Коррекция гиперхолестеринемии как модифицируемого фактора риска развития и

Коррекция гиперхолестеринемии, как модифицируемого фактора риска развития и прогрессирования атеросклероза А. В. Сусеков ФГУ Российский Кардиологический Научно-Производственный комплекс Росздрава А. Е. Филиппов Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова

Результаты реализации профилактических программ. ♦ США 1970 -1992 смертности от ИБС - 51% от инсультов - 60 % ♦ Финляндия 1970 -1992 смертности от ССЗ в 2 раза ♦ Россия 1970 -1992 смертности от ССЗ на 26% Источник: Сб. « К здоровой России» , М. , 1997, стр 9.

Факторы риска атеросклероза. Немодифицирумые Модифицируемые Возраст (м. >/= 45, ж. >/= 55 лет) Гиперхолестеринемия Пол Гипертония (АД 140/90 мм рт ст) Отягощенный семейный Сахарный диабет 2 типа анамнез по ИБС (ИМ или внезапная смерть у родственников: у м. - моложе 55, у ж. - моложе 65 лет) Курение Низкий уровень ЛВП ( < 40 мг/дл) «Мягкие» факторы риска ИБС Липопротеин (а), гомоцистеин, мочевая кислота, тканевой активатор плазминогена, СРБ Атеросклероз- многофакторное заболевание, к развитию которого приводят немодифицируемые и модифицируемые факторы риска.

INTERHEART: Результаты. 52 страны, 29 972 пациента Факторы риска ОИМ Отношение Шансов (99% CI) Липиды Apo. B/Apo. A-1 Курение Стресс 3. 25 Диабет Гипертония Абдоминальное ожирение 2. 37 1. 91 2. 87 2. 67 1. 62 Ежедневное употребление овощей и фруктов 0. 70 0. 86 Физические упражнения 0. 91 Потребление алкоголя Yusuf S et al. Lancet 2004; 364(9438): 937 -52

Типы липопротеинов. Триглицерид-богатые липопротеины Атерогенность ♦ Хиломикроны (ХМ) не доказана ♦ Липопротеины промежуточной плотности (ЛПП) + + ♦ Липопротеины очень низкой плотности (ЛОНП) + Холестерин-богатые липопротеины ♦ Липопротеины низкой плотности (ЛНП) + + ♦ Липопротеины высокой плотности (ЛВП) - - ! ЛНП - основной биохимический объект, на который направлена липидокоррегирующая терапия.

Механизм развития атеросклеротической бляшки Миграция липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) из крови в субэндотелиальное пространство, где они трансформируются в окисленные ЛПНП Миграция моноцитов из крови в субэндотелиальное пространство и дифференциация в макрофаги. Миграция гладкомышечных клеток из медии в субэндотелиальное пространство. Пролиферация и синтез коллагена. Основным патогенетическим звеном А. является дислипопротеинемия атерогенного характера и изменения свойств сосудистой стенки по отношению к липопротеинам.

ТРИ ОСНОВНЫХ ВАРИАНТА ИСХОДА СТЕНОЗ ТРОМБОЗ «ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ»

Выживаемость мужчин в зависимости от статуса курения - 10, 5 лет Р. Г. Оганов и соавт. 1998

Выживаемость мужчин в зависимости от систолического давления -12, 2 лет Р. Г. Оганов и соавт. 2001

ü Наличие диабета увеличивает риск развития ИБС в 2 раза у мужчин и в 3 раза у женщин. ü Приблизительно 65 % больных диабетом 2 типа умирают от сердечно-сосудистых причин.

Патогенез развития атеромы. Повреждение эндотелия Защитная реакция-продукция клеточных молекул адгезии ФР Возраст Пол Курение АГ СД Адгезия моноцитов и Т-лимфоцитов на поверхности эндотелия Миграция этих клеток в субэндотелиальное пространство Захват макрофагами окисленных ЛНП Формирование пенистых клеток Жировые полоски и атерома

Отношение шансов (99% CI) INTERHEART: Множественные факторы риска ОИМ. 2. 9 2. 4 1. 9 3. 3 13. 0 42. 3 68. 5 182. 9 333. 7 512 256 128 Х 16 раз 64 32 16 8 4 2 1 Диабет Курение Липиды 1+2+3 Гипертония 4 ФР + Oжирение Все ФР

Принципиальное отличие модели SCORE от Фремингемской системы. 1. Разработана на основании крупномасштабных проспективных исследований 12 Европейских стран, в том числе и России. Общее число обследуемых 205 178 лиц. 2. Оценивается риск развития не только ИБС, но и других заболеваний, связанных с атеросклерозом (мозговые инсульты, атеросклеротическое поражение магистральных сосудов). 3. При этом оцениваются только фатальные случаи, что значительно повышает достоверность прогноза. 4. В связи с тем, что оценивается риск только фатальных случаев, порог высокого риска снижен до 5% и выше в отличие от предыдущей величины 20%. 5. Разработаны модели оценки риска дифференцированно для стран с низким и высоким риском смерти от ССЗ (Россия входит в группу с высоким риском).

Новая модель для оценки риска – SCORE (для стран Европы с высоким риском).

Схема атерогенеза (Н. Аничков, 1913). Десятилетия Здоровые Годы-месяцы Субклинический Месяцы-дни Симптомы Интима Медия Просвет Бляшка ♦ Главная проблема – стенозирование ♦ Стабильная стенокардия ♦ Простая диагностика (ЭКГ, ангиография) ♦ Легко лечить Адаптировано: Antischkow N. Beitr Path Anat Allg Path 1913; 56: 379– 404.

Новая концепция атерогенеза (R. Ross, 1993). Декады Здоровые Годы-месяцы Субклинический Месяцы-дни Смптомы Тромбоз Интима Медия Просвет Бляшка ♦ Стенозирование просвета– не главное ♦ Трудности в диагностике (УЗ, ЯМР) ♦ Частые инфаркты, высокая смертность ♦ Трудно лечить ♦ Легко предупредить Адаптировано: Ross R. Nature 1993: 362: 801– 808.

Какие поражения ведут к ИМ? Степень стеноза до развития ИМ >70% 80 Больные ИМ (n) 90 50 -70% 70 200 14% <50% 18% 160 120 60 50 68% 40 80 30 40 20 10 0 Ambrose et al. 1988 Little et al. 1988 Falk E et al. Circulation 1995; 92: 657 -671. Nobuyoshi et al. Giroud et al. 1991 1992 0 Все исследования Больные ИМ (n) 100

Принципиальные отличия новых рекомендаций по атеросклерозу от предыдущих. 1. 2. 1. Переход от стратегии профилактики ИБС к стратегии профилактики заболеваний, связанных с атеросклерозом. 2. Принципиально новая модель оценки суммарного сердечно-сосудистого риска – SCORE. 3. Снижение суммарного кардиоваскулярного риска – как глобальная стратегическая цель превентивной кардиологии Рекомендации ESC/ESH 2003 г.

Коррекция липидного обмена. ♦ Изменение образа жизни. Низкохолестериновая диета Отказ от курения Повышение физической активности Снижение веса тела ♦ Гиполипидемическая терапия Монотерапия Комбинированная терапия ♦ Радикальные методы Экстракорпоральные методы Операция илеоцекального шунтирования Пересадка печени Генная терапия

Первичная профилактика ИБС. (EAS TASK Force III) Назначение препарата Диета, снижение веса тела, отказ от курения Eur. Heart Journal 2003; 24: 1601 -1610.

Гиполипидемические препараты. ♦ Ингибиторы ГМГ-Ко-А редуктазы (статины) ♦ Дериваты фиброевой кислоты (фибраты) ♦ Ингибиторы абсорбции холестерина ♦ Секвестранты желчных кислот (ионо-обменные смолы) ♦ Никотиновая кислота ♦ Омега – 3 -жирные кислоты (рыбий жир). Клинические испытания II-III фазы: ♦ Комбинированные препараты (Caduet, Vytorin) ♦ Ингибиторы белка, переносящего эфиры ХС (CETP) ♦ Ингибиторы микросомального переносящего белка (MTP) ♦ Ингибиторы секреции апо В -100

Ингибиторы ГМГ-Ко-А редуктазы*. Торговое название Фирма-производитель I. Ловастатин Симвастатин Правастатин Мевакор Зокор Липостат Мерк Шарп и Доум II. Флювастатин III. Аторвастатин Дозы, мг/сут Бристоль-Майер-Сквибб 10 - 80 10 - 40 Лескол ЭЛ Новартис 20 – 160 80 Липримар Пфайзер IV. Питавастатин Розувастатин Крестор Новартис Астра-Зенека 10 - 80 In vivo studies 5 – 40 *А В Сусеков, Терапевтический архив, 2001, 2003

ЛПНП –основной биохимический объект, на который направлена липидкоррегирующая терапия. Основной механизм действия статинов связывается с подавлением активности 3 -гидрокси-3 -метилглутарил коэнзим А (ГМГ-Ко. А) редуктазы, регулирующей скорость синтеза ХС. Вследствие этого снижается пул ХС в клетках печени, увеличивается экспрессия рецепторов к ЛПНП на поверхности гепатоцитов, стимулируется захват ими частиц ЛПНП и липопротеинов очень низкой плотности (ЛОНП) из плазмы крови. Таким образом, точка приложения статинов – один из самых ранних этапов биосинтеза холестерина, с чем связывается их низкая токсичность

«Естественные» статины. HO HO O H 3 C H H 3 C CH 3 H CH 3 O H 3 C H CH 3 O OH CH 3 H 3 C O H CH 3 HO Правастатин O- HO O OH O-Na+ HO OH Симвастатин «Синтетические» статины. CO 2 Na O H 3 C Ловастатин H 3 C HO O O H 3 C O OH CH 3 F F CH 3 N N CH 3 F N O CH 3 HN H 3 C O Флувастатин Аторвастатин S N N O CH 3 Розувастатин

Фармакокинетика статинов. Ловаста Симваста Праваста Флюваст Аторвас Розуваст тин тин атин татин Растворимость Липофил Гидрофил Активная Форма Нет Да Да Т ½, час 2 - 3 1 2 - 3 0, 5 14 20 43 60 35 6 20 10 75 90 Экскреция почками % Экскреция 30 40 25 > 90 Печенью % Статины, производные грибков Синтетические статины

Эффективность статинов в снижении ХС-ЛНП, ммоль/л (%). % снижения Доза статинов (мг) Питава Розува Аторва Симва Лова Права Флува Церива 0, 2 О. Хс ЛПНП 18 23 10 2 20 20 40 22 27 40 80 27 34 32 41 37 48 42 55 10 20 40 10 4 5 20 40 80 80 58

üСамая низкая смертность наблюдается при концентрации ОХ ниже 5, 2 ммоль/л. ü При его концентрации в пределах 5, 3 – 6, 2 ммоль/л регистрируется медленное повышение кривой. ü При уровне ОХ > 6. 2 ммоль/л риск увеличивалсяпо экспоненте (зона высокого риска). ü Концентрации ОХ > 8 ммоль/л ассоциируется с резким увеличением числа смертельных исходов Рис. Связь между уровнем холестерина и летальностью мужчин от ИБС. • При 5. 2 < общем холестерине < 6. 2 ммоль/л риск коронарной катастрофы увеличивается линейно • (зона умеренного риска) • При общем холестерине > 6. 2 ммоль/л риск увеличивается по экспоненте (зона высокого риска) (MRFIT: Circulation 1995; 92: 2437 -45; Circulation 1996; 94: 946 -51; Am J Clin Nutr 1997; 65 Suppl: 191 S-5 S; Am J Clin Nutr 1997; 65 Suppl: 196 S-210 S)

ПРАВИЛО 5 - 4 - 3 - 2 - 1 u Общий холестерин менее 5, 0 ммоль/л u Индекс атерогенности менее 4, 0 (ОХ/ЛПВП) u Холестерин ЛПНП менее 3, 0 ммоль/л u Триглицериды менее 2, 0 ммоль/л u Холестерин ЛПВП более 1, 0 ммоль/л

Плеотропные эффекты статинов, влияющие на атерогенез Антиатерогенные эффекты u Улучшение функции эндотелия u Уменьшение накопления эфиров холестерина в макрофагах u Увеличение устойчивости ЛПНП к окислению u Уменьшение антиоксидантной активности тканей u Торможение пролиферации гладко Антитромботические эффекты u Уменьшение экспрессии тканевого фактора u Снижение активности ф. Виллебранда u Уменьшение агрегации/накопления тромбоцитов u Снижение фибриногена u Уменьшение вязкости крови u Активация фибринолиза -мышечных клеток Противовоспалительные эффекты • § § • Снижение уровней провоспалительных цитокинов Снижение образования лейкотриенов-дериватов арахидоновой кислоты Снижение экспрессии VCAM-1, ICAM, P и Е-селектинов Снижение уровня С-реактивного белка и САА

Нестабильная атеросклеротическая бляшка VCAM-1 TNF-α IL-6

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА Исследование CIS (симвастатин против плацебо) было одним из первых, которое продемонстрировало прямую взаимосвязь между уровнем ХС ЛПНП и уменьшением диаметра просвета коронарных артерий. Исследование MAAS показало, что прием статина может привести к остановкеь прогрессирования атеросклероза или к созданию предпосылок для его регрессии. Рис. 7. Регрессия атеромы на фоне лечения статином в течение 2. 5 лет: исходно 5. 10. 92 г (левый снимок) – стеноз 64%, 10. 04. 95 г. (правый снимок) – стеноз 31%, LCAS.

Снижение СС событий, % % ЛНП плазмы и риск ИБС. Средний уровень ХС-ЛНП плазмы, мг/дл Adapted from Am J Cardiol, Vol 82, CM Ballantyne, Low-density lipoproteins and risk for coronary artery disease, pp. 3 Q-12 Q, Cardiol, Ballantyne, Copyright 1998, with permission from Excerpta Medica Inc. Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002; 360: 7 -22. Lancet.

Мета - анализ 14 клинических исследований со статинами (n=90056). Коронарная смертность - 19% (0, 76 -0, 85) р< 0. 0001 Инфаркты миокарда - 23% (0, 74 -0, 80) р< 0. 0001 Необходимость в операции реваскуляризации миокарда - 24% (0, 73 -0, 80) р< 0. 0001 Фатальный и нефатальный инсульт - 17% (0, 78 -0, 88) р< 0. 0001 Риск онкологии 0% (0, 95 -1, 06) Cнижение ХС-ЛНП на 1. 09 ммоль/л в течение 5 лет. Lancet 2005; 366: 1267 -1278.

Баланс числа больных в «положительных» и «отрицательных» исследованиях статинов по «твердым» конечным точкам к концу 2001 г. (положительные исследования – исследования, в которых получены достоверные доказательства прогностической эффективности по твердым конечным точкам, отрицательные исследования – исследования, в которых такие доказательства не получены).

ПРИОРИТЕТЫ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ СТАТИНОВ (Рекомендации Европейского кардиологического общества, Европейского общества по изучению астеросклероза и Европейского общества по изучению гипертонии) üБольные ИБС (включая ИМ) или с ее эквивалентами (Эквиваленты риска ИБС включают другие клинические формы атеросклероза: аневризма брюшной аорты, атеросклеротические поражения сосудов нижних конечностей, сонных артерий, почек и др. артерий, метаболический синдром, сахарный диабет и множественные факторы риска ИБС). ü Лица без каких-либо симптомов ИБС, имеющие особенно высокие значения ФР (лица с выраженной гиперхолестеринемией, другими формами дислипидемий, гипертонией, а также с несколькими ФР). ü Близкие родственники пациентов с ранним началом ИБС или другими проявлениями атеросклеротического поражения сосудов.

Мировые тенденции (1). Агрессивная липидснижающая терапия. 1. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines (2004) 2. ACC/AHA 2004, 2006. Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina—Summary Article. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina). MIRACL: Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering (Atorvastatin vs Placebo) REVERSAL: Reversing Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering (Atorvastatin 80 mg vs Pravastatin 40 mg) PROVE IT –TIMI 22: Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22

Связь между снижением уровня ХС-ЛНП и сравнительным риском ИБС. Сравнительный риск ИБС (Log Scale) 3. 7 2. 9 2. 2 1. 7 Теоретически, риск ИБС исчезает при уровне ХС-ЛНП 40 мг/дл (1, 0 ммоль/л) 1. 3 1. 0 Коровы, овцы, новорожденные LDL-C, mg/d. L 40 70 100 130 160 190 Reprinted with permission from Grundy SM, Cleeman JI, Merz CNB, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation. 2004; 110: 227– 239.

REVERSAL*: дизайн исследования Двойная слепая фаза Правастатин 40 мг/сут Скрининг* Вводный плацебо период Рандомизация 654 больных *Включая внутрисосудистую эхографию Аторвастатин 80 мг/сут 18 -месячное наблюдение внутрисосудистая эхография Дизайн – проспективное, рандомизированное, двойное слепое многоцентровое исследование, *Reversing Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering (Регресс атеросклероза при агрессивном снижении липидов) Nissen S et al. JAMA 2004. Vol 291; 9: 1071 -1080

REVERSAL: Первичная конечная точка. Среднее изменение (%) Правастатин 40 мг Аторвастатин 80 мг P = 0, 02 Объем атеромы Аторвастатин 80 мг % ЛНП - 46 % % Объема атеромы Nissen SE et al. JAMA 2004; 291: 1071 -80

Уменьшение размеров бляшки в два раза у отдельных пациентов Nissen S et al. JAMA 2004. Vol 291; 9: 1071 -1080 http: //jama. com/cgi/content/full/291/9/1071/DC 1

Аторвастатин 80 мг/сут снижает уровень СРБ (мг/л) Правастатин Аторвастатин Исходно 3. 0 2. 8 18 мес 2. 9 1. 8 Динамика (%) 0 -10 -5. 2 -20 -36. 4* -40 Правастатин *P<0. 001 по сравнению с правастатином Аторвастатин

ASCOT-LLA: Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Lipid Lowering Arm. Цель: определить, приводит ли снижение холестерина с помощью аторвастатина к снижению количества событий ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов с АГ со средними или ниже средних уровнями холестерина.

Схема исследования ASCOT ( Lipid Lowering Arm). Рандомизированы для антигипертензивного лечения 19342 Рандомизированы для гиполипидемического лечения 10305 АТОРВАСТАТИН ПЛАЦЕБО 10 мг/сут 5168 3, 5 лет 5137 PS Sever, et al, Lancet. 2003; 361: 1149 -58

Результаты исследования ASCOT. Амлодипин Атенолол и. АПФ + тиазид + аторвастатин плацебо СС риск Фатальный инфаркт миокарда и нефатальная ИБС 4. 8 9. 2 - 48% Фатальный и нефатальный инсульт 4. 6 8. 2 - 44%

GREACE: Пациенты с ишемической болезнью сердца. Цель исследования: доказать клиническую необходимость достижения целевого уровня ХС ЛПНП у пациентов с ИБС. 1600 пациентов с ИБС 800 б-х «Активное» применение аторвастатина 10 -20 -40 -80 мг/сут до достижения целевого уровня NCEP «Обычное» ведение (образ жизни, диета, вес, + любая терапия (в т. ч. липидснижающая) Длительность наблюдения – 3 года

Снижение риска (%) GREАCE: Влияние аторвастатина на первичные конечные точки. (p=0. 0021) (p=0. 034) (p=0. 0017) (p=0. 0032) (p=0. 0011) (p=0. 021) (p=0. 0001) V. G. Athyros et al. , Current Medical Research and Opinion, 2002 18; 4: 220 -228

Быстрое предотвращение сердечно-сосудистых событий GREACE Athyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002; 18: 220 -228

Быстрый эффект аторвастатина на «твердые» конечные точки. ASCOT-LLA CARDS Аторва Placebo основные сердечно-сосудистые осложнения p=0. 0005 p=0. 001 3. 5 4. 75 Оба исследования завершены досрочно ввиду явных преимуществ аторвастатина

В исследованиях по первичной профилактике атеросклероза клинический эффект от терапии статинами наступает гораздо позднее. WOSCOPS AFCAPS/Tex. CAPS Правастатин Симвастатин Плацебо p<0. 001 6 p<0. 0001 6

Снижение риска инсультов при лечении симвастатином и аторвастатином. Снижение риска (%) Симва 40 мг HPS Симва 40 мг 4 S 5 лет Аторвастатин 80 мг 10 мг 24 мг 6 лет MIRACLE 16 недель GREACE 3 года CARDS 4, 5 года The Scandinavian Simvastatin Survibal Study (4 S) Lancet 1994; 344: 1383 -1389; Heart Protection Study. Lancet 2002; 360: 7 -22; Shwarts et al. The MIRACL study. JAMA 2001; 285(13); 1711 -1718; Athyros et al. , Current Medical Research and Opinion, 2002 18; 4: 220 -228; CARDS www. thelancet, com Vol 364, August 21, 2004, RUS 05 -135

Рекомендации ATPIII (2001 + 2004) Категория риска Целевой уровень ХС ЛНП ммоль/л (мг/дл) Уровень ХС ЛНП – начало мед. терапии Высокий риск(ИБС, её эквиваленты) <2. 6 (100) >2. 6 <1. 8(70)-возможно <2. 5 -возможно! !

Дополнение к NCEP ATP III, 2004 года – новые целевые уровни для ХС ЛНП и ХС ЛВП ♦ 2001+ Результаты 5 мега-трайлов со статинами HPS, PROSPER, ALLHAT, ASCOT-LLA, PROVE-IT Категория очень высокого риска ИБС: ♦ ИБС+ 1 большой фактор риска (СД 2 типа) ♦ Плохо контролируемый один ФР (курение после ИМ) ♦ Метаболический синдром (Тг 2, 3 ; ЛВП 1, 03 ммоль/л) ♦ Множественные факторы риска ♦ Острый коронарный синдром Цель терапии: ♦ Уровень ХС-ЛНП 1, 8 ммоль/л ( 70 мг/дл) ♦ Снижение ХС-ЛНП 30 -40% от исходных значений. Grundy S, et al. Circulation 2004; 110: 227 -239.

Аторвастатин: отличная доказательная база. : Завершенные исследования (n=16): ACCESS, ASAP, ASSET, AVERT, CHALLENGE, NASDAC, Pediatric Study, TREADMILL, MIRACL, CURVES, REVERSAL, Vascular Basic, ASCOT-LLA, ALLIANCE, IDEAL, TNT. Число пациентов в крупных международных исследованиях аторвастатина > 80 тысяч 2006 + 4 D, BONES, BELLES, ASPEN, SPARKS, LEAD

Почему начальная дозировка аторвастатина (Торвакарда) для больных высокого риска должна быть 20 мг/сут? ♦ Целевые уровни ХС-ЛНП для этой категории больных ♦ снижаются (NCEP ATP III 2006 1. 8 ммоль/л)* ♦ Аторвастатин 20 мг/сут дает снижение ХС-ЛНП > 35% ♦ что дает «попадание в диапазон % ЛНП 30 -40% ♦ В обычной клинической практике результаты лечения ♦ статинами хуже, чем в опубликованных клинических исследованиях * Smith SC, Allen J, Blair SN et al. Circulation 2006; 113: 2363 -2372.

Мировые тенденции (2). Терапия, направленная на повышение уровня ХС ЛВП и усиление обратного транспорта эфиров ХС. u. Препараты, обеспечивающие повышение HDL u. Фибраты: повышают HDL-C на 5 -25% u. Ниацин: повышают HDL-C на 10 -30% u. Статины: повышают HDL-C на 3 -12%

Механизм действия фенофибрата ЛИПАНТИЛ 200 М, TRICOR 145 mg (fenofibrate)

Фенофибрат и статины: эффект на уровень ХС-ЛВП. Després JP et al, J Intern Med 2002: 490 -499

Мировые тенденции (2)

FIELD: достоверное воздействие фенофибрата на микрососудистую патологию Ретинопатия Необходимость в лазерной терапии P<0. 001 Албуминурия Не травматические ампутации 0 P =0. 002 30% 15% 38% P=0. 01 5 10 15 20 25 30 35 Risk Reduction (%) Эффект не зависел от гликемического контроля!!! Lancet. 2005; 366: 1849– 1861

Мировые тенденции (2) SRB 1 Мембрана клетки Печень ЛНП ЭХС ABCA 1 ЭХС ЛНП рецептор ЛХАТ CETP ЛОНП, ЛПП, ЛНП Св. ХС ЛВП-3 Тг ABCA 1, SRB 1 Рецепторы ЛВП ! Св. ХС Тг ЭХС ЛХАТ CETP Свободный холестерин Триглицериды Эфиры холестерина Лецитин-холестерол ацилтрансфераза Белок, переносящий эфиры холестерина Периферические ткани ! торсетрапиб

Мировые тенденции (3). Комбинированная липидснижающая терапия. u Статины с другими препаратами в одной таблетке. VITORIN –симвастатин 10, 20 мг+эзетимиб 10 мг ЛОВАСТАТИН 20 мг+НИАЦИН 1000 мг СИМВАСТАТИН(10 -20 мг)+ФЕНОФИБРАТ 160 мг АТОРВАСТАТИН 20 мг+ТОРСЕТРАПИБ 160 мг

Новая стратегия в коррекции ГЛП Монотерапия Комбинированная терапия

Эффективность Эзетрола у больных ИБС n=245) Дополнительное снижение ОХ и ХС-ЛНП после добавления Эзетрола к текущей терапии статинами (Симва-) общий холестерин p<0, 001 p<0, 01 ХС-ЛНП -2 5 % -33 % А В Сусеков с соавт. Результаты программы по Эзетролу: «Исследование двух столиц» . Фарматека 2006; 8: 59 -64

0 Снижение ХС ЛНП (%) при моно и комбинированной терапии симвастатином и эзетимибом Доза симвастатина 10 мг 20 мг 40 мг 80 мг 20 40 60 симвастатин+эзетимиб 10 мг Ose L. , Shah A. , Davies M. , Curr. Med. Res. Opin. , 2006, 22(5), 823 -835

Мировые тенденции (4). Воздействие на иммунологические и воспалительные процессы. u AGI-1067 - новый пероральный препарат для подавления воспалительного процесса при атеросклерозе. u Препарат изучается в исследовании CART-2 (Сanadian Restenosis Trial). u В/в введение рекомбинантного Апо А-I миметика (Апо А-I Милано) с целью ранней стабилизации атеросклеротической бляшки.

Объем атеромы при ОКС мо 3 жет быть уменьшен на 14 мм за 5 недель при в/в введении апо А -1 Milano по 15 -45 мг/кг 1 раз в неделю. S. Nissen et al. JAMA, 2003 Nov, 290: 2292 «Effect of recombinant apo A-I Milano on coronary atherosclerosis in patients with acute coronary syndromes» .

Какие препараты максимально снижают смертность у пациентов с ИБС? (Великобритания, анализ реальной клинической практики, 11 330 пац-тов, Hippisley-Cox, 2005) Препараты и их комбинация Статины Бета-блокаторы Аспирин ИАПФ Статины и аспирин Статины и бета-блокаторы Статины и ИАПФ Аспирин и бета-блокатор Статины, аспирин и бета-блокаторы Аспирин, бета-блокатор и ИАПФ ОШ 0, 53 0, 81 0, 59 0, 80 0, 39 0, 46 0, 69 0, 38 0, 17 0, 34 Статины, аспирин, бета-блокаторы и ИАПФ 0, 25

MIRACL (Schwartz GG et al. Am J Cardiol 1998; 81: 578– 581) Кумулятивная частота (%) Время до первого ишемического осложнения 25 Ангиопластика (n=177) Аторвастатин (n=164) 20 P=0. 027 15 10 5 0 0 6 12 Время после рандомизации (мес) Pitt B et al. N Engl J Med 1999; 341: 70 -76. 18