Корякин Юрий Витальевич Пол м Возраст 31 1969

Корякин Юрий Витальевич Пол: м Возраст 31( 1969 г. р. ) Место жительства: Усть-Донецкой р-н Профессия: Инвалид lll группы Дата поступления: 3. 11. 2000 Дата смерти: 7. 11. 2000

Основной диагноз: tumor головного мозга(переднего рога и тела бокового желудочка), ОНМК(повторное). Осложнения: правосторонний гидроторакс, ХПН 0 -I ст, отек и набухание головного мозга, острая сердечно-сосудистая недостаточность. Фоновые заболевания: СД 1 типа lllст тяжести, диабетическая ретинопатия lllст, диабетическая нефропатия, нефротический синдром, симптоматическая АГ, жировой гепатоз.

Выписной эпикриз. Больной Корякин. Ю. В. , 1969 г. р. Находился на стационарном лечении в Усть-Донецкой ЦРБ с 16. 10 по 3. 11. 2000 года(с 17. 10 по 31. 10. 2000 в реанимационном отделении; с 31. 10 по 3. 11. 2000 в терапевтическом отделении) с дагнозом: СД 1 типа, тяжелое течение, декомпенсация. Диабетическая нефропатия, энцефалопатияlll ст, диабетическая полинейропатия. ХПНl-ll ст. ОНМК, (17. 10. 2000) субарахноидальное кровоизлияние. Симптоматическая АГ. При поступлении предъявлял жалобы на головную боль диффузного характера, тошноту, головокружение, шум в голове, общую слабость, повышение АД(200/100).

Анамнез: болеет СД 1 типа с 2 -х лет. Занимался самолечением, диеты не придерживался. Симптоматическая АГ в течении 10 лет. В июне 2000 года(со слов больного) появилось онемение в правой верхней конечности и закосил правый глаз. За мед. помощью не обращался, через 2 месяца неврологическая симптоматика исчезла. Ухудшение состояния с 16. 10. 2000, когда появились вышеуказанные жалобы, был доставлен скорой помощью в ЦРБ. Объективно: кожные покровы бледные, множественные расчесы. Зев спокоен. В легких дыхание ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент llтона над аортой, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Стул, диурез - N. Неврологический статус: глазные щели S>D; Парез l. V п. ч. м. н. - справа. Сухожильные рефлексы D=S с в/к и н/к, средней живости. Крупноамплитудный тремор в правой верхней конечности. Сила в в/к и н/к D=S, снижена до 4 -4, 5 баллов. Расстройство чувствительности по полиневритическому типу, «+» симптом ригидности затылочных мышц, «+» симптом Брудзинского верхний……; «+» симптом Кернига. Выражена общемозговая симптоматика. Больной сонлив, некритичен к своему состоянию. Астенизирован. Получил лечение(ангиопротекторы, ноотропы, кислота аминокапроновая, дицинон, вит Е, В 1, В 6, В 12, актрапид, реополиглюкин, антибиотики, антигипертензивные средства- капотен, реланиум).

Несмотря на проводимое лечение, состояние больного остается тяжелым, неврологическая симптоматика регрессировала незначительно. Сахар крови стабилизировать не удается(3, 5 -30, 0 ммоль/л) Нарастает почечная неедостаточность, выраженная сердечная недостаточность. По согласованию с зав. эндокринологического отделения ОКБ, больной переводится в эндокринологическое отделение ОКБ.

Жалобы на резкую слабость, одышку в покое, головную боль, отеки всего тела. Анамнез жизни: туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. В детстве- аппендэктомия. Отмечает дважды переломы костей левой голени несколько лет назад. Анамнез заболевания: В течение 2000 года 2 раза ишемический инсульт, последний 16. 10. 2000 г. С 2 -х лет страдает сахарным диабетом. В стационаре не лечился более 5 -6 лет и не обследовался в условиях поликлиники. Самостоятельно вводил себе инсулин в дозе 30 Ед(10 Ед п/к короткого инсулина и 20 Ед п/к пролонгированного инсулина). Ухудшение состояния в течение нескольких лет- беспокоили сильные головные боли и отеки всего тела. Резкое ухудшение состояния 16. 10. 2000 г. , когда был диагностирован инсульт и гликемия в это время была 30, 0 ммоль/л. Больной консультирован эндокринологом ОКБ 2. 11. 2000 г. и было принято решение о выезде 3. 11. 2000 г. и консультации больного на месте. Но по решению заведующей эндокринологическим отделением Калмыковой З. Л. Было дано разрешение на транспортировку заведомо нетранспортабельного больного в эндокринологическое отделение ОКБ. При поступлении в реанимационное отделение глюкоза крови 13, 2 ммоль/л, мочевина 8, 3 ммоль/л. В связи с тяжестью состояния больной госпитализирован в реанимационное отделение. Аллергологический анамнез: аллергии на лекарственные препараты не отмечает.

Данные объективного обследования. Состояние больного тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена необратимыми сосудистыми изменениями в почках, сетчатке глаз, мозга и т. д. Щитовидная железа не пальпируется. Кожные покровы отечные. АД 190/100. Органы дыхания- грудная клетка обычной формы, перкуторно – притупление перкуторного звука, больше справа, аускультативно- дыхание ослаблено слева, справа не прослушивается от угла лопатки. ЧДД 16 в минуту. Органы кровообращения: границы сердца несколько смещены влево. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент llтона над аортой, систолический шум на верхушке. Органы пищеварения: язык обложен белым налетом, живот увеличен в объеме за счет наличия свободной жидкости. Печень увеличена. Органы мочевыделения: симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Половые органы отечные. Нижние конечности отечные.

Предварительный диагноз: Сахарный диабет 1 типа, тяжелое течение. Осложнение: диабетическая ангиопатия нижних конечностей IIIст, ретинопатия IIIст, энцефалопатия смешанного генеза. Состояние после повторных ОНМК по ишемическому типу( в 7. 2000 г. И 16. 10. 2000 г. ) в бассейне СМА, нерезко выраженный правосторонний гемипарез, диабетическая периферическая полинейропатия, диабетическая нефропатия IIIст. ХПН? Нефротический синдром. Пневмония?

17. 10. 2000 ЭКГ Ритм синусовый, вольтаж сохранен, нормальное положение ЭОС. Синусовая тахикардия, дисторфические изменения миокарда на фоне комбинированной гипертрофии желудочков. ОАК 3. 11. 2000 Эр 3, 5 х 10*12 Hb 108 г/л Цп 0, 9 L 9, 9 х10*9 Э 0 П 9 С 72 Л 16 М 3 СОЭ 59 мм/час биохимический анализ Глюкоза 18, 3 Ht 43%

ОАМ 3. 11. 2000 Количество 100 мл Цвет соломенно-желтый Реакция кислая Уд. вес 1022 Белок 1, 65% Сахар полож Лейкоциты 4 -6 х Эритроциты св. 15 -20 х Эпителий 1 -3 х Цилиндры зернистые ед х бак. Флора Исследование мочи по Нечипоренко Лейкоциты 0, 75 х10*6 Эритроциты 0, 25 х10*6

ОАК 7. 11. 2000 г. Hb 98 Эритроциты 3, 1 х10 Лейкоциты 10, 2 х10 П-17 С-76 Л-5 М-2 Ht 29% Тромбоциты 263 х10 СОЭ 65 мм в час. ОАМ Количество 150 мл Цвет соломенно-желтый Уд. вес 1012 Белок 0, 99%0 Эритроциты св. 2 -3 х Эпителий ед. х Цилиндры зернистые ед х бак. Флора

Спинномозговая жидкость. 18. 10. 2000 Количество 6 мл; красного цвета, после центрифугирования надосадочная жидкость бесцветная, в осадке кровь; белок 0, 66%о; глюкоза- 13, 47; цитоз 21 кл в 1 мл, лимф 39, 61. 2. 11. 2000 Количество 5, 0, красного цвета, белок 0, 66%о; глюкоза- 18, 66; цитоз 3 кл в 1 мл

4. 11. 2000 Невролог Общее состояние больного тяжелое. На вопросы отвечает замедленно, значительно снижена память. Глазные щели S>D(парез, птоз справа). Не доводит левое глазное яблоко кнаружи. Заключение: дисметаболическая энцефалопатия. Субарахноидальное кровоизлияние. Рекомендовано: РКТ головного мозга. Пирацетам 20%-25, 0, Na. Cl 0, 9%- 200 мл в/в капельно; Реланиум 2, 0 в/в на ночь.

4. 11. 2000 РКТ головного мозга. Арахноидальные немногочисленные кисты по ходу базальных цистерн. Расширен lllжелудочек до 1, 2 см. Смещение срединных структур влево. Задавлен правый боковой желудочек. В полости переднего рога и тела бокового желудочка справа определяется образование без четких контуров, неоднородного характера, размерами 3 х3 см. Левый боковой желудочек компенсаторно расширен, расширен рог правого бокового желудочка. Заключение: новообразование переднего рога и тела правого бокового желудочка, возможно передних отделов lllжелудочка

4. 11. 2000 Нейрохирург С октября 2000 года повторные цефалгии. Диагноз: опухоль головного мозга 1. Фуросемид 1, 0 х4 2. Дексаметазон 2 -4 мг х 3 р 3. Соли калия 4. Соли магния 5. Консультация зав. н/х отд.

Окулист. OU – глазное дно: диски зрительных нервов увеличены в размере, границы расширены, с новообразованными сосудами у диска , на диске справа. Сосуды склерозированы, извиты, множество мелких и средних геморрагий по ходу , участки пролиферации; границы д. з. н. прослеживаются по всему периметру, справа хуже из-за периваскулярного отека сетчатки. Диагноз: диабетическая ангиоретинопатия с пролиферацией обоих глаз

5. 11. 2000 13. 45 Нейрохирург По данным РКТ – у больного выявлено внутрижелудочковое образование 3 х3 см с частичным ликвородинамическим блоком(компенсаторное расширение левого бокового желудочка и заднего рога правого бокового желудочка). Тяжесть состояния обусловлена СД lllст, токсической нефропатией. Оперативное лечение м. б. выполнено после компенсации соматических проявлений. Назначения: антибактериальная терапия; дегидратирующая терапия; наблюдение нефролога; наблюдение эндокринолога.

Нефролог. Состояние больного тяжелое, в сознании, в контакт вступает. Жалобы на момент осмотра на голод. Тяжесть состояния обусловлена наличием СД 1 типа lll ст. тяжести, декомпенсированный, наличием новообразования переднего рога и тела правого бокового желудочка, возможно передних отделов lll желудочка, наличием диабетической нефропатии, АГ. По мед. документации СД с 2 -х лет, ранее почки не обследовал. АГ около 10 лет. По УЗИ- N размеры почек, уменьшены размеры паренхимы 12 мм; повышенная эхогенность. По лабораторным данным: анемия, лейкоцитоз, СОЭ увеличено, сахар в моче 3%, гипопротеинемия(о. белок 52%). Объективно: бледность кожных покровов. АД 160/120 мм рт. ст. , ЧСС 84 в мин, акцент ll на аорте. В легких ослаблено дыхание в нижних отделах. Живот увеличен в размерах. Диурез за 3. 11. 2000 1 л 100 мл. Введено 1, 6 л. Следует думать о наличии у больного диабетической нефропатии, ХПН 0 -l, хр. пиелонефрит? Симптоматическая нефрогенная гипертензия

Назначенные медикаменты Ca. Cl 2 10%-10, 0 Лазикс Дексон Mg. SO 4 5, 0 KCl 7, 5% Глюкоза 5%- 400 Инсулин(пр) Коргликон Рибоксин 5, 0 Аскорб. кислота Рингер 400 Папаверин Дибазол 5, 0 Оксамп 0, 5 ККБ 0, 5

Реополиглюкин Нистатин Верапамил Трентал Энам Атропин Адреналин Теопентал Na Дроперидол 5 -нок Пирацетам Реланиум альбумин Нативная плазма замороженная гемодез

Посмертный эпикриз. Больной Корякин Ю. В. 31 года, доставлен по линии сан. авиации в ОКБ из Усть-Донецкой ЦРБ 3. 11. 2000 г. в тяжелом состоянии. При поступлении жаловался на слабость, головную боль, отеки. Болеет СД с 2 -х летнего возраста( в течении 29 лет). Диспансерного наблюдения не было( ранее жил в Таджикистане), последние 5 лет врачей не посещал, занимался самолечением. Ухудшение состояния наступило летом, когда в июне 2000 года появилась слабость в правой руке и косоглазие. В течении 2 месяцев слабость исчезла. К врачам не обращался. 16. 10. 2000 появилось сильное головокружение, шум в голове, тошнота, слабость, подъем АД до 200/100. В связи с данной симптоматикой поступил в ЦРБ. В отделении терапии отмечалось: гипергликемия, мозговая симптоматика. После проведения люмбальной пункции выставлен диагноз: ОНМК. При поступлении состояние тяжелоеявления заторможенности, асимметрия глазных щелей за счет правостороннего птоза. Тотальные отеки(нефротический синдром), АГ, гипергликемия корригируемая инсулином. При обследовании в условиях ОКБ обнаружена опухоль с частичным ликвородинамическим блоком. 7. 11. 2000 в 17. 00 больной утратил сознание. Неврологическое исследование позволило расценить состояние как ОНМК ишемического типа в бассейне средней мозговой артерии, церебральную кому. В дальнейшем состояние стало ухудшаться, появилась одышка смешанного характера(переведен на ИВЛ), в 18. 30 присоединилась острая сердечно-сосудистая недостаточность. В 19. 30 констатирована биологическая смерть(после комплекса реанимационных мероприятий).