КРАПИВНИЦА КЛАССИФИКАЦИЯ ДИАГНОСТИКА ЛЕЧЕНИЕ Эпидемиология o

КРАПИВНИЦА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Эпидемиология o Острая крапивница поражает 15%-20% популяции 1 -2 n Почти 25% всех случаев хронические формы (>6 недель)3 o o o Хронической крапивницей страдают 0. 1%-3% популяции 4 Взрослые болеют чаще детей, женщины чаще мужчин 5, 6. Дебют заболевания приходится на 3 -4 десятилетия жизни 7. 1. Sheldon JM, Mathews KP, Lovell RD. The vexing urticaria problem. Present concepts of etiology and management. J. Allergy. 1954; 25: 525 -60. Champion RH, roberts SOB, Carpenter RG et al. Urticaria and Angioadema^review of 554 patients. Br. J Dermatol. 1969; 81: 588 -97 Greaves. N Engl J Med. 1995; 332: 1767. Sabroe and Greaves. Arch Dermatol. 1997; 133: 1003. Hernández Garcia. Jarpio. 1999; 47. Kozel and Sabroe. Drugs. 2004; 64: 2515. Zuberbier T, Ifflander J, Czarnetzki BM. Acute urticaria-clinical aspects and therapeutical responsiveness. Acta Derm Venereol. 1996; 76: 295 -7. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Определение Крапивница (от лат. Urtica — крапива) — группа заболеваний, характеризующаяся развитием волдырей и/или ангиоотеков. ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ КРАПИВНИЦЫ. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ). 2013.

Классификация Тип Подтип Пояснение/триггер Спонтанная * Острая спонтанная Хроническая спонтанная Холодовая контактная Замедленная крапивница от давления** длительность болезни < 6 недель длительность болезни > 6 недель Холодные предметы, ветер, жидкость Локальное давление (тяжести, тесная одежда т. п. ), возникает через 3 -12 часов Локальное воздействие тепла УФ и/или видимый свет Механическое штриховое раздражение, возникает через 1 -5 минут Вибрация, например, пневматический молоток Вода Повышение температуры тела, например, вследствие физической нагрузки Воздействие на кожу уртикарогенными веществами Физическая нагрузка Физическая Тепловая контактная Солнечная крапивница Дермографическая крапивница Вибрационная крапивница/ангиоотек Особый тип Аквагенная крапивница Холинергическая крапивница Контактная крапивница Анафилаксия/крапивница, вызываемая физической нагрузкой T. Zuberbier, R. Asero, C. Bindslev-Jensen et al/, Position paper EAACI/GA 2 LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria, Allergy 2009: 64: 1417– 1426

Оценка активности крапивницы Балл Волдыри Зуд 0 Нет нет 1 Легкая (<20 волдырей/24 ч) Легкая (присутствует, но не причиняет беспокойство) 2 Средняя (20 -50 волдыря/24 ч) Средняя (беспокоит, но не влияет на дневную активность и сон) 3 Интенсивная (>50 волдырей/24 Интенсивная (тяжелый ч или большие сливающиеся зуд, достаточно волдыри) беспокоящий и нарушающий дневную активность и сон) T. Zuberbier, R. Asero, C. Bindslev-Jensen et al/, Position paper EAACI/GA 2 LEN/EDF/WAO guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria, Allergy 2009: 64: 1417– 1426

Характеристика волдыря o центральный отек разных размеров, почти всегда окруженный рефлекторной эритемой o зуд, иногда ощущение жжения o обратимость, волдырь исчезает бесследно в течение 1 -24 часов ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ КРАПИВНИЦЫ. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ). 2013.

Характеристика ангиоотека o быстроразвивающийся отек глубоких слоев дермы, подкожной клетчатки и подслизистого слоя o чувство распирания и болезненности чаще, чем зуд o эритема может отсутствовать o разрешение в период до 72 часов ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ КРАПИВНИЦЫ. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ). 2013.

Что такое «крапивница» ? Воспалительный процесс в коже: o Эритема (застой в расширенной посткапиллярной венозной сети) o Отёк (повышение сосудистой проницаемости) o Зуд (активация рецепторов кожи)

Роль тучных клеток в развитии аллергических и воспалительных реакций ТК IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-13, TNFa, MIPs, IFNg, GM-CSF, TGFb, b. FGF, VPF/VEGF, PGD 2, LTB 4, LTC 4, PAF, Гепарин, Хондроитин сульфат Химаза Триптаза Катепсин. G активация экстравазация вазодилятация Накопление клеток T. Zuberbier, C. Grattan, M. Maurer. Urticaria and Angioedema. Springer. 2010. p. 158

Диагностика крапивницы Для постановки диагноза «КРАПИВНИЦА» не требуется лабораторных исследований (в отличие от выявления причин крапивницы) ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ КРАПИВНИЦЫ. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ). 2013.

Возможные причины крапивницы аутоиммунный тиреоидит, вирусные инфекции (гепатит А и В), бактериальные инфекции (например, заболевания желудочно-кишечного тракта, вызванные Helicobacter pylori), паразитарные инвазии, неинфекционные хронические воспалительные процессы (гастрит, рефлюкс эзофагит, холецистит), неспецифическая пищевая гиперчувствительность или атопия, аутоиммунные заболевания. ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ КРАПИВНИЦЫ. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ). 2013.

Рекомендуемые диагностические тесты у пациентов со спонтанной (идиопатической) крапивницей Тип Подтип Обязательное диагностическо е обследование Расширенное диагностическое обследование Спонтанна я Острая спонтанная Не показано Хроническая спонтанная Клинический анализ крови, СРБ Тесты для исключения инфекционных заболеваний (например, Helicobacter pylory), паразитарной инвазии; атопии; гормонов щитовидной железы и антител к структурам щитовидной железы; тесты для исключения физической крапивницы, с лекарствами, пищевые оральные; тест с аутологичной сывороткой; триптаза; кожная биопсия; D-димер; антинуклеарные антитела; С 3/С 4 компоненты комплемента; белковые фракции T. Zuberbier, R. Asero, C. Bindslev-Jensen et al/, Position paper EAACI/GA 2 LEN/EDF/WAO guideline: definition, classificationand diagnosis of urticaria, Allergy 2009: 64: 1417– 1426

Лечение o Элиминация и устранение причин и триггеров 1. Лекарства 2. Физические факторы 3. Терапия инфекционных процессов 4. Диета o Медикаментозное лечение крапивницы Российский национальный согласительный документ Крапивница/Ангиоотёк 2007

Хроническая крапивница. Лечение. Неседативные антигистаминные препараты (нс. АГ) Если симптомы сохраняются через 2 недели Повышение дозы нс. АГ (до 4 кратной) Если симптомы сохраняются через 1 -4 недели Добавить антагонисты антилейкотриенов или заменить нс. АГ Обострение: системные ГКС (на 3 -7 дней) Если симптомы сохраняются через 1 -4 недели Добавить циклоспорин, Н 2 -АГ, дапсон, омализумаб Обострение: системные ГКС (на 3 -7 дней) EAACI/GA 2 LEN/EDF Guideline: management of urticaria. Zuberbier T. et al. Allergy 2009; 64: 1427 -1443

Комментарии к алгоритму (терапия первой линии) o доказательства высокого качества o низкая стоимость (согласно европейским рекомендациям по лечению крапивницы) o очень хороший профиль безопасности o очень хорошие доказательства эффективности ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ КРАПИВНИЦЫ. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ). 2013

Неседативные Н 1 антигистаминные препараты В лечении хронической крапивницы неседативные Н 1 антигистаминные обладают наилучшим уровнем доказательности 1++, градацией рекомендации А. 1++ высокое качество метаанализа, систематические обзоры рандомизированных клинических исследований (РКИ) или РКИ с малым риском предвзятости; А как минимум один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененное как 1++ и применимый к целевой популяции

Комментарии к алгоритму (терапия второй линии) o доказательства низкого качества o низкая стоимость (согласно европейским рекомендациям по лечению крапивницы) o хороший профиль безопасности o хорошие доказательства эффективности ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ КРАПИВНИЦЫ. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ). 2013

Комментарии к алгоритму (терапия третьей линии) o доказательства низкого качества o средняя (низкая) стоимость (согласно европейским рекомендациям по лечению крапивницы) o хороший профиль безопасности o недостаточность или отсутствие данных по эффективности в высококачественных рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ КРАПИВНИЦЫ. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ). 2013

Комментарии к алгоритму (терапия четвертой линии) o Циклоспорин А – препарат средне-высокой стоимости, со средним профилем безопасности, со средним уровнем доказательств эффективности o Н 2 -антигистаминные – препараты низкой стоимости, с высоким уровнем безопасности, очень низким уровнем доказательств эффективности o Дапсон (зарегистрирован в РФ, но практически недоступен) характеризуется низкой стоимостью, средним профилем безопасности, низким уровнем доказательств эффективности o Омализумаб – дорогой препарат с хорошим профилем безопасности, но с низким качеством доказательств хорошей эффективности. ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ КРАПИВНИЦЫ. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ). 2013.