Коронароангиография, показания к интервенционным вмешательствам. Турлюк Дмитрий Викторович,

Коронароангиография, показания к интервенционным вмешательствам. Турлюк Дмитрий Викторович, доцент 3 -ей кафедры внутренних болезней БГМУ

История вопроса ► 1844 Claude Bernard катетеризовал оба желудочка сердца лошади через югулярную вену и сонную артерию ► 1929 Werner Forssmann, кажется первый, успешно катетеризировавший человека (самого себя). В возрасте 25 лет, обучаясь хирургии в Eberswalde, не далеко от Берлина, он провел катетер на 65 cm через одну из антекубитальных вен проведя ее под рентгеноскопическим контролем до правого предсердия. Затем поднялся наверх и сам произвел R снимок, задокументировав это событие.

► 1930 Klein сообщил об 11 катетеризаций правых отделов сердца, с измерением насыщения СО крови. ► 1932 Padillo параллельно проводит такие же измерения. ► 1940 -1950 s Andre Cournand и Dickinson Richards выполняют большое исследование правых отделов in vivo. ► 1953 Seldinger развил технику катетеризации, используемую и поныне. ► 1959 Sones селективная коронарография. ► 1977 Gruntzig ввел технику чрезкожной коронарной ангиопластики (PTSA).

Правая коронарная артерия

Левая коронарная артерия

Стабильная стенокардия: последовательность отбора пациентов для проведения коронарографии n Пациентам, у которых верифицирован диагноз “ стабильная стенокардия ” , либо же больным имеющим нетипичные боли в грудной клетке, в первую очередь, необходимо проведение нагрузочных тестов. n Выполнение нагрузочных тестов позволит не только верифицировать наличие ишемии миокарда, но и стратифицировать риск развития негативных кардиальных событий.

Неинвазивные тесты, используемые для диагностики стабильной стенокардии Диагностика ИБС Чувствительность (%) Специфичность (%) Нагрузочный тест с 68 77 ЭКГ-регистрацией Нагрузочная Эхо-КГ 80 -85 84 -86 Нагрузочная сцинтиграфия 85 -90 70 -75 миокарда Стресс-эхо с добутамином 40 -100 62 -100 Стресс-эхо с вазодилататорами 56 -92 87 -100 Сцинтиграфия миокарда с 83 -94 64 -90 вазодилататорами Адаптировано из: Fox K. et al. Eur Heart J 2006.

Стратификация риска по данным тредмил -теста Бальная оценка (Duke treadmill score) = время нагрузки – 5 × степень отклонения сегмента ST от изолинии в мм – 4 × индекс стенокардии при нагрузке (0 – нет стенокардии при нагрузке, 1 – наличие не лимитирующей нагрузку стенокардии, 2 – стенокардия привела к прекращению теста).

Критерии низкого риска по данным неинвазивных методов исследования Низкий риск (ежегодная смертность <1 %) n Низкий риск по данным тредмил-теста ( Duke treadmill score 5 и выше). n Сцинтиграфия миокарда: норма или же наличие небольшого дефекта перфузии в покое или при нагрузке n Стресс-эхокардиография: нормальное движение стенок сердца, либо наличие аномального движения стенок сердца в покое, которое не изменилось в ходе нагрузки Адаптировано из: Anderson et al. JACC 2007.

Критерии среднего риска по данным неинвазивных методов исследования Средний риск (ежегодная смертность 1 -3 %) n Легкая/умеренная дисфункция левого желудочка в покое (фракция выброса 35 -49%). n Средний риск по данным тредмил-теста ( Duke treadmill score от -11 до 5). n Стресс-индуцированный умеренный дефект перфузии без дилатации ЛЖ или же повышенного накопления изотопа в легких (Tl 201) Адаптировано из: Anderson et al. JACC 2007.

Критерии среднего риска по данным неинвазивных методов исследования Средний риск (продолжение) n Стресс-эхокардиография: наличие ишемии, приведшей к прекращению теста, в сочетании с аномальным движением стенок ЛЖ (но не более 2 сегментов) на фоне титрования максимальных доз добутамина Адаптировано из: Anderson et al. JACC 2007.

Критерии высокого риска по данным неинвазивных методов исследования Высокий риск (ежегодная смертность >3 %) n Выраженная дисфункция левого желудочка в покое (фракция выброса < 35%). n Высокий риск по данным тредмил-теста ( Duke t readmill score -11 и ниже). n Выраженная дисфункция левого желудочка при нагрузке (фракция выброса <35%). n Стресс-индуцированный большой дефект перфузии при сцинтиграфии миокарда (особенно передний). Адаптировано из: Anderson et al. JACC 2007.

Критерии высокого риска по данным неинвазивных методов исследования Высокий риск (продолжение) n Стресс-индуцированные множественные дефекты перфузии средних размеров при сцинтиграфии миокарда. n Большой, фиксированный перфузионный дефект с дилятацией левого желудочка или повышенный захват легкими изотопа Tl 201. n Стресс-индуцированный дефект средних размеров с дилятацией левого желудочка или повышенный захват легкими изотопа Tl 201. Адаптировано из: Anderson et al. JACC 2007.

Критерии высокого риска по данным неинвазивных методов исследования Высокий риск (продолжение) n Эхокардиографические признаки нарушения сократительной функции ЛЖ (включающие более 2 сегментов), развивающиеся на низких дозах добутамина (≤ 10 мг/кгˉ¹/минˉ¹) или при ЧСС < 120 ударов в минуту. n Стресс-эхокардиографические признаки обширной ишемии миокарда. Адаптировано из: Anderson et al. JACC 2007.

Алгоритм обследования больных с симптомами стенокардии Алгоритм ведения Предполагается пациентов с ОКС Клиническое обследование: патология легких анамнез, физикальные методы, ЭКГ, лабораторные тесты R-графия ОГК Симптомы нестабильности СН, ИМ в анамнезе, Выявление ишемии: анормальная ЭКГ или Переоценка. нагрузочные тесты данные физикального Дообследование, обследования, АГ или поиск СД альтернативного диагноза Оценка роли ишемии как причины симптомов Эхокардиография (или МРТ) для оценки структурных или Кардиальная функциональных нарушений природа симптомов сомнительна Оценка прогноза на основании данных клинического обследования и результатов неинвазивных тестов Диагноз ИБС установлен, но оценка функции ЛЖ не была проведена Адаптировано из: Fox K. et al. Eur Heart J 2006.

Алгоритм обследования больных с симптомами стенокардии Низкий риск Средний риск Высокий риск СС смертность < 1% в год СС смертность < 1 -2% в год СС смертность > 2% в год Медикаментозная терапия ± Медикаментозная терапия и терапия коронарография в зависимости от симптоматики для более полной стратификации и клинических данных риска и оценки необходимости реваскуляризации Коронарография (если раньше не была проведена) Польза Оценить ответ на медикаментозную реваскуляризации превышает терапию операционный риск? Если контроль симптоматики неудовлетворительный, Реваскуляризация показано проведение реваскуляризации (ЧКВ или АКШ) Адаптировано из: Fox K. et al. Eur Heart J 2006.

Коронарная ангиопластика Под термином “коронарная ангиопластика” подразумеваются лечебные процедуры, которые выполняются на коронарных артериях (более 95% от указанных процедур приходится на долю баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий)

Чрескожная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий

Этапы развития коронарной ангиопластики Острые/ Острый/ подострые подострый окклюзии тромбоз → АКШ стента: 7 % 0 -30 дней → ИМ, смерть Кровотечение : Подострый (5 -15%) 10% тромбоз < 2 % Рестеноз стента 15 -50 % 1 -6 месяцев Рестеноз стента < 10 % >1 Поздние года тромбозы 0, 1 -3? ЧБА Стентирование 2 -я АТТ DES 1977 1989 1995 2002 2007… Jean Marco, Euro. PCR, Barcelona, 2007

Важность проведения коронарной ангиопластики у больных с ОКС с подъемом сегмента ST • Патогенетические основы ОКС с подъемом сегмента ST – окклюзия крупного магистрального сосуда • Чем быстрее удастся восстановить кровоток в инфаркт- связанной артерии, тем больше миокарда можно спасти Тотальная окклюзия ПМЖВ

Рекомендации AHA/ACC (США) по лечению ОКС с подъемом ST (2008) Восстановление проходимости инфаркт- связанной артерии – важнейший принцип лечения больных с ОКС с подъемом сегмента ST Адаптировано из: Antman M. et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 671– 719.

Методы восстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии n Ферментативное разрушение тромботических масс - тромболизис ; n Механическое разрушение тромботических масс – первичная ангиопластика (со стентированием или без него). Адаптировано из: Antman M. et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 671– 719.

Интервал времени от начала ОКСп. ST до начала реперфузии и вероятность «спасения миокарда» По Gersh et al. JAMA 2005, 293; 979 -86

Почему не во всех случаях проводится первичная ангиопластика? Смертность в течение 1 -го года 5, 8% смертность в течение 1 -го года Время от начала симптомов до проведения ангиопластики, мин Адаптировано из: De Luca G et al. Circ 2004; 109: 1223 -5

Принципы реперфузионной терапии (AHA/ACC, 2008) n Реперфузионная терапия должна быть начата как можно быстрее; n При продолжительности ангинозной симптоматики менее 3 ч и возможности быстрого трансфера пациента в госпиталь ( ожидаемое время от 1 -го медицинского контакта до поступления в cath lab менее 90 мин ) – проведение первичной ангиопластики; Адаптировано из: Antman M. et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 671– 719.

Принципы реперфузионной терапии (AHA/ACC, 2008) n При продолжительности ангинозной симптоматики менее 3 ч и разницей в предполагаемом времени от поступления в госпиталь до доставки в cath lab ( дверь-баллон ) минус предполагаемое времени от поступления в госпиталь до проведения тромболизиса ( дверь- игла ) менее 1 ч – проведение первичной ангиопластики; Адаптировано из: Antman M. et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 671– 719.

Принципы реперфузионной терапии (AHA/ACC, 2008) n При продолжительности ангинозной симптоматики менее 3 ч и разницей в предполагаемом времени от поступления в госпиталь до доставки в cath lab ( дверь-баллон ) минус предполагаемое времени от поступления в госпиталь до проведения тромболизиса ( дверь- игла) более 1 ч – проведение тромболизиса ; Адаптировано из: Antman M. et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 671– 719.

Принципы реперфузионной терапии (AHA/ACC, 2008) n При продолжительности ангинозной симптоматики более 3 ч (но менее 12 ч) – предпочтительным является проведение первичной ангиопластики; n Проведение первичной ангиопластики в сроки от 12 до 24 ч с момента начала болевого приступа показано при наличии персистирующей ишемии миокарда, либо тяжелой СН, либо признаков электрической или гемодинамической нестабильности Адаптировано из: Antman M. et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 671– 719.

Принципы реперфузионной терапии (AHA/ACC, 2008) n При кардиогенном шоке, рефрактерном к проводимой медикаментозной терапии, показано проведение “ спасительной ” ангиопластики у пациентов моложе 75 лет, у которых развитие шокового состояния наступило в течение первых 36 ч от начала инфаркта миокарда. Процедура ангиопластики в этом случае должна быть выполнена в течение 18 ч. Адаптировано из: Antman M. et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 671– 719.

Необходима ли экстракция тромбов при проведении первичной ангиопластики? Дефект наполнения в зоне проведения первичной ангиопластики Частота развития дистальной эмболии при проведении первичной ангиопластики составляет 15% Дистальная тромбоэмболия Адаптировано из: Henriques JPS et al. EHJ 2002; 23: 1112 --77

Способы профилактики развития дистальной эмболии n Использование мануальных аспирационных катетеров ( Rinspirator, Pronto, Export, , Rescue, Diver CE и др. ); n Использование аппаратов для проведения реолитической тромбэктомии (Angio. Jet, X-Sizer); n Использование устройств для защиты дистального русла (Guard. Wire, Filter. Wire, Angio. Guard).

Почему нужны стенты с медикаментозным покрытием n Стенты с медикаментозным покрытием существенно позволяют снизить риск развития in-stent рестенозов, а также затрат, связанных с их лечением; n Применение стентов с медикаментозным покрытием показано только в тех случаях, когда ожидаемо высокий риск развития рестенозирования. Адаптировано из: Guidelines for percutaneous coronary interventions Eur Heart J 2005; 26: 804 -847.

Современные показания к имплантации стентов с медикаментозным покрытием n Хронические окклюзии; n Бифуркационные поражения; n Устьевые поражения; n Стентирование сосудов диаметром ≥ 2 мм; n Стентирование протяженных поражений (> 15 мм); n Пациенты с сахарным диабетом; n Стентирование стволовых поражений; n Лечение in-stent рестенозов; n Мультифокальные поражения; n Стентирование венозных шунтов. Адаптировано из: Guidelines for percutaneous coronary interventions Eur Heart J 2005; 26: 804 -847.

ESC 2006: покрытые стенты увеличивают смертность?

BASKET: покрытые стенты увеличивают смертность? N=826 BMS DES Kaiser et al. , ESC, 2006

Замедленная эндотелизация DES 1 -го поколения повышает риск развития поздних тромбозов R. Virmani, Euro. PCR, 2006

Требования к “идеальному” стенту • Доставляемость - стент должен свободно проводиться к зоне имплантации при любых ситуациях • Эффективность - адекватная коррекция стеноза с полноценным восстановлением кровотока в зоне стентирования • Безопасность - отсутствие развития рестенозирования и тромбозов в зоне имплантации стента

Коррекция состояния, определяющая у больного проявление метаболического синдрома n Контроль веса снижает уровень Х-ЛПНП и снижает проявление всех других факторов риска n Физическая активность снижает уровень Х -ЛПОНП и Х-ЛПНП, а также повышает уровень Х-ЛПВП Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001; 285: 2486 -2497.

Может ли статин уменьшить риск коронарных осложнений при стентировании? n Прием аторвастатина 80 мг за 12 часов перед стентированием у больных с ОКС без подъема сегмента ST (исследование ARMYDA-ACS 2007 год). n Результаты: - Достоверное снижение кол-ва ИМ в 3 раза - Уменьшение показателей тропонина и КФК у пациентов с приемом аторвастатина.

Дезагрегантная терапия Platelet PAR-1 Thrombin PAR-4 Fibrinogen GP P 2 Y 1 ADP IIb/IIIa P 2 Y 12 GP TBX A 2 TBXA 2 -R IIb/IIIa Epinephrine EPI-R Serotonin 5 HT 2 A GP VI Collagen Anionic GP Ia phospholipid surfaces

Взаимодействие клопидогреля и аспирина на рецепторы тромбоцита 1. клопидогрел C АДФ GPllb/llla коллаген, тромбин активация (фибриноген рецептор) TXA 2 аспирин ASA ЦОГ TXA 2 ЦОГ (циклооксигеназа) АДФ (аденозин дифосфат) TXA 2 (тромбоксан A 2) 1. Schafer AI. Am J Med 1996; 101: 199– 209.

Будем решительными в достижении цели