинают искусственную вентиляцию легких, ни в коем случае не прибегая к введению каких-либо дыхательных аналептиков.

УТОПЛЕНИЕ

• Истинное (мокрое) утопление. Пострадавший тонет медленно, то скрываясь под водой, то всплывая. При этом вода поступает в легкие. • Сухое (ложное) утопление. В начале утопления смыкается голосовая щель, в легкие поступают небольшие объемы воды. • Синкопальное утопление. Рефлекторная остановка сердца и дыхания при входе в воду (чаще холодную). Утопление происходит очень быстро. Утопление в пресной воде • Вода попадает в кровоток, разбавляя кровь. • Может развиться гипонатриемия (недостаток натрия в крови). • Обычная причина - просто асфиксия (удушье). Утопление в соленой воде • Проникновение воды из клеток в легкие. • Может развиться отек легких.

Классификация • аспирация жидкости в дыхательные пути • ларингоспазм • остановка сердца 1. истинное 2. асфиктическое 3. синкопальное

Патогенез • задержка дыхания + панический страх и некоординированные движения -> нарастание глубины и частоты дыхания -> гипокапнией -> гиперкапнию -> ацидоз и гипоксия • вода -> лёгкие -> вымывание сурфактанта -> полное прекращение газообмена • вода -> растяжение альвеол - > вода проникает в кровеносное русло -> увеличение ОЦК -> гипотонигеская гипергидратация -> гемолиз -> гиперкалиемия -> нарушения сердечного ритма и развитие ОСН

• ПРИЗНАКИ ИСТИННОГО ("СИНЕГО") УТОПЛЕНИЯ Этот тип утопления легко определяется по внешнему виду утонувшего - его лицо и шея сине-серого цвета, а изо рта и носа выделяется розоватая пена. Набухшие сосуды шеи подтверждают это предположение.

• Те, кто до последней минуты боролся за свою жизнь. Находясь под водой, они продолжали активно двигаться, максимально задерживая дыхание. Это очень быстро приводило к гипоксии мозга и потере сознания. • Как только человек терял сознание, вода сразу же в большом количестве начинала поступать в желудок и легкие. Этот объем быстро всасывался и переходил в кровеносное русло, значительно переполняя его разжиженной кровью.

• Запомните! В случае появления рвотного рефлекса и кашля главная задача - как можно скорее и тщательнее удалить ВОДУ из легких и желудка. Это позволит избежать многих грозных осложнений. • Доказательством рвотного рефлекса э- будут сокращение межреберных промежутков и появление кашля. • Для этого следует в течение 5 -10 минут периодически с силой надавливать на корень языка, пока изо рта и верхних дыхательных путей не перестанет выделяться вода. (Не забывайте, что эта процедура проводится в положение утонувшего лицом вниз. ) Для лучшего отхождения воды из легких можно пошлепать ладонями по спине, а также во время выдоха интенсивными движениями несколько раз сжать с боков грудную клетку. После удаления воды из верхних дыхательных путей, легких и желудка уложите потерпевшего на бок и постарайтесь вызвать "Скорую помощь".

Синее утопление После извлечения пострадавшего из воды: - повернуть его на живот; - перекинуть его через бедро (спинку стула, толстую ветку дерева и т. п. ); - очистить полость рта; - засунуть ему два пальца в рот как можно глубже и надавить на корень языка.

• Если после этого появились рвотные движения и кашель: - удалить воду из легких и желудка, для чего в течение следующих 5 -10 минут периодически давить на корень языка, пока вода не перестанет выделяться, при этом можно похлопывать ладонями по спине, а также несколько раз сжать с боков грудную клетку во время выдоха; - после удаления воды положить пострадавшего на бок или живот; - вызвать «Скорую помощь» ; - согреть пострадавшего; • - наблюдать за пострадавшим, т. к. в любую минуту может произойти остановка сердца и потребуется реанимация.

• Если рвотные движения после надавливания на корень языка не появились, нет кашля и дыхательных движений: - немедленно положить пострадавшего на спину и проверить пульс и реакцию зрачков на свет; - при их отсутствии приступить к реанимации; - через каждые 3 -4 минуты реанимирования переворачивать пострадавшего на живот для удаления изо рта воды, пены и слизи (лучше это делать резиновым баллончиком); - после появления сердцебиения - удалить оставшуюся воду вышеописанным способом.

• Запомните! При отсутствии признаков жизни недопустимо тратить время на полное удаление воды из дыхательных путей и желудка. Но так как проведение реанимационных манипуляций утонувшему невозможно без периодического удаления воды, пенистых образований и слизи из верхних дыхательных путей, то через каждые 3 -4 минуты придется прерывать искусственную вентиляцию легких и непрямой массаж сердца, быстро переворачивать пострадавшего на живот и с помощью салфетки удалять содержимое полости рта и носа. (Эту задачу значительно упростит использование резинового баллончика, с помощью которого можно быстро отсасывать выделения из верхних дыхательных путей. ) Помните! При утоплении реанимация проводится в течение 30 -40 минут даже при отсутствии признаков ее эффективности.

• "БЛЕДНОЕ" УТОПЛЕНИЕ Этот тип утопления встречается в случаях, когда вода не попала в легкие и желудок. Подобное происходит при утоплении в очень холодной или хлорированной воде. В этих случаях раздражающее действие ледяной воды в проруби или сильно хлорированной в бассейне вызывает рефлекторный спазм голосовой щели, что препятствует ее проникновению в легкие. К тому же неожиданный контакт с холодной водой часто приводит к рефлекторной остановке сердца. В каждом из этих случаев развивается состояние клинической смерти. Кожные покровы приобретают бледно-серый цвет, без выраженного цианоза (посинения). Отсюда и название такого типа утопления.

Асфиктический и синкопальный типы утопления Асфиктический • резкого торможения ЦНС под влиянием алкоголя, внезапного заболевания (ОИМ, ОНМК) или травмы (перелом в шейном отделе). • вода беспрепятственно поступает в верхние дыхательные пути, белае пена • спазм мышц гортани предотвращает заполнение водой лёгких • обильное количество воды заглатывается в желудок. Синкопальный • наступающим в результате рефлекторной остановки сердца и дыхания из-за удара о воду • сразу же начинается период клинической смерти • отсутствуют дыхание и сердечная деятельность, нет выделения пены и жидкости из дыхательных путей, отсутствует цианоз кожи, характерна резкая бледность ( «белые» утонувшие)

Основная цель - быстрейшее восстановление дыхания и кровообращения • освободить верхние дыхательные пути • удалить жидкость из легких • этапы СЛР • успокоить • согреть, растирание кожных покровов раздражающими жидкостями • наладить ингаляцию увлажнённого кислорода • срочно госпитализировать • кровопускание 400 -500 мл крови.

• Бледное утопление - не тратить время на перенос утонувшего в теплое помещение; - проверить пульс и реакцию зрачков на свет; - если их нет - нанести прекардиальный удар, при отсутствии эффекта - приступить к реанимации (грудную клетку освобождать при этом обязательно даже в сильный мороз); - при появлении пульса и дыхания перенести пострадавшего в теплое помещение или к костру, переодеть в сухую одежду, дать теплое питье; - вызвать «Скорую помощь» . При синем утоплении реанимация оказывается, как правило, бесполезной, если человек пробыл под водой более 15 мин. При бледном утоплении (в холодной воде) полноценное оживление возможно и после часа нахождения под водой.

Отравление патологическое состояние, вызванное общим действием на организм токсичных веществ эндогенного или экзогенного происхождения. ОСТРЫЕ ХРОНИЧЕСКИЕ

В патогенезе отравлений выделяют 5 основных факторов: • Концентрационный фактор • Временной фактор • Пространственный фактор • Возрастной фактор • Лечебный фактор

ОТРАВЛЕНИЯ Отравления классифицируют по причине и месту их возникновения: - случайные; - преднамеренные (суицидальные, криминальные, с целью алкогольного опьянения, с целью наркотического эффекта); - производственные; - бытовые. По тяжести выделяют: • лёгкие; • средней степени тяжести; • тяжёлые; • крайне тяжёлые; • смертельные.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Стадии 1. Токсикогенная стадия (действующее вещество находится в организме в дозе, при которой возникает специфический токсический эффект). 2. Соматогенная стадия (наступает после удаления или разрушения токсического агента и проявляется в виде следовых нарушений структуры и функцииции органов и систем).

Синдромы отравлений 1. Синдром поражения нервной системы - Сопор, кома (для дифференциальной диагностики используют показатель величины зрачка — миоз, мидриаз). - Психомоторное возбуждение, судорожный синдром - Интоксикационный психоз - Токсические поражения периферических нервов (токсические полиневриты, неврит зрительного нерва, слухового и др. ).

2. Болевой синдром (при отравлениях прижигающими жидкостями). 3. Синдромы нарушения дыхания. - Угнетение глубины и ритма вплоть до остановки (неврогенного происхождения) - Аспирационно-обтурационные нарушения (вследствие поступления рвотных масс, ожогов, задымления, бронхоспазма ) - Токсический отёк лёгких - Токсическая пневмония

4. Синдромы поражения сердечно- сосудистой системы. - Экзотоксический шок(острая сердечно- сосудистая недост-ть). - Токсическая поражение сердца- кардиомиопатия (ишемические нарушения, расстройства ритма и проводимости). - Остановка сердца.

5. Синдромы поражения кроветворной системы (токсические анемии): - Карбоксигемоглобинемия (отравления угарным газом) - Метгемоглобинемия (отравления нитросоединениями). - Гемолиз (отравления прижигающими ядами и мышьяковистым водородом). - Венозная гипероксия (на фоне тканевой гипоксии при отравлениях цианистыми соединениями и сероводородом). 6. Поражение других органов • Токсический гастроэнтерит. • Токсическая нефропатия. • Токсическая гепатопатия. • Токсический дерматит и алопеция, химический ожог.

ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ

Опрос и осмотр ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Визуальный осмотр (размер ДАННЫЕ АНАМНЕЗА 2. зрачка, состояния сознания, 3. кожных покровов и слизистых); 2. Аускультативно- 1. Вид и название вещества; пальпаторный осмотр 2. Время и длительность приема; (ЧСС, РС, аускультация легких, 3. Доза; пальпация органов брюшной полости, 4. Пути поступления; головы); 5. Сопутствующие обстоятельства. 3. Инструментальные исследования (АД, термометрия, дополнительные данные).

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ острых отравлений УМЕНЬШЕНИЕ УСИЛЕНИЕ АДСОРБЦИИ ЭЛИМИНАЦИИ 1. Рвотный рефлекс; 1. Введение жидкости; 2. Зондовое промывание 2. Стимуляция диуреза; желудка; АНТИДОТНАЯ 3. Повторное введение 3. Активированный уголь ТЕРАПИЯ активированного угля. 1. Специфические 2. антидоты (см табл. )

Отравление угарным газом

Условия отравления • печная труба закрыта раньше, чем исчезли синие огоньки (окись углерода горит синим пламенем) • длительное использование керосиновых ламп • при утечке бытового газа (содержащего 4— 11% СО) • скопление выхлопных газов, содержащих 1— 13% СО, в закрытом гараже или машине • пожары

Симптомы • ослабевает внимание • нарушается способность различать короткие интервалы времени, восприятие света • нарастает головная боль, головокружение, шум в ушах • тошнота, рвота • мышечная слабость • потеря сознания • возникает кома, судороги • кожа лица приобретает сине-багровый цвет • видимые слизистые - малиново-красного оттенка • дыхание становится прерывистым и поверхностным • падает артериальное давление • гипертермия (центрального генеза) может свидетельствовать о начинающемся отеке мозга

Лечение • удалить пострадавшего из опасного помещения • согреть, обложив грелками; на голову положить «холод» • ингаляция кислорода • ввести аналептики (кордиамин, кофеин) или использовать рефлекторную стимуляцию дыхания(нашатырный спиртом)

Какие змеи бывают? I. Ужеобразные -Colubridae, к ним относятся: обыкновенная медянка, разноцветный полоз, Тигровый уж II. Аспидовые -Elapidae, к ним относятся кобры III. Гадюковые Viperidae- к ним относится: обыкновенная гадюка, степная гадюка, гюрза, песчаная эфа и др. IV. Ямкоголовые (Crotalidae) - к ним принадлежат гремучие змеи и щитомордники

Змеиные яды - сложный комплекс биологически активных соединений: ферментов, токсических полипептидов, ряда белков со специфическими биологическими свойствами, а также неорганических компонентов. • нейротоксины, нарушающие период возбуждения в нервно-мышечных синапсах и тем самым вызывающие вялый паралич скелетной и дыхательной мускулатуры. Смерть животных и человека наступает, как правило, от остановки дыхания. • гемолизирующие яды. В результате отравления этими ядами развиваются геморрагии, обусловленные как повышением проницаемости сосудистой стенки, так и нарушениями в свёртывающей системе крови.

• При укусах кобры и отравлениях другими нейротоксическими ядами (на территории России такие поражения крайне редки и возможны только на юге Средней Азии) клиническая картина характеризуется следующими признаками: в первые же минуты появляются онемение и боль в зоне укуса, быстро распространяющиеся на всю пораженную конечность, а затем и туловище. Разнообразны сенсорные расстройства. • В первые 15— 20 мин развивается начальный коллапс, затем —через 2— 3 ч— АД нормализуется, но еще позднее при ослаблении деятельности сердца могут возникнуть поздний шок и отек легких. • Рано нарушаются координация движений (шатающаяся походка, невозможность стоять), быстро прогрессирует восходящий паралич двигательной мускулатуры, нарушается функция языка, мускулатуры глотки, глазодвигательных мышц (афония, дисфагия, диплопия и т. д. ), прогрессирует угнетение дыхания, которое становится все более редким и поверхностным, что может стать причиной смерти пострадавшего. • Позднее проявляется кардиотоксическое действие—аритмия, снижение систолического и минутного объема. На месте укуса изменения отсутствуют или минимальны, • Наиболее тяжелый и опасный период—в первые 12— 18 ч интоксикации.

• При укусах гадюк и щитомордников рано возникают петехиальные и пятнистый кровоизлияния в зоне укуса, быстро прогрессирует геморрагический отек мягких тканей пораженной конечности (в тяжелых случаях он не только захватывает всю или почти всю конечность, но и переходит на туловище). • В первые 20— 40 мин возникают явления шока: бледность покровов, головокружение, тошнота, рвота, малый и частый пульс, снижение АД, возможна периодическая потеря сознания. • Геморрагия и отек быстро прогрессируют и распространяются, причем только в пораженной части тела внутренняя потеря крови и плазмы может составить несколько литров. В связи с этим прогрессируют шок, гиповолемия, острая постгеморрагическая анемия. Все эти явления усугубляются синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. • В органах (почках, печени, легких) возникают блокада микроциркуляции, геморрагии; периваскулярный отек, дистрофические изменения, в тяжелых случаях—признаки острой недостаточности паренхиматозных органов. • В пораженной части тела на фоне цианоза, геморрагии могут возникать геморрагические пузыри, некроз тканей, гангрена (эти явления особенно тяжели, если больному накладывали жгут). Наибольшей выраженности все симптомы достигают обычно к концу первых суток интоксикации.

• При оказании помощи пострадавшему от укуса змеи категорически запрещаются следующие мероприятия: • • Прижигание места укуса. • • Обкалывание места укуса любыми препаратами. • • Разрезы места укуса. • • Перетягивание конечности жгутом (кроме укуса кобры-нейрояды). • • Употребление алкоголя в любых количествах.

Первые действия при укусе змеи • Сразу после укуса необходимо обеспечить пострадавшему покой и горизонтальное положение, это обеспечит минимальную скорость переноса яда кровью. Успокойте пострадавшего. Транспортируйте его в безопасное, защищенное от непогоды место.

• При укусе змеи оказание первой медицинской помощи следует начинать с немедленного энергичного отсасывания содержимого ранок в течение 10 -15 (20) минут (в первые 6 минут удаляется около 3/4 всего извлекаемого яда) с его отплевыванием, что позволяет удалить от 30 до 50% всего введенного в организм яда. Если ранки подсохли, их предварительно «открывают» надавливанием на складку кожи. Процедура отсасывания змеиного яда безопасна при отсутствии ранок во рту пострадавшего при самопомощи или во рту оказывающего помощь. Яд, попавший в желудок, обезвреживается желудочным соком! • Нежелательно пытаться двигать пораженной конечностью. Полезны обильное питье (чай, кофе, бульон). Прием алкоголя в любом виде противопоказан.

Первая помощь – радикальный метод • Если имеется шприц и противоядная сыворотка, то наиболее радикальным методом лечения будет немедленное ее введение.

Первая помощь – отсасывание яда • Немедленно приступить к отсасыванию яда из ранки. Для этого сразу после укуса раскройте рану нaдaвливанием пальцев, а затем в течение 15 -20 мин отсасывайте яд ртом. Кровянистую жидкость сплевывайте. Эти действия безвредны для оказывающего помощь. При правильном и своевременном проведении отсасывания яда из ранки удается отсосать 50% яда.

Первая помощь – обработка ранки • Для уменьшения циркуляции крови на место укуса можно наложить холод (целлофановый пакет с холодной водой). Продезинфицируйте ранку йодом или зеленкой и наложите стерильную повязку, которую следует ослаблять по мере нарастания отека.

Оказание первой помощи при укусе ядовитой змеи • Придайте пораженному участку тела возвышенное положение, зафиксируйте его, наложите иммобилизационную повязку или шину. Дайте пострадавшему обильное питье. Употребление кофе противопоказано. Организуйте доставку пострадавшего в лечебное заведение.

Придание пораженным положения по Тренделенбургу (приподнимают ножной конец носилок, убирают подушку из под головы).