Скачать презентацию Косоглазие Современные аспекты СНК кафедры офтальмологии педиатрического факультета Скачать презентацию Косоглазие Современные аспекты СНК кафедры офтальмологии педиатрического факультета

косоглазие снк орлова..pptx

  • Количество слайдов: 46

Косоглазие. Современные аспекты. СНК кафедры офтальмологии педиатрического факультета Докладчик: Орлова Н. А. Студентка 761 Косоглазие. Современные аспекты. СНК кафедры офтальмологии педиатрического факультета Докладчик: Орлова Н. А. Студентка 761 в группы г. Москва, 2013 г

История офтальмологии Офтальмология – наука об органе зрения (глаз – лат. Oculus, греч. Ophthalmos) История офтальмологии Офтальмология – наука об органе зрения (глаз – лат. Oculus, греч. Ophthalmos) и его заболеваниях известна с древних времен. До середины XIX столетия офтальмология являлась чисто эмпирической (описательной) дисциплиной. С середины XIX века эмпирические подходы сменились на научные. Офтальмология стала научной дисциплиной. В то же время происходила эволюция офтальмологии в клиническую дисциплину. Авице нна ( 980 — 1037) персидский учёный, философ и врач Иоганн Кеплер (1571 -1630) — немецкий астроном Герман Гельмгольц (1821 -1894) — немецкий ученый Грефе Альбрехт (1828 -70) немецкий офтальмолог.

Косоглазие (страбизм, гетеротропия) Косоглазие — это различные по происхождению и топике поражения зрительных и Косоглазие (страбизм, гетеротропия) Косоглазие — это различные по происхождению и топике поражения зрительных и глазодвигательных систем, вызывающие периодическое или постоянное отклонение (девиацию) зрительной оси одного из глаз от точки фиксации и утрату бинокулярного зрения.

Зрительная система Зрительный анализатор состоит из воспринимающей части (сетчатка), проводящих путей (зрительный нерв, хиазма, Зрительная система Зрительный анализатор состоит из воспринимающей части (сетчатка), проводящих путей (зрительный нерв, хиазма, зрительные тракты), подкорковых центров и высших зрительных центров в затылочных долях коры больших полушарий. Зрительный анализатор 1 – Поле зрения; 2 - Сетчатка; 3 – Зрительный нерв; 4 – Зрительный перекрест (хиазма); 5 – Левый зрительный тракт (волокна, идущие от левых половин сетчатки); 6 – Правый зрительный тракт (волокна, идущие от правых половин сетчатки); 7 – Наружные коленчатые тела (подкорковый центр – первичная обработка зрительной информации); 8 – Четверохолмие (подкорковая регуляция работы органа зрения); 9 – Проводящие волокна; 10 – Комиссурные (межполушарные) волокна; 11 - зрительный центр коры больших полушарий.

Глазодвигательная система Движения глаза осуществляются при помощи шести мышц: четыре прямых: 1. верхняя – Глазодвигательная система Движения глаза осуществляются при помощи шести мышц: четыре прямых: 1. верхняя – m. rectus superior; 2. нижняя – m. rectus inferior; 3. внутренняя – m. rectus internus; 4. наружная - m. rectus externus; двух косых: 5. верхняя – m. obliquus superior; 6. нижняя – m. obliquus inferior.

глазодвигательные мышцы обеспечивают следующие движения глаза: Приведение: внутренняя прямая, верхняя косая, нижняя косая мышцы глазодвигательные мышцы обеспечивают следующие движения глаза: Приведение: внутренняя прямая, верхняя косая, нижняя косая мышцы (абдукторы). Отведение: наружная прямая, верхняя прямая, нижняя прямая мышцы (аддукторы). Движение вверх: верхняя прямая, нижняя косая мышцы. Движение вниз: нижняя прямая, верхняя косая мышцы.

 Иннервация глазодвигательных мышц (схема) Глазодвигательный нерв (III) — иннервирует верхнюю прямую, нижнюю прямую, Иннервация глазодвигательных мышц (схема) Глазодвигательный нерв (III) — иннервирует верхнюю прямую, нижнюю прямую, внутреннюю прямую, нижнюю косую мышцы; отводящий нерв (VI) — наружную прямую мышцу; 1 — верхняя косая мышца глаза; 2 — верхняя прямая мышца глаза; 3 — блоковый нерв; 4 — глазодвигательный блоковый нерв (IV) — нерв; 5 — латеральная прямая мышца верхнюю косую мышцу. глаза; 6 — нижняя прямая мышца глаза; 7 — отводящий нерв; 8 — нижняя косая мышца глаза; 9 — медиальная прямая мышца глаза

Ортофория - идеальное мышечное равновесие обоих глаз. Ортофория создает оптимальные возможности для бинокулярного слияния Ортофория - идеальное мышечное равновесие обоих глаз. Ортофория создает оптимальные возможности для бинокулярного слияния изображений рассматриваемого предмета и облегчает зрительную работу. Косоглазие (Strabism, Heterotropia) – Косоглазие (Strabism, Heterotropia) отклонение одного глаза от общей точки фиксации, сопровождающееся нарушением бинокулярного зрения.

Бинокулярное зрение – объединенная деятельность сенсорных и моторных систем обоих глаз, обеспечивающая одновременное направление Бинокулярное зрение – объединенная деятельность сенсорных и моторных систем обоих глаз, обеспечивающая одновременное направление зрительных осей на объект фиксации, слияние монокулярных изображений этого объекта в единый зрительный образ и локализацию его в соответствующее место пространства. Э. С. Аветисов Бинокулярное зрение – восприятие окружающих предметов двумя глазами. В. Ф. Даниличев

 Необходимые условия бинокулярного зрения: Острота зрения не менее 0, 4; Хорошо координированная функция Необходимые условия бинокулярного зрения: Острота зрения не менее 0, 4; Хорошо координированная функция всех двенадцати глазодвигательных мышц; Изейкония – равная величина изображений на сетчатке в обоих глазах; Хорошая функциональная способность сетчатки, проводящих путей и высших зрительных центров; Четкая взаимосвязь аккомодации и конвергенции и их параллельная иннервация; Расположение глаз в одной фронтальной и горизонтальной плоскости.

Монокулярное и одновременное зрение Позволяет получить представление о высоте, ширине и форме предмета без Монокулярное и одновременное зрение Позволяет получить представление о высоте, ширине и форме предмета без взаиморасположения предметов в пространстве по глубине (двухмерные образы); Человек приспосабливается и ориентируется в пространстве, оценивая величину знакомых предметов (чем дальше, тем меньше); При повороте головы расположенные на разном расстоянии предметы смещаются относительно друга; Труднее всего ориентироваться среди находящихся вблизи предметов(ограничение профессиональной пригодности). Бинокулярное зрение Позволяет получить глубинное стереоскопическое видение предмета, позволяющее определить его место в пространстве, видеть рельефно, объемно (трехмерные образы); Усиливает воспринимаемую яркость объекта; Расширяет поле зрения; Повышает остроту зрения на 0, 1 -0, 2 и более.

Причины косоглазия Косоглазие может быть врожденным или приобретенным. Причины косоглазия Косоглазие может быть врожденным или приобретенным.

Классификация косоглазие Мнимое, или кажущееся скрытое Истинное, или видимое Содружественное Паралитическое Классификация косоглазие Мнимое, или кажущееся скрытое Истинное, или видимое Содружественное Паралитическое

Классификация Содружественное: По стойкости: постоянное, периодическое; По влиянию аметропии: аккомодационное, частично аккомодационное, неаккомодационное; По Классификация Содружественное: По стойкости: постоянное, периодическое; По влиянию аметропии: аккомодационное, частично аккомодационное, неаккомодационное; По направлению девиации: сходящееся, расходящееся, вертикальное; По сохранности зрительных функций: с амблиопией, без амблиопии; По стороне девиации: монолатеральное, альтернирующее; По состоянию корреспонденции: с нормальной корреспонденцией сетчаток, с аномальной корреспонденцией сетчаток

Мнимое, или кажущееся косоглазие Причины: Большой угол гамма (угол между оптической и зрительной осями Мнимое, или кажущееся косоглазие Причины: Большой угол гамма (угол между оптической и зрительной осями глаза, в норме равен 2 -3°): чаще встречается мнимое симметричное расходящееся косоглазие, связанное с положительным углом гамма обоих глаз; в редких случаях, если большой угол гамма выражен на одном глазу, наблюдается мнимая односторонняя девиация. Ассиметрия лица и орбит; Широкий односторонний эпикантус. Диагностика: При разобщении глаз установочное движение отсутствует; Исследование бинокулярного зрения (имеется при мнимом и отсутствует при истинном косоглазии).

Скрытое косоглазие (Heterophoria) – это такое состояние, при котором, в состоянии покоя, зрительная ось Скрытое косоглазие (Heterophoria) – это такое состояние, при котором, в состоянии покоя, зрительная ось одного глаза отклоняется в сторону, однако при появлении интересующего объекта, глаз возвращается в нормальное положение и бинокулярное зрение автоматически восстанавливается.

Содружественное косоглазие Причины: Врожденные или приобретенные заболевания ЦНС; Аметропии; Различия в анатомо-оптическом строении обоих Содружественное косоглазие Причины: Врожденные или приобретенные заболевания ЦНС; Аметропии; Различия в анатомо-оптическом строении обоих глаз: анизометропия, односторонний астигматизм; Резкое снижение остроты зрения или слепота на один глаз. Проявления: Как правило, постоянный угол девиации нефиксирующего (косящего) глаза; Сохранение движений косящего глаза в полном объеме;

Содружественное косоглазие Вид косоглазия определяют по направлению отклонения косящего глаза: сходящееся, расходящееся, вертикальное. Сенсорные Содружественное косоглазие Вид косоглазия определяют по направлению отклонения косящего глаза: сходящееся, расходящееся, вертикальное. Сенсорные нарушения: - Диплопия; - Функциональная скотома (скотома торможения); - Снижение остроты зрения косящего глаза без видимых органических поражений (амблиопия от неупотребления, или дисбинокулярная амблиопия); - асимметричное бинокулярное зрение (аномальная корреспонденция сетчаток); - нарушение глубинного зрения.

Содружественное косоглазие Диагностика: Зрительное восприятие; Определение характера косоглазия: фиксационная проба Положение светового рефлекса на Содружественное косоглазие Диагностика: Зрительное восприятие; Определение характера косоглазия: фиксационная проба Положение светового рефлекса на роговице косящего глаза при определении угла косоглазия по методу Гиршберга; Определение подвижности глаз при перемещении объекта фиксации в восьми направлениях взора; При наличии амблиопии оценка состояния зрительной фиксации на монобиноскопе

Содружественное косоглазие Лечение: Необходимость плеопто-ортоптического лечения в комбинации с операциями на глазодвигательных мышцах. Конечная Содружественное косоглазие Лечение: Необходимость плеопто-ортоптического лечения в комбинации с операциями на глазодвигательных мышцах. Конечная цель – восстановление утраченных или формирование отсутствовавших бинокулярных связей и бинокулярного зрения. Условия восстановления бинокулярного зрения: – дозированное посредством очков напряжение аккомодации, устраняющее ее чрезмерное или недостаточное влияние на конвергенцию; – достаточно высокая острота центрального зрения обоих глаз; – свободная подвижность глаз; – симметричное положение глаз; – способность к слиянию фовеальных изображений; – достаточные фузионные резервы; – равный размер изображений на сетчатках обоих глаз (изейкония).

Содружественное косоглазие Система комплексного лечения включает: 1. оптическую коррекцию аметропии (очки, контактные линзы); 2. Содружественное косоглазие Система комплексного лечения включает: 1. оптическую коррекцию аметропии (очки, контактные линзы); 2. плеоптическое лечение – систему методов лечения амблиопии; 3. хирургическое лечение; 4. ортоптодиплоптическое лечение – восстановление бинокулярных функций (пред- и послеоперационное) и глубинного зрения.

Содружественное косоглазие лечение Оптическая коррекция Содружественное косоглазие лечение Оптическая коррекция

Содружественное косоглазие лечение Плеоптика – лечение амблиопии: Прямая окклюзия Пенализация Методы световой стимуляции амблиопичного Содружественное косоглазие лечение Плеоптика – лечение амблиопии: Прямая окклюзия Пенализация Методы световой стимуляции амблиопичного глаза

Содружественное косоглазие лечение Содружественное косоглазие лечение

Содружественное косоглазие лечение Хирургическое лечение Операции, усиливающие действие мышц Операции, ослабляющие действие мышц Содружественное косоглазие лечение Хирургическое лечение Операции, усиливающие действие мышц Операции, ослабляющие действие мышц

Содружественное косоглазие лечение Ортоптодиплоптическое лечение: Ортоптика и диплоптика – система методов восстановления бинокулярных функций, Содружественное косоглазие лечение Ортоптодиплоптическое лечение: Ортоптика и диплоптика – система методов восстановления бинокулярных функций, элементами которых являются: бифовеолярное слияние, фузионные резервы, относительная аккомодация, стереоэффект, глубинное восприятие пространства и др. Ортоптика – лечение на приборах с полным искусственным разделением полей зрения обоих глаз. Очки с наклеенными эластичными призмами Френеля

Паралитическое косоглазие (Strabismus paraliticus, Strabismus incomitans) Причины (в отдельности или в различных комбинациях): поражение Паралитическое косоглазие (Strabismus paraliticus, Strabismus incomitans) Причины (в отдельности или в различных комбинациях): поражение ядер, стволов, нервных окончаний глазодвигательного, блокового или отводящего нервов.

Паралитическое косоглазие Проявления: Непостоянный угол девиации заинтересованного глаза; Движения в сторону пораженной мышцы отсутствуют Паралитическое косоглазие Проявления: Непостоянный угол девиации заинтересованного глаза; Движения в сторону пораженной мышцы отсутствуют или резко ограничены; Угол вторичного отклонения больше угла первичного отклонения; Двоение и головокружение, исчезающие при закрывании одного глаза;

Паралитическое косоглазие Проявления (продолжение): Вынужденное положение головы Ложная монокулярная проекция или локализация; При раннем Паралитическое косоглазие Проявления (продолжение): Вынужденное положение головы Ложная монокулярная проекция или локализация; При раннем возникновении и длительном существовании паралитического косоглазия м. б. подавлено изображение в косящем глазу и исчезнуть диплопия.

Паралитическое косоглазие Диагностика: Определение пораженной мышцы или группы мышц: – определение поля взора (выявление Паралитическое косоглазие Диагностика: Определение пораженной мышцы или группы мышц: – определение поля взора (выявление выраженных ограничений подвижности): больной сидит напротив врача на расстоянии 5060 см, врач фиксирует левой рукой голову обследуемого и предлагает ему поочередно каждым глазом следить за перемещением объекта фиксации в восьми направлениях взора; о недостаточности мышцы судят по ограничению подвижности глаза; - способ аддукции-абдукции при видимом отклонении глаза по вертикали: больному предлагают следить за перемещением объекта фиксации вправо и влево, наблюдают увеличение или уменьшение вертикальной девиации при крайних отведениях взора;

Паралитическое косоглазие Лечение: Терапия основной болезни; Электростимуляция пораженной мышцы; Упражнения по развитию подвижности косящего Паралитическое косоглазие Лечение: Терапия основной болезни; Электростимуляция пораженной мышцы; Упражнения по развитию подвижности косящего глаза; Ортоптические упражнения при легких парезах; Призматическая коррекция: чаще при лечении недавно возникших парезов и параличей глазодвигательных мышц у взрослых (после ЧМТ), совмещают двойные изображения и предотвращают развитие диплопии и вынужденного поворота головы; Окклюзия больного глаза, неполная окклюзия больного глаза с помощью частично заматированного очкового стекла в той части поля зрения, где отмечается двоение; Хирургическое лечение при стойких парезах и параличах (не ранее 6 -12 месяцев после активного лечения и стабилизации процесса; не рекомендуется откладывать на длительное время во избежание контрактур; при врожденном паралитическом косоглазии в возрасте 3 -4 лет):

Современный подход к лечению нарушений глазодвигательной системы основан на гибком сочетании нехирургических методик (призматическая Современный подход к лечению нарушений глазодвигательной системы основан на гибком сочетании нехирургических методик (призматическая коррекция, аппаратное лечение), оперативного лечения и парахирургического лечения, которым является хемоденервация экстраокулярных мышц.

Историческая справка. На протяжении многих лет проводилось изучение возможности применения инъекций в экстраокулярные мышцы Историческая справка. На протяжении многих лет проводилось изучение возможности применения инъекций в экстраокулярные мышцы (ЭОМ) определенных фармакологических средств как альтернативных хирургическому методу лечения паралитического косоглазия: спирт, местные анестетики, Альфабунгаротоксин, Аминобарбитал. Многие средства были отвергнуты вследствие их слабого или транзиторного эффекта, местной или системной токсичности. В конечном итоге был выбран ботулотоксин-А (БТА), благодаря его высокому парализующему действию, возможности локализованного и управляемого эффекта. В настоящее время продолжаются исследования возможности применения других серотипов токсина ботулизма или фармакологических средств, таких как Лидокаин или Коллагеназа. Allen Scott в 1973 году первым выдвинул идею о том, что инъекции малых доз токсина ботулизма в более активные ЭОМ могут быть использованы при лечении пациентов с косоглазием. Первые результаты были апробированы на обезьянах. В 1976 году была выполнена первая инъекция человеку. В 1981 году применение БТА было одобрено FDA и NEI как способ лечения косоглазия, блефароспазма и паралитического косоглазия. Практическое применение БТА получило развитие в 80– 90 годах прошлого столетия. Сначала БТА применялся при лечении всех видов косоглазия, поэтому была получена его недостаточная терапевтическая эффективность. Анализ необходимой дозировки БТА при различных типах косоглазия, зависимость от возраста пациента и улучшение техники выполнения инъекции привели к более лучшим результатам лечения.

Фармакология ботулотоксин-А является одним из 8 нейротоксинов, продуцируемых бактерией Clostridium botulinum. Он является наиболее Фармакология ботулотоксин-А является одним из 8 нейротоксинов, продуцируемых бактерией Clostridium botulinum. Он является наиболее подходящим для локального действия, легко кристаллизуется, является самым сильным и наиболее эффективным нейротоксином при использовании человеку. БТА вызывает необратимую блокаду транспортного синаптосомального белка SNAP-25, который необходим для выделения ацетилхолина в синаптическое пространство. Внедрение БТА в пресинаптическое окончание с последующей блокадой происходит в течение трех дней. Поэтому клинический эффект начинает проявляться через несколько дней после инъекции БТА. При этом синтез ацетилхолина, его депонирование в пресинаптическом окончании и выделение трофических факторов не нарушаются. Поэтому не происходит развитие атрофии мышц после многократных инъекций БТА. Индуцированная денервация мышц приводит к активации синтеза нейротрофических факторов с последующим развитием дополнительных отростков аксона, которые впоследствии формируют новые нервномышечные синапсы. Процесс восстановления иннервации продолжается несколько месяцев. Этим объясняется срок действия БТА.

В настоящее время БТА, полученный путем многократной тонкой очистки и последующей лиофилизации бактериальной культуры, В настоящее время БТА, полученный путем многократной тонкой очистки и последующей лиофилизации бактериальной культуры, поставляется на международный рынок в виде двух коммерческих препаратов. Ботокс — впервые создан под руководством проф. Schantz (U. S. Army Chemical Warfare Department), производится в лаборатории фирмы Allergan (США). Диспорт — создан позднее в лаборатории Porton Down, производится фирмой Beafour Ipsen International (Франция). БТА хранится в замороженном виде и сохраняет свою активность в течение 3– 4 лет. Разведенный для инъекции БТА сохраняет активность 6 часов, однако, есть исследования, в которых доказывается сохранение высокой активности БТА в течение 15 суток при хранении в морозильной камере. Другие исследования доказывают прогрессивное уменьшение активности БТА через 12 часов после разведения, к концу второй недели — до 68, 9%. В принятых международных единицах (IU) Ботокс в 3– 5 раз активнее, чем Диспорт. Поэтому при расчете вводимой дозы Диспорта, рекомендуемая дозировка Ботокса должна быть увеличена в 3– 5 раз. Теоретически, летальная доза ботулотоксина-А (LD 50) для человека массой 70 кг при парентеральном введении по мнению разных авторов составляет от 3000 ЕД [12] до 5000 ЕД.

Известно, что БТА более активно распространяется по мышце‑мишени и на соседние группы мышц при Известно, что БТА более активно распространяется по мышце‑мишени и на соседние группы мышц при физической нагрузке, направленной на инъецированную мышцу. Кроме того, физическая активность способствует мобилизации транспортного белка SNAP-25 и более полному его расщеплению БТА. Поэтому в тех случаях, когда целесообразно расширить область воздействия, пациенту рекомендуют выполнять упражнения для активации мышцы, в которую вводился БТА. Если же требуется строгая локальность действия токсина, инъецированная мышца должна быть, по возможности, защищена от нагрузок в течение нескольких часов после инъекции. Развитие эффекта от проведенной инъекции происходит постепенно, быстрее в мелких мышцах и медленнее — в крупных, хотя известны случаи «моментального» развития эффекта. Длительность эффекта после введения БТА в зависимости от дозы препарата и индивидуальной чувствительности от нескольких недель до 6 месяцев. Пациенты обычно отчетливо ощущают начало и окончание действия препарата, и способны самостоятельно определить время для проведения повторных инъекций. Повторные инъекции рекомендуется проводить не ранее, чем через 3 месяца после предыдущей инъекции, чтобы снизить вероятность образования антител к ботулотоксину.

В настоящее время разрабатываются лекарственные формы ботулотоксинов типа B и F для использования у В настоящее время разрабатываются лекарственные формы ботулотоксинов типа B и F для использования у пациентов с иммунорезистентностью к токсину типа А.

Использование ботулотоксина-А при лечении паралитического косоглазия. Методика введения. Анализируя литературные источники о методиках введения Использование ботулотоксина-А при лечении паралитического косоглазия. Методика введения. Анализируя литературные источники о методиках введения БТА в ЭОМ, можно сделать выводы, что традиционной методикой пользуется подавляющее большинство офтальмологов. Техника выполнения заключается в следующем. Для инъекции БТА используют 1, 0 мл туберкулиновый шприц с монополярной иглой‑электродом 27 G. Наконечник иглы изолируют таким образом, что записываемый сигнал посылается только от кончика иглы. Монополярная игла‑электрод, соединенная с электромиографом через усилитель вкалывается в ЭОМ трансконъюнктивально. Усилитель увеличивает электрические импульсы и трансформирует их в звуковые сигналы. Перед инъекцией выполняют местную анестезию посредством инстилляции в глаз Пропакаина или Аметокаина. Пациента просят перевести взгляд в противоположную сторону от мышцы, в которую производится инъекция. После этого хирург вводит иглу в ЭОМ. Затем пациента просят перевести взгляд в сторону мышцы, в которую введена игла, это активизирует моторные волокна мышцы. Если игла введена в мышцу, электромиограф звуком сигнализирует о повышении мышечной активности, пока игла не достигает наибольшей части мышцы. Звуковой сигнал помогает хирургу быть уверенным, что кончик иглы правильно ориентирован в мышце. БТА вводят в ЭОМ, когда звук электромиографа достигает пика. Более эффективным для интерпретации локализации иглы при выполнении инъекции БТА является использование компьютерной обработки сигналов ЭМГ.

В последнее время появилась информация о применении альтернативного традиционной методики способа введения БТА при В последнее время появилась информация о применении альтернативного традиционной методики способа введения БТА при лечении параличей VI пары ЧМН травматического генеза. Методика заключается в выполнении инъекций трансконъюнктивально в субтеноновое пространство в 10 мм от лимба в зону проекции медиальной прямой мышцы с помощью 1, 0 мл туберкулинового шприца с иглой 27 G. По мнению авторов, предложенная методика позволяет избежать, в первую очередь, такого осложнения, как перфорация склеры.

Острые параличи. III пара ЧМН. Применение инъекций БТА в латеральную ЭОМ позволяет в 100% Острые параличи. III пара ЧМН. Применение инъекций БТА в латеральную ЭОМ позволяет в 100% достичь восстановления функций медиальной ЭОМ с горизонтальной фузией в первой позиции взора, у 52% отмечается значительное восстановление вертикальной подвижности. Использование БТА является методом выбора в острой фазе паралича. При полном параличе сначала выполняется инъекция в наружную ЭОМ, на втором этапе денервируется прямая ЭОМ вертикального действия, если существует вертикальное отклонение в прямой позиции взора с ограничением подвижности в направлении взгляда, необходим контроль ЭМГ. БТА вводится в ЭОМ не ранее 3 недели с момента возникновения паралича, доза в зависимости от этиологии, степени ограничения подвижности и результатов тракционного теста составляет от 2, 5 до 5 ЕД, в отдельных случаях — 7, 5 ЕД.

IV пара ЧМН. Инъекция БТА эффективна в двух ситуациях. Во-первых, если девиация становится практически IV пара ЧМН. Инъекция БТА эффективна в двух ситуациях. Во-первых, если девиация становится практически постоянной, то инъекция выполняется в контралатеральную нижнюю прямую мышцу, это позволяет поднять глаз до горизонтальной линии взора, при этом парализованная верхняя косая мышца часто начинает работать более эффективно. Но при этом возможно появление проблемы, заключающейся в том, что возникает индуцированный парез здоровой мышцы на здоровом глазу, что создает определенные трудности для пациента. Во-вторых, выполняется инъекция в ипсилатеральную нижнюю косую мышцу при ее гиперфункции. Около 2/3 пациентов достигают и сохраняют фузию на протяжении всего постинъекционного периода.

У детей при врожденной форме паралитического косоглазия в случае обращения в ранние сроки возможно У детей при врожденной форме паралитического косоглазия в случае обращения в ранние сроки возможно введение БТА в малых дозах в мышцы цикловертикального действия. В случае приобретенных форм применение БТА возможно в острой фазе или при попытке упростить хирургическое лечение. Дозировка от 1, 25 до 5, 0 ЕД в зависимости от мышцы, в которую предполагается инъекция. Необходим контроль ЭМГ для точной локализации ЭОМ, в которую предполагается инъекция, так как инъекция в другие топографически близкие ЭОМ может привести к нежелательным результатам. В зависимости от клинически доминирующих характеристик инъекция БТА выполняется в ипсилатеральную нижнюю косую мышцу, верхнюю прямую мышцу или контралатеральную нижнюю прямую мышцу. Если планируется выполнение инъекции БТА очень маленьким детям, то для точной локализации ЭОМ рекомендуется выполнять разрез конъюнктивальной и теноновой оболочек, хотя при этом теряется одно из самых основных преимуществ БТА перед оперативным лечением. При двустороннем приобретенном параличе БТА вводился под контролем ЭМГ в нижнюю косую или верхнюю прямую ЭОМ в зависимости от того, гиперфункция какой мышцы была более выраженной. Если срок с момента возникновения паралича до 3 месяцев, то доза БТА составляла 2, 5 ЕД, при сроке более 3 месяцев — 5, 0 ЕД. При недостаточном эффекте инъекции повторялись.

VI пара ЧМН. Применение БТА при лечении острых случаев параличей VI пары ЧМН является VI пара ЧМН. Применение БТА при лечении острых случаев параличей VI пары ЧМН является наиболее частым и эффективным. Выработаны определенные критерии тактики использования БТА. Учитывая высокую частоту спонтанного восстановления функций наружной прямой мышцы в острый период, лечение БТА целесообразно лишь при возникновении контрактуры внутренней прямой мышцы, подтвержденной тракционным тестом.

Осложнения. 1. Птоз верхнего века возникает вследствие диффузии БТА в леватор верхнего века. По Осложнения. 1. Птоз верхнего века возникает вследствие диффузии БТА в леватор верхнего века. По данным литературы встречается с частотой от 4, 5% до 53%. Возникает в период с 1 по 25 день после выполнения инъекции БТА (в среднем 4– 5 день), продолжается в течение от 2 до 95 дней (в среднем 33 дня). Вероятность возникновения птоза верхнего века повышается в следующих случаях: – детский возраст пациента; – большая дозировка БТА; – введение БТА в верхнюю прямую мышцу (реже верхнюю косую, еще реже во внутреннюю прямую и совсем редко в другие ЭОМ); – введение БТА в дистальную часть ЭОМ; – пациенты, ранее оперированные по поводу косоглазия. Некоторые офтальмологи указывают на отсутствие статистически достоверной зависимости между возникновением птоза верхнего века и дозой БТА, возрастом пациента и использованием ЭМГ при выполнении инъекции, или называют это осложнение поводом для ограничения применения БТА в детской практике. 2. Вертикальное косоглазие. Изменение вертикального положения глаз является одним из наиболее часто встречающихся осложнений применении БТА, в среднем в 30%. Это осложнение имеет большое значение для любого пациента с сохранным бинокулярным зрением. Вертикальное косоглазие возникает в результате диффузии БТА в ЭОМ вертикального действия. Так же может быть результатом декомпенсации ранее существовавшего вертикального компонента или интроядерного влияния возникшего пареза внутренней прямой мышцы на верхнюю прямую ЭОМ. Чаще возникает при ранее существовавшем сходящемся косоглазии, у пациентов более молодого возраст и при выполнении инъекции БТА в больших дозах. Как осложнение при сходящемся косоглазии чаще возникает гипертропия, при расходящемся — гипотропия. Вертикальное косоглазие регрессирует медленно, у 17% пациентов отмечается до 6 месяцев, у 2% становится постоянным. 3. Боль. В некоторых случаях пациенты предъявляют жалобы на болевые ощущения во время процедуры инъекции БТА в ЭОМ и в течение последующих 1– 2 дней. Болевые ощущения могут возникнуть в следующих случаях: – при захвате конъюнктивы пинцетом; – при введении иглы пациентам ранее оперированным, у которых возникли фиброзные изменения в окружающих ЭОМ тканях или выраженная межмышечная контрактура; – при травмировании иглой периоста орбиты в зоне выполнения инъекции; – при быстром введении препарата.

4. Головная боль. В редких случаях возможно кратковременное возникновение головной боли, вероятно, в результате 4. Головная боль. В редких случаях возможно кратковременное возникновение головной боли, вероятно, в результате раздражения нервных окончаний иглой или введенным раствором. 5. Потеря сознания. Очень редко возможна кратковременная потеря сознания, вызванная стрессовым состоянием от выполненной процедуры. 6. Сухость глаза. Чаще возникает у пациентов, которым проводится лечение БТА по поводу блефароспазма. Вызывается следующими факторами: воздействием БТА на цилиарный ганглий, снижением подвижности век при инъекции в орбикулярную мышцу, воздействием препаратов при топической анестезии. Для снижения симптома рекомендуется использовать искусственную слезу. 7. Субконъюнктивальное кровоизлияние. Возникает при введении иглы или вследствие воздействия пинцета на наружные ткани глазного яблока, самостоятельно проходит через несколько дней и не требует специального лечения. 8. Ретробульбарное кровоизлияние. Является одним из наиболее серьезных осложнений, встречается в 0, 2% случаев. Возникает в основном в результате излишнего маневрирования иглой для получения более качественных трансформированных звуковых сигналов электромиографа. 9. Перфорация глаза. Является одним из наиболее значимых осложнений, которые могут привести к снижению зрительных функций, встречается в 0, 1% случаев. 10. Диплопия и дезориентация. Появляется в течение нескольких дней после выполнения инъекции БТА при достижении гиперкоррекции. Лучше переносятся детьми. Иногда требуют назначения окклюзии. 11. Тортиколис. Возникает как позиция для наиболее комфортного бинокулярного зрения, обходящая зону действия парализованных ЭОМ. 12. Гиперкоррекция. Случается с частотой, меньшей, чем при хирургическом лечении. Чаще возникает у пациентов, ранее оперированных или при коррекции малых девиаций большими дозами БТА. Может существовать длительное время, прежде чем наступит регрессия, поэтому активные лечебные меры проводятся не ранее чем через один год. 13. Общие проявления. В литературе нет упоминаний о возникновении системных осложнений при выполнении инъекций БТА в ЭОМ, так как применяемая доза препарата мала.

Выводы Суммируя представленные выше данные, можно заключить, что у офтальмологов нет единого подхода к Выводы Суммируя представленные выше данные, можно заключить, что у офтальмологов нет единого подхода к применению инъекций препаратов БТА в ЭОМ при лечении параличей ЧМН. Об этом свидетельствует разноречивость данных о сроках проведения инъекций при различных видах паралитического косоглазия, дозы вводимого препарата на основе БТА и методики выполнения процедуры. Возможные осложнения позволяют думать о несовершенстве техники выполнения инъекции и низком качественном контроле. В тоже время патогенетическая обоснованность создания хемоденервации ЭОМ, которые являются ипсилатеральными антагонистами мышц, вовлеченных в паралич и высокие результаты реабилитации пациентов, позволяют думать о целесообразности применения данной методики при паралитическом косоглазии.