Косоглазие УГМА кафедра офтальмологии Доцент к м н

Косоглазие УГМА кафедра офтальмологии Доцент, к. м. н. Степанова Е. А.

Схема Казаса Нижняя косая T Верхняя косая Верхняя прямая Нижняя косая внутренняя N прямая наружная T прямая Нижняя прямая Верхняя косая

§ Приводящие мышцы: внутренняя, верхняя и нижняя прямые мышцы § Отводящие мышцы: наружная прямая, верхняя и нижняя косые мышцы § Подниматели: верхняя прямая, нижняя косая мышцы § Опускатели: нижняя прямая, верхняя косая мышцы

§ Вращатели к носу: верхняя прямая и верхняя косая мышцы § Вращатели к виску: нижняя прямая и нижняя косая мышцы § Правовращатели: ОД –нижние мышцы, ОS – верхние мышцы § Левовращатели: ОД- верхние мышцы, О S – нижние мышцы

§ Одноименным антогонистом для прямой мышцы вертикального действия является прямая мышца (верхняя прямая антогонист для нижней прямой того же глаза), а для косой мышцы – косая (верхняя косая является антогонистом для нижней косой мышцы того же глаза) § «Мышцей в упряжке» является противоположный синергист

§ Тракционный тест – исследуются пассивные движения глаза (при помощи пинцетов) в случаях ограничения или отсутствия его произвольных движений в естественных условиях. § Тест «положительный» если пассивные движения также невозможны или затруднены

Правила определения пораженной мышцы: Направление отклонения глаза Положение при Пораженная котором степень мышца отклонения глаза увеличивается Кверху Абдукция Нижняя прямая книзу Аддукция Абдукция Верхняя косая Верхняя прямая Аддукция Нижняя косая

Классификация косоглазия: § Косоглазие (стробизм, гетеротропия) – отклонение одного глаза от совместной точки фиксации при нарушении бинокулярного зрения

Классификация косоглазия: (Э. С. Аветисов) § Содружественное § Паралитическое § Несодружественное или атипичные формы косоглазия.

Классификация косоглазия: Содружественное: § Сходящееся § Расходящееся § Альтернирующее § Монокулярное § Постоянное § периодическое § послеоперационное

Классификация косоглазия: Содружественное: § Аккомодационное § Частично- аккомодационное § Не-аккомодационное

Отличия содружественного косоглазия от паралитического Содружественное косоглазие Паралитическое косоглазие Первичный угол косоглазия больше вторичного Первичный угол косоглазия меньше вторичного Движения глаз в полном объеме Движения глаз ограничено в сторону пораженной мышцы Отсутствует диплопия Диплопия при взгляде в сторону (формирование функциональной пораженной мышцы скотомы) Формирование дисбинокулярной Зрение высокое амблиопии

Классификация косоглазия паралитическое: (Н. А. Попова г. С-Петербург) § Надъядерное поражение (отсутствие произвольных движений глаз при сохраненных рефлекторных движениях) – лечение у невролога, при стабилизации основного процесса симптоматическое хирургическое лечение косоглазия. § Ядерное поражение (отсутствие произвольных и рефлекторных движений глаз)-усиление пораженной мышцы, ослабление антогониста или « мышцы в упряжке» , усиление антогониста « мышцы в упряжке» .

Классификация косоглазия: § Обусловленное гиперфункцией мышцы (нет признаков одноименного антогониста или противоположного синергиста ( «мышцы в упряжке» ) Тактика: 1. ослабление усиленной мышцы, 2. ослабление антогониста или « мышцы в упряжке» , 3. усиление антогониста « мышцы в упряжке» .

Классификация косоглазия Атипичное (особое): § Диссоциационная вертикальная девиация (непостоянное отклонение глаз кверху без явного поражения мышц вертикального действия) § Тактика: рецессия верхней прямой мышцы

Классификация косоглазия Атипичное (особое): § Синдром Брауна (ограничение подвижности глазного яблока в приведении кверху, тенденция к Vсиндрому) § Тактика: тенотомия или рецессия с пролонгацией верхней косой мышцы пораженного глаза.

Классификация косоглазия Атипичное (особое): § Синдром Дуана (ретракция глазного яблока при движениях глаз, тортиколлис, отсутствие дисбинокулярной амблиопии) § Тактика: симптоматическое хирургическое лечение глазодвигателей с целью устранения тортиколлиса, исключающее операции усиления мышц.

Классификация косоглазия Атипичное (особое): § Синдром Дуана I тип (сходящееся косоглазие, отсутствие отведения глазного яблока, сужение глазной щели в приведении) § Тактика: симптоматическое хирургическое лечение глазодвигателей с целью устранения тортиколлиса, исключающее операции усиления мышц.

Классификация косоглазия Атипичное (особое): § Синдром Дуана II тип (Расходящееся косоглазие, ограничение приведения глазного яблока) § Тактика: симптоматическое хирургическое лечение глазодвигателей с целью устранения тортиколлиса, исключающее операции усиления мышц.

Классификация косоглазия Атипичное (особое): § Синдром Дуана III тип (может быть симметричное положение глаз, ограничение приведения и отведения глазного яблока) § Тактика: симптоматическое хирургическое лечение глазодвигателей с целью устранения тортиколлиса, исключающее операции усиления мышц.

Классификация косоглазия Атипичное (особое): § Синдром Мебиуса (отсутствие движений глаз по горизонтали. Маскообразное лицо. Нередко аплазия ядер VI, VIII, IX, XII черепных нервов) § Тактика: наблюдение невролога, при эзотропиирецессия внутренних прямых мышц с рецессией конъюнктивы от лимба.

Классификация косоглазия Атипичное (особое): § Синдром врожденного фиброза (резкое ограничение подвижности глаз, чаще гипотрофия, блефароптоз, вынужденное положение головы в виде запрокидывания. § Тактика: тенотомия или большая рецессия соответствующих мышц. Устранение блефароптоза по показаниям.

Классификация косоглазия Атипичное (особое): § Офтальмомиастения (myastenia gravis) – постепенное развитие птоза и параличей экстраокулярных мышц. симптомы утомления и нестабильности состояния. Страдают другие группы мышц тела. § Тактика: лечение у невролога, хирургическое лечение показано в случаях выраженного птоза или косоглазия.

Классификация косоглазия Атипичное (особое): § Офтальмомиопатия (хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия) - постепенное развитие тотальной офтальмоплегии и птоза. Не страдают другие группы мышц тела. § Тактика: лечение у невролога, хирургическое лечение показано в случаях выраженного птоза или косоглазия.

Классификация косоглазия Атипичное (особое): § «Тяжелый глаз» (Heavy eye) – миопия высокой степени, сходящееся косоглазие с гипотропией у лиц среднего возраста без указания на детскую эзотропию. § Тактика: рецессия внутренней прямой мышцы, при необходимости в сочетании с рецессией нижней прямой мышцы.

Классификация косоглазия ограничительное или механическое: § При переломе нижней стенки глазницы – ограничение подвижности глазного яблока по вертикали при сохранных движениях по горизонтали. КТ-признаки перелома стенки глазницы § Тактика: пластика нижней стенки глазницы

Классификация косоглазия ограничительное или механическое: § При опухоли (псевдоопухоли) глазницы – в разной степени ограничение подвижности глазного яблока, экзофтальм, КТ-признаки объемного процесса § Тактика: лечение основной патологии глазницы, затем при необходимости симптоматическая хирургия глазодвигателей.

А - синдром

V - синдром

Циклотропия: § Циклотропия-ротаторное смещение глаз во фронтальной плоскости, возникающее вследствие дисбаланса между парой мышц, являющихся эксторторами (верхняя прямая и верхняя косая мышца) и парой мышц являющихся инторторами (нижняя прямая и нижняя косая мышцы).

§ Основные клинические симптомы циклотропии: üЦиклодевиация üТортиколлиз üТорзионная диплопия üНарушение циклофузии

§ У детей, как правило, нет жалоб на диплопию, однако присутствует поражение тех или иных глазодвигательных мышц вертикального действия, которое сопровождается тортиколлизом, вертикальным отклонением глаз.

§ Хирургическое лечение – ослабление или усиление заинтересованной мышцы § Критерий эффективности – уменьшение степени циклодевиации, увеличение амплитуды фузии или появление бинокулярного слияния, уменьшение или устранение тортиколлиза.

Симптом «качелей» (ложный птоз, вертикальное косоглазие)

Хирургический этап лечения атипичных форм косоглазия – операции на косых мышцах.

Виды амблиопии: § Дисбинокулярная (при косоглазии) § Рефракционная (врожденная аномалия рефракции) § Анизометропическая (врожденная анизометропия более 2 диоптрий) § Депривационная § Истерическая

Степень амблиопии (с максимальной коррекцией) : § 1. слабая степень – Vis=0, 8 -0, 4 § 2. средняя степень - Vis=0, 3 -0, 2 § 3. высокая степень - Vis=0, 1 -0, 05 § 4. очень высокая степень - Vis=0, 04 и ниже.

Фиксация: § Центральная (фовеальная) § Не центральная (парафовеальная) § переферическая

Определение угла косоглазия:

Определение угла косоглазия: § По Гиршбергу:

Определение характера зрения 4 -х точечный тест a - Prior to use of glasses b - Normal or ARC c - Left suppression d - Right suppression e - Diplopia Очки Баголини a - Normal or ARC b- Diplopia c - Suppression d - Small suppression scotoma

Фузионные резервы (определяются в градусах или призменных диоптриях 1°=2⌂) § Положительные фузионные резервы (сила внутренних мышц глаза) - 32⌂ § Отрицательные фузионные резервы (сила наружных мышц глаза) - 10⌂ § Вертикальные фузионные резервы - 4⌂

Лечение косоглазия: основная цель – восстановление бинокулярного зрения. § § § Плеоптика – повышение остроты зрения, Ортоптика –выработка бинокулярного зрения, Хирургическое лечение – удаление угла косоглазия, § Ортоптика и диплоптика – выработка бинокулярного, стереоскопического и глубинного зрения. § Нейроортопедическое и медикаментозное лечение

Плеоптика § Адекватная коррекция § Окклюзия § Пенализация

Плеоптика оптическая коррекция: § Сходящееся косоглазие + Гиперметропия = гипокоррекция на 0, 5 – 1, 0 Д § Сходящееся косоглазие + Миопия = коррекция до 0, 8 -0, 9 монокулярно § Расходящееся косоглазие + Миопия = полная коррекция постоянно § Расходящееся косоглазие + Гиперметропия = коррекция до 0, 6 -0, 7

Пенализация § Для близи (острота зрения ниже 0, 4) очки для постоянного ношения на 3 -4 месяца √ здоровый глаз коррегируется полностью по рефракции + мидриатик (глаз хорошо видит вдаль, но плохо вблизи), √ амблиопичный глаз коррегируется по рефракции + дополнительные 2, 0 Д (глаз хорошо видит вблизи, но плохо вдаль)

Пенализация § Для дали (острота зрения выше 0, 4) очки для постоянного ношения на 3 -4 месяца √ амблиопичный глаз коррегируется полностью по рефракции + мидриатик (глаз хорошо видит вдаль, но плохо вблизи), √ здоровый глаз коррегируется по рефракции + дополнительные 2, 0 Д (глаз хорошо видит вблизи, но плохо вдаль)

Пенализация § Альтернирующая две пары очков, меняют ежедневно или еженедельно.

Программа EYE

Программа Контур

Компьютерные программы для лечения различной патологии органа зрения § Программы для лечения амблипии § Тир § Погоня § Льдинка § Галактика

Программа Тир, Тир-2

Плеоптика Окклюзия

Показания к хирургическому лечению: § Острота зрения более 0, 4 § Отсутствие функциональной скотомы, скотомы торможения § Угол косоглазия более 30º

Ортоптика и диплоптика § I метод – оживление рефлекса бификсации (РБ) –на расстоянии 1 м предъявляют картинки, перед глазом призма 8 ⌂ то к носу, то к виску, вызывая двоение. Призму постепенно уменьшают

диплоптика § II метод – Развитие бинокулярного зрения на цветотесте вдаль. работа со светофильтрами + призма с которой бинокулярное зрение, ее постепенноу уменьшают под контролем бинокулярного зрения

диплоптика § III метод – развитие фузионных резервов с помощью призм на цветотесте вдаль. Призму постепенно увеличивают под контролем бинокулярного зрения

диплоптика § IV метод - Разобщение аккомодации и конвергенции. (назначают детям с аккомадационным косоглазием и гиперметропией до +4, 0 Д, бинокулярное зрение в очках и монокулярное зрение без очков) Цветотест для близи на расстоянии 1 м под контролем бинокулярного зрения добавляют отрицательную коррекцию до нейтролизации гиперметропии.

§ Электродиагностика и электростимуляция прямых мышц в лечении косоглазия

Помимо монокулярных и бинокулярных нарушений во всех случаях содружественного косоглазия страдают и глазодвигательные мышцы с нарушением их электровозбудимости в той или иной степени, что не учитывается в большинстве случаев лечения

Метод хронаксиметрической электродиагностики (ХЭД) позволяет оценить функциональное состояние глазодвигательной мышцы: её электровозбудимость, определяя частоту, глубину модуляции и амплитудное значение сложномодулированного тока (СМТ)

Метод электростимуляции глазодвигательных мышц в лечении нарушений глазодвигательного аппарата разработан в Одесском НИИ глазных болезней (Л. Е. Черикчи, 1965). Автор использует строго фиксированные параметры СМТ без предварительной ХЭД

Для диагностики использовались сложномодулированные импульсные электрические колебания (СМТ) от аппарата низкочастотной физиотерапии: «Амплипульс – 5» ( «Амплипульс – 6» ). Активным является точечный электрод с автономной регулировкой амплитуды СМТ при помощи дополнительно встроенного потенциометра и стрелочной шкалы измерения выходного тока в мк. А. Пассивный электрод, площадью 75 – 150 см, фиксируют на коже среднешейного отдел позвоночника

Диагностика

Результаты Состояние глазодвигательно й мышцы Частота модуляций СМТ, гц Глубина модуляций СМТ, % Амплитуда СМТ, ма Поражение отсутствует 150 50 10, 0 + 3, 6 Реакция перерождения типа «А» 80 75 15, 2 + 5, 1 Реакция перерождения типа «Б» 50 – 30 75 18, 3 + 6, 3 Полное перерождение 30 - 10 100 20, 7 + 7, 1

Лечение проводилось комплексное

Электростимуляция проводилась по оптимальным параметрам, полученным при предварительной электродиагностике На курс назначалось 10 процедур После курса электростимуляции проводилась повторная электродиагностика

Электростимуляция проводилась по оптимальным параметрам

У всех детей после курса электростимуляции наблюдалось улучшение электровозбудимости глазодвигательной мышцы: 1. увеличение частоты модуляции; 2. уменьшение амплитуды тока

Скрытое косоглазие гетерофория § Ортофория –мышечное равновесие § Экзофория – слабость внутренних прямых мышц (установочные движения к носу) § Эзофория – слабость наружных прямых мышц (установочные движения к виску) § Гиперфория – отклонение кверху § Гипофория – отклонение книзу

Методы диагностики: § Исследование по Грефе: § Метод установочных движений § Палочка Медокса

Исследование по Грефе 1 см 15 см Призма ≈ 8 -10 призменных диоптрий основанием вверх на расстоянии 33 см. перед правым глазом

Исследование по Грефе ортофория

Исследование по Грефе Изображение левого глаза Изображение правого глаза Экзофория (перекрестное двоение – слабость внутренних мышц)

Исследование по Грефе Изображение левого глаза Изображение правого глаза Эзофория (одноименное двоение – слабость наружных мышц)

Метод «палочка Медокса»

Лечение § Полная очковая коррекция аномалии рефракции § Проверка фузионных резервов, тренировка на синоптофоре (при экзофории – положительные фузионные резервы, при эзофории – отрицательные) § Призматическая коррекция § Хирургическое лечение только при экзофории

Нистагм непроизвольные, ритмические движения глаз. § Маятникообразный – движения глаз в обе стороны с одинаковой скоростью § Толчкообразный – существует две фазы: быстрая и медленная

По направлению движения: § Горизонтальный § Вертикальный § Ротаторный § смешанный

Степень нистагма: § 1 степень: нистагмоидные движения появляются только при взгляде в сторону быстрой фазы § 2 степень: нистагмоидные движения появляются при взгляде в сторону быстрой фазы и взгляде прямо § 3 степень: нистагмоидные движения появляются при взгляде в сторону быстрой фазы, взгляде прямо, в сторону медленной фазы

По амплитуде колебаний: § Крупноразмашистый § Мелкоразмашистый § Физиологический § Патологический.

Классификация: § Вестибулярный 1. переферический 2. центральный § Нистагм нервно-мышечной недостаточности

Классификация: § Неясной этиологии: - ретракционный - латентный - истерический - наследственный толчкообразный § Оптический: - физиологический - патологический

Спасибо за внимание!