Коррекция митральных пороков сердца Пороки сердца- это

Коррекция митральных пороков сердца

Пороки сердца- это врожденные или приобретенные дефекты стандартной архитектоники сердца или (и) нарушения строения расположения, а также взаимосвязи его магистральных сосудов, с нарастающей вероятностью приводящие, как правило, к расстройствам внутрисердечной и вследствие этого системной гемодинамики.

Приобретенные пороки сердца(клапанные пороки): § Недостаточность митрального клапана § Стеноз митрального отверстия § Недостаточность аортального клапана § Стеноз аортального клапана § Недостаточность трехстворчатого клапана § Стеноз трехстворчатого клапана

Стеноз митрального отверстия. § Типичный пациент - Женщины молодого и среднего возраста с ревматическим анамнезом § Основные жалобы - Одышка при физической нагрузке, ортопное при выраженном стенозе МК - Сердцебиение, обычно свидетельствует о развитии мерцательной аритмии и повышает риск развития тромбоэмболии и инсульта § Основные симптомы - Пульс: часто - мерцательная аритмия - Аускультация: громкий ( «хлопающий» ) I тон, тон открытия МК в начале диастолы после которого следует низкочастотный мезодиастолический шум, лучше выслушиваемый на верхушке сердца. Если сохранен синусовый ритм, отмечается пресистолическое усиление шума.

Стеноз митрального отверстия (продолжение). § Диагноз 1. ЭКГ: обычно мерцательная аритмия 2. Рентгенография: признаки дилатации левого предсердия - митральная конфигурация сердца (уплощение левого контура сердца, сглаженность талии сердца, симптом двойной тени по правому контуру сердца). Легочная гипертензия. 3. Эхо-КГ: ревматически измененный МК и дилятация левого предсердия. При допплерографии регистрируют турбулентный диастолический поток в проекции МК и градиет давления между ЛП и ЛЖ. § Дополнительное обследование - Катетеризация сердца проводится для оценки выраженности стеноза, а также степени сужения коронарных артерий у пациентов старше 50 лет, которым показано протезирование МК. § Комментарий - Пациентам с мерцательной аритмией показана антикоагулянтная терапия варфарином для профилактики инсульта.

Недостаточность митрального клапана. § Типичный пациент: - Повреждение створок клапана (ревматизм, инфекционный эндокардит) - Пролапс митрального клапана вызывает регургитацию различной степени выраженности и чаще встречается среди женщин независимо от возраста - Пациенты с подклапанной патологией (дисфункция папиллярных мышц или разрыв хорд), обычно пожилого возраста § Основные жалобы : - Одышка при физической нагрузке, ортопное при выраженной недостаточности МК - Сердцебиение, обычно свидетельствует о развитии мерцательной аритмии и повышает риск развития тромбоэмболии и инсульта § Основные симптомы : - Пульс: часто синусовый ритм, может быть мерцательная аритмия - Аускультация: пансистолический шум на верхушке сердца, проводящийся в подмышечную область. Часто выслушивается III тон.

Недостаточность митрального клапана (продолжение). § Диагноз - ЭКГ: фибрилляция предсердий, может быть синусовый ритм - Рентгенография: дилатация левого предсердия и кардиомегалия обычно менее выражены, чем при стенозе МК. Признаки легочной гипертензии при выраженной митральной регургитации. § Дополнительное обследование - Катетеризация сердца проводится для оценки степени митральной регургитации, а также степени сужения коронарных артерий у пациентов старше 50 лет, которым показано протезирование МК. § Комментарий - Пациентам с мерцательной аритмией показана антикоагулянтная терапия варфарином для профилактики инсульта.

Метод лечения § Лечение всех приобретенных пороков сердца- радикальная пластика или имплантация искусственных клапанов

§ Показания к операции при митральном стенозе определяются площадью левого атриовентрикулярного отверстия. Митральный стеноз с площадью МК ≤ 1 см 2 считается критическим. У физически активных пациентов или больных с большой массой тела сужение отверстия 1, 2 см 2 может также оказаться критическим. Таким образом, показанием к операции у больных с митральным стенозом является уменьшение площади МК < 1, 5 см 2 и II и более функциональный класс NYHA. Показанием к операции при митральной недостаточности является площадь эффективного отверстия регургитации > 20 мм 2, II и более степень ругургитации и II-III функциональный класс NYHA. Оперативное лечение митральной недостаточности должно быть проведено до того как КСИ достигнет 40 -50 мл/м 2, так как увеличение его ≥ 60 мл/м 2 предполагает неблагоприятный прогноз. § Хирургическая коррекция митрального порока осуществляется с помощью его протезирования искусственными механическими и биологическими протезами. § При имплантации протезов у пациентов с выраженной сердечной недостаточностью обязательно проводится сохранение естественного хордального аппарата или имплантация искусственных хорд из политетрафторэтилена. § У 30 -40% пациентов возможно выполнение реконструктивных операций на митральном клапане. Для этого используются различные методы реконструкции: аннулопластика на жестких и мягких кольцах, резекция створок, имплантация искусственных хорд, пластика «край в край» . Восстановление нормальной функции митрального клапана у большинства пациентов в последующем не требует пожизненной антикоагулянтной терапии. § Операции на митральном клапане выполняются как из стандартной стернотомии, так и из правосторонней миниторакотомии.

В целом основные принципы лечения больных с приобретенными пороками сердца формулируются следующим образом (В. И. Маколкин и др. ): 1. Хирургическая коррекция порока (при наличии показаний и отсутствии противопоказаний). 2. Профилактика ревматизма и инфекционного эндокардита (см. последующие главы руководства). 3. Профилактика и лечение нарушений ритма и проводимости, сохранение синусового ритма (см. главу 3). 4. Дифференцированное лечение сердечной недостаточности с учетом особенностей клапанного дефекта и нарушений внутрисердечной гемодинамики: • инотропная стимуляция сердца; объемная разгрузка сердца (диуретики); • гемодинамическая разгрузка сердца (периферические вазодилататоры и др. ); • миокардиальная разгрузка сердца (? -адреноблокаторы, антагонисты альдостерона и др. ) 5. Профилактика тромбозов и тромбоэмболий.

В настоящее время используют следующие методы хирургического лечения. 1. Катетерная баллонная вальвулопластика. Метод заключается во введении в сердце в область митрального клапана специального баллона-катетера. Баллон раздувают, и он расширяет суженное митральное отверстие, разрывая сросшиеся комиссуры. Такой способ хирургической коррекции порока показан, прежде всего, в молодом возрасте, при отсутствии у больных грубой деформации клапана, утолщения и кальциноза створок. Иногда катетерную баллонную вальвулопластику используют как менее травматическую процедуру у пожилых больных или у беременных женщин. 2. Комиссуротомия (вальвулотомия) — это операция рассечения спаек, удаления тромбов, освобождения створок клапана от кальцификатов и т. д. Операция проводится в условиях искусственного кровообращения на открытом сердце. Этот метод наиболее эффективен (выживаемость в течение 5 лет составляет 95%), хотя нередко развиваются рестенозы митрального отверстия, что связано, главным образом, с рецидивами ревматизма. 3. Протезирование митрального клапана проводят при грубых морфологических изменениях не только створок клапана, но и деформации подклапанного пространства, а также при сопутствующей недостаточности митрального клапана.

Осложнения митрального стеноза: § Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких). § Хроническая сердечная недостаточность § Нарушения ритма (мерцательная аритмия). § Тромбоэмболический синдром. § Присоединение инфекционного эндокардита. § Несостоятельность протеза или рестеноз при комиссуротомии.