Кожные проявления при ВИЧинфекции коинфекции ВИЧ ВГ Докладчик Гулевич

Кожные проявления при ВИЧинфекции коинфекции ВИЧ/ВГ Докладчик: Гулевич Елена Степановна Одесский областной центр профилактики и борьбы с ВИЧ/СПИДом Одесса, 2009

Цель: o показать клинические проявления поражений кожи и слизистых, которые наиболее часто встречаются у пациентов с ВИЧ/СПИДом, а также ознакомиться с современными рекомендациями по их диагностике и лечению.

Актуальность: «Всеобщие действия – сейчас» «Действовать повсеместно и немедленно» o …призвали усилить приверженность со стороны международного сообщества для расширения масштабов программ по профилактике, лечению, уходу и поддержке в связи с ВИЧ по всему миру, с тем чтобы обеспечить всеобщий доступ к таким услугам к 2010 году и проводить работу, направленную на достижение целей в области развития, сформулированных в Декларации тысячелетия, – в том числе остановить распространение ВИЧ к 2015 году. o. XVII Международная конференция по СПИДу, 3 -8 августа 2008 г. Мексика. г. Мехико

Поражения кожи и слизистых, наиболее часто встречающиеся у ВИЧ-инфицированных o o o o Афтозные язвы Гингивит Эзофагит Кандидоз Саркома Капоши Себорейный дерматит Дерматомикозы Контагиозный моллюск o o o Волосатая лейкоплакия полости рта Узловатая почесуха Увеличение слюнных желез Стафилококковый фолликулит Лекарственная сыпь

Диагноз ВИЧ-инфекция o Клиническая классификация ВОЗ, 2006: клиническая стадия I (бессимптомное вирусоносительство, o клиническая стадия II персистирующая генерализованая лимфоаденопатия) - Умеренная потеря веса неясной этиологии <10% от исходного или расчетного - рецидивирующие бактериальные инфекции верхних дыхательных путей (синусит, средний отит, тонзиллит, фарингит) n n n Ангулярный хейлит Опоясывающий лишай Рецидивирующий афтозный стоматит Папулезный зудящий дерматит Себорейный дерматит Грибковые поражения ногтей

Диагноз ВИЧ-инфекция (продолжение) o клиническая стадия III - n n n n Тяжелая потеря веса неясной этиологии >10% от исходного или расчетного Хроническая диарея неясной этиологии длительностью более 1 месяца Лихорадка неясной этиологии (постоянная или рецидивирующая) длительностью более 1 месяца Анемия неясной этиологии (<80 г/л), нейтропения (<0, 5 х109/л) или хроническая (длительностью более 1 мес) тромбоцитопения (до 50 х 109/л) Кандидоз (молочница) ротовой полости Волосатая лейкоплакия ротовой полости Острый некротизирующий язвенный гингивит или некротизирующий язвенный периодонтит Тяжелые бактериальные инфекции (пневмония, менингит, эмпиема, гнойный миозит, артрит или остеомиелит, бактериемия, тяжелые воспалительные заболевания малого таза) Туберкулез легких

Диагноз ВИЧ-инфекция (продолжение) o. Клиническая n n Рецидивирующие бактериальные пневмонии Внелегочный туберкулез Диссеминированный нетуберкулезный микобактериоз Рецидивирующая бактериемия, включая вызванную нетифоидными сальмонеллами n n n n стадия IV Пневмоцистная пневмония Церебральный токсоплазмоз Криптоспоридиоз (с диареей длительностью >1 месяца) Хронический изоспороз Висцеральный лейшманиоз Кандидоз пищевода Внелегочный криптококкоз

Диагноз ВИЧ-инфекция (продолжение) n n n Диссеминированные микозы (кокцидиомикоз, гистоплазмоз) Синдром истощения (ВИЧ-кахексия) ВИЧ энцефалопатия ВИЧ-ассоциированная нефропатия ВИЧ-ассоциированная кардиомиопатия Хроническая инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (носо-губной, генитальной или аноректальной локализации длительностью > 1 месяца) или висцеральные поражения различной локализации Цитомегаловирусная инфекция (ретинит или поражение других органов) Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) Саркома Капоши Лимфома (головного мозга или В-клеточная неходжкинская) Инвазивный рак шейки матки

Гингивит Эзофагит у ВИЧ-инфицированных o o ВОЗБУДИТЕЛИ: анаэробные бактерии. СТАДИИ: краевая гингивальная эритема → некротический гингивит → некротический периодонтит → некротический стоматит. o o Candida spp. 50 - 70% Цитомегаловирус 10 - 20% Вирус простого герпеса 2 - 5% Афтозные язвы 10 - 20%

Кандидоз Candida albicans o o населяет слизистые оболочки, выстилающие полые органы; чаще всего колонизирует слизистую ЖКТ (у мужчин и женщин) и слизистую половых путей у женщин; обычно не вызывает никаких симптомов; обнаруживается в микрофлоре влагалища примерно у трети здоровых женщин. o Кандидоз кожи: зудящий дерматит

Кандидоз o Кандидоз полости рта и глотки: поражение слизистой оболочки щек, языка, ротоглотки, десен, твердого и мягкого неба.

Кандидоз o o o Кандидоз половых органов Женщины: кандидозный вульвовагинит, проявляющийся выделениями из влагалища и зудом вульвы и влагалища. Мужчины: баланит или баланопостит, проявляющиеся выделениями из полости крайней плоти и зуд полового члена и крайней плоти.

Саркома Капоши o ВОЗБУДИТЕЛЬ: n n o КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: n o вирус герпеса человека типа 8 (ВГЧ-8) также известный как вирус герпеса, ассоциированный с саркомой Капоши; заболевание возникает при развитии иммунодефицита у ВИЧинфицированных. пятна, бляшки, папулы, узелки или новообразования, твердые на ощупь, от синюшно-фиолетовых до коричнево-черных; как правило, не беспокоят пациента. РАСПОЛОЖЕНИЕ ЭЛЕМЕНТОВ: n n n лицо, грудная клетка, половые органы, стопы и слизистая полости рта; как правило, элементов много, и они располагаются симметрично; часто наблюдается поражение внутренних органов и непроходимость лимфатических сосудов.

Саркома Капоши o ДИАГНОСТИКА: n внешний вид элементов; o o o диагноз подтверждается гистологическим исследованием биоптата Рентгеноскопия грудной клетки ЛЕЧЕНИЕ: проводится онкологом и инфекционистом! Элементы часто исчезают или уменьшаются на фоне ВААРТ. На этапе подготовки к ВААРТ назначаются препараты противогерпетические(малоэффективны), протефлазид – длительно, 10 капель два раза в день

Саркома Капоши

Саркома Капоши

Саркома Капоши

Саркома Капоши

Себорейный дерматит o. ВОЗБУДИТЕЛЬ: o дрожжеподобный грибок Pityrosporum(? ) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: эритематозные бляшки без четких границ, покрытые жирными корочками, располагающиеся на волосистой части головы, на лице, за ушными раковинами, на туловище и, иногда, в области лобка.

Себорейный дерматит ДИАГНОСТИКА: типичные клинические проявления

Дерматомикозы o ОПРЕДЕЛЕНИЕ: n o ВОЗБУДИТЕЛИ: n o o o грибковые инфекции кожи, волос и ногтей. T. rubrum, T. mentagrophytes, M. canis, E. floccosum, T. tonsurans, T. verrucosum, T. soudanense. Candida вызывает типичные поражения ногтей и кожи; Malassezia furfur вызывает разноцветный лишай. (Примечание: Candida и M. furfur не относятся к дерматофитам. )

Дерматомикозы o. ФОРМЫ: n n n дерматомикоз гладкой кожи (tinea corporis); паховый дерматомикоз (tinea cruris); дерматомикоз стоп (tinea pedis); онихомикоз (tinea unguium); дерматомикоз волосистой части головы (tinea capitis).

Контагиозный моллюск o КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: папулы куполообразной формы, с пупковидным вдавлением в центре. По цвету папулы могут не отличаться от окружающей кожи или приобретают розовый или молочнобелый оттенок. Высыпания могут быть на любых участках кожи, за исключением ладоней и подошв. o. ВОЗБУДИТЕЛЬ: поксвирус.

Контагиозный моллюск o ДИАГНОСТИКА: типичный внешний вид высыпаний. o ЛЕЧЕНИЕ: n n выскабливание кюреткой, криотерапия, электрокоагуляция, химическая коагуляция, имиквимод, цидофовир местно. на фоне эффективной ВААРТ высыпания, как правило, исчезают.

Волосатая лейкоплакия полости рта o ПАТОГЕНЕЗ: интенсивная репликация вируса o КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: Эпштейна-Барр. n o плотно прилегающий белый или серый налет на боковых поверхностях языка (с одной или с обеих сторон), реже на дорсальной или вентральной поверхностях языка. ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ: n n встречается практически исключительно у ВИЧинфицированных, указывает на низкое количество лимфоцитов CD 4, служит предвестником наступления стадии СПИДа и исчезает при восстановлении иммунитета на фоне ВААРТ.

Кандидоз и волосатая лейкоплакия языка

Волосатая лейкоплакия

Волосатая лейкоплакия полости рта o ЛЕЧЕНИЕ - пациенты редко предъявляют жалобы, поэтому и лечение назначается редко. 1) 2) 3) ВААРТ; терапия, направленная против вируса Эпштейна-Барр; Протефлазид – капли, 10 капель два раза в день 1 -3 месяца

Стафилококковый фолликулит - Инфекция кожи с локализацией процесса в волосяных фолликулах. o У ВИЧ-инфицированных часто развивается перифолликулит. o Диагностика: типичный внешний вид пораженного участка кожи. o Лечение: n Антибиотики

Лекарственная сыпь o o ПАТОГЕНЕЗ: чаще всего возникает на фоне приема антимикробных препаратов, в особенности сульфаниламидов и бета-лактамов, а также ННИОТ – невирапин, эфавиренз, НИОТ - абакавир. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: n n o Наиболее часто наблюдаются кореподобная, пятнистая и пятнисто-папулезная сыпи, как правило, сопровождающиеся зудом ± субфебрильной температурой; сыпь появляется обычно в первые 2 недели приема препарата, который больной раньше не принимал, и в первые несколько дней после повторного назначения препарата. Реже наблюдаются крапивница, анафилактическая реакция, «синдром гиперчувствительности» , синдром Стивенса. Джонсона, токсический эпидермальный некролиз. ЛЕЧЕНИЕ: Прекратить прием препарата, вызвавшего сыпь, и назначить антигистаминные препараты, местно противозудные средства и кортикостероиды.

Сыпь на прием Невирапина

Герпетические поражения кожи и слизистых o o o Возбудитель: герпес ½ и ¾ типов Локализация: кожные покровы, слизистые Расположение: очаговые, асимметричные (герпес Zoster)

Гепатотоксичность o o o Связывают со всеми АРВ препаратами Этиология: n Прямая гепатотоксичность n Реакции гиперчувствительности n Иммунная реконституция: например – ТБ гранулома печени Связывают с: n Коинфекция вирусными гепатитами (C или B) n Алкогольная и наркотическая зависимость, другие медпрепараты, включая панадол, противотуберкулезные препараты n Высокий изначальный уровень CD 4 (NVP) – большая вероятность гиперчувствительности

Коинфекция ВИЧ/ВГС o o o ~30% ВИЧ-инфицированных пациентов также инфицированы ВГС ВИЧ ускоряет заболевание ВГС Влияние инфекции ВГС на ВИЧ n n n Повышает токсическое воздействие на печень, связанное с приемом АРВ-препаратов Снижает ответ на АРВ терапию Дополнительные внепеченочные проявления: кожноаллергические сыпи, дерматомикозы, автозные стоматиты, кандидозное поражение слизистых

Лечение кожных проявлений коинфекции ВИЧ/ВГ o o o Приоритетным является лечение ВИЧ: назначение ВААРТ Лечение вирусного гепатита (В, С) при восстановлении СД 4 клеток выше 350400 в 1 мкл крови: пегилированные интерфероны в комплексе с рибавирином На этапе подготовки к ВААРТ/ Пег/Rbv применяются гепатопротекторы, протефлазид, симптоматические препараты

Цели АРТ o Задача АРТ: n o уменьшить вирусную нагрузку до минимально возможного уровня на максимально возможный срок. Для решения этой задачи схема АРТ должна удовлетворять двум требованиям: n n быть высокоактивной; быть удобной, чтобы ее соблюдали пациенты.

СВИС o o o Прогрессирование ВИЧ-инфекции с развитием новой оппортунистической инфекции и злокачественной опухоли (необходимо дифференцировать с синдромом восстановления иммунитета) Рецидив предшествующей оппортунистической инфекции Возникновение или рецидив заболеваний, характерных для III клинической стадии ВИЧинфекции по системе ВОЗ

Уход за кожей ВИЧ-инфицированных пациентов Манипуляция Сведите к минимуму время в душе или ванной; обеспечьте увлажнители Избегайте горячей воды Пользуйтесь мягкими очищающими средствами; не пользуйтесь дезодорирующим мылом. ЧАСТО МЫЛО ВООБЩЕ НЕ НУЖНО Сведите к минимуму трение во время омовения или высушивания (не пользуйтесь мочалкой, нежно промокните кожу) Часто мойте руки Наносите водорастворимый лосьон и смягчающее средство после ванны, пока кожа еще влажная; Обоснование Предотвращает сухость кожи Предотвращает расширение сосудов, которое усиливает зуд Сохраняет естественное увлажнение кожи; дезодорирующее мыло обезвоживает кожу Предотвращает механическое раздражение Предотвращает загрязнение открытых участков Способствует сохранению влаги

Уход за кожей ВИЧ инфицированных пациентов (продолж. ) Манипуляция Обоснование Если описанный выше лосьон не эффективен, используйте увлажняющие средства на основе молочной кислоты, мочевины или лактата натрия Храните кремы для наружного и мази применения в холодильнике Дополнительно увлажняет или сохраняет влагу Коротко стригите и хорошо подпиливайте ногти пациента или надевайте хлопчатобумажные перчатки Предохраняет кожу от травмирования при расчесывании Хранение в холодильнике обеспечивает ощущения охлаждения, которое облегчает зуд Рекомендуйте питье, избегайте или Поддерживает увлажнение не рекомендуйте кофеин или кожи алкоголь Избегайте тесной или не Предохраняет от поглощающей влагу одежды механических раздражений

Практическое значение диагностики кожных проявлений способствует более раннему установлению диагноза ВИЧ-инфекции, своевременному назначению ВААРТ, улучшению качества и длительности жизни пациента. Если диагноз ВИЧ ставится сегодня человеку в 20 летнем возрасте, то у него есть шанс прожить еще 49 лет. А значит болезнь можно перевести из разряда смертельных в категорию "долгосрочных хронических заболеваний» . XVII Международная конференция по СПИДу, 3 -8 августа 2008 г. Мексика. г. Мехико.

СПАСОБО ЗА ВНИМАНИЕ!