Коронароангиография Коронароангиография КАГ это метод рентгенологического

Коронароангиография

Коронароангиография (КАГ) — это метод рентгенологического исследования коронарных артерий сердца (КА) с помощью селективного заполнения венечных сосудов контрастным веществом. Являясь “золотым стандартом” в диагностике ИБС, коронароангиография позволяет определить характер, локализацию и степень атеросклеротического сужения КА, протяженность патологического процесса, состояние коллатерального кровообращения, а также выявить некоторые врожденные пороки развития венечных сосудов, например, аномальное отхождение КА или коронарный артериовенозный свищ. Кроме того, при выполнении КАГ, как правило, производят левую вентрикулографию, что дает возможность оценить ряд важных гемодинамических параметров. Полученные при КАГ данные очень важны при выборе метода хирургической коррекции обструктивных поражений КА.

Виды КАГ Экстренная коронарография- до 6 ч. ü Нестабильная стенокардия высокого и умеренного риска, при рецидивирующем болевом синдроме, рефрактерном к адекватной терапии. ü При подозрении на ОИМ с элевацией SТ в течение 12 ч. от начала симптомов или свыше 12 ч. (при сохранении боли) с целью выполнения ПКВ в качестве альтернативы тромболитической терапии. ü В течение 36 ч. после начала заболевания при развитии кардиогенного шока, длительность которого не превышает 18 ч. ü Подозрение на ОИМ без элевации SТ. ü Продолжающаяся или рецидивирующая спонтанная или провоцируемая ангинальная боль, независимо от изменений на ЭКГ. ü Наличие шока, выраженных застойных явлений в лёгких, сохраняющейся гипотонии.

Неотложная КАГ 6 -12 ч. при ухудшении состояния больного, находящегося на лечении в стационаре по поводу прогрессирования стенокардии напряжения, присоединения приступов покоя, отсутствии эффекта от максимальной антиангинальной терапии Контрольная КАГ при ухудшении состояния больного после проведенной эндоваскулярной операции и АКШ (наличие ангинального синдрома, отрицательной динамики на ЭКГ, повышение уровня кардиоспецифических ферментов и др. )

Плановая КАГ § Объективные признаки ишемии миокарда Преходящие изменения ишемического характера, зарегистрированные на ЭКГ покоя или по данным суточного мониторирования ЭКГ § Положительная проба с физической нагрузкой (ВЭМ, тредмил-тест, ЧПЭС и т. д. ) § Приступы стенокардии напряжения и покоя § Ранняя постинфарктная стенокардия § Наличие в анамнезе опасных желудочковых нарушений ритма с высоким риском клинической смерти § Перед операциями на клапанном аппарате сердца после 40 -летнего возраста

• Дифференциальная диагностика с некоронарогенными заболеваниями миокарда (в том числе атипичный болевой синдром, ДКМП, ГКМП и др. ) • Социальные показания при минимально выраженных и нечетких признаках ишемии миокарда, при условии, что профессия больного связана с риском для жизни других людей (летчики, водители), боевыми дежурствами • У больных после трансплантации сердца общепринятый протокол наблюдения включает ежегодное проведение КАГ, часто в сочетании с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием

Показания к проведению коронарографии

-высокий риск осложнений по данным клинического и неинвазивного обследования, в том числе при бессимптомном течении ИБС -неэффективность медикаментозного лечения стенокардии -нестабильная стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению, возникшая у больного с инфарктом миокарда в анамнезе, сопровождающаяся дисфункцией левого желудочка, артериальной гипотонией или отеком легких

-постинфарктная стенокардия -невозможность определить риск осложнений с помощью неинвазивных методов -предстоящая операция на открытом сердце (например, протезирование клапанов, коррекция врожденных пороков сердца и т. д. ) у больного старше 35 лет

Противопоказания q. Острая почечная недостаточность. q. Хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина более 150 ммоль/л). q. Активное желудочно-кишечное кровотечение, обострение язвенной болезни. q. Выраженная коагулопатия. q. Выраженная анемия. q. Острое нарушение мозгового кровообращения. q. Выраженное нарушение психического состояния. q. Серьёзные сопутствующие заболевания, значительно укорачивающие жизнь больного. q. Отказ больного от возможного дальнейшего лечения после исследования. q. Документированный анафилактический шок на контрастное вещество в анамнезе.

q -Выраженное поражение периферических артерий, ограничивающее артериальный доступ. -Декомпенсированная сердечная недостаточность или острый отёк лёгких. -Злокачественная артериальная гипертония, плохо поддающаяся медикаментозному лечению. -Интоксикация сердечными гликозидами. -Лихорадка неизвестной этиологии и острые инфекционные заболевания. -Бактериальный эндокардит. -Обострение тяжёлого некардиологического хронического заболевания. -Поливалентная аллергия, аллергическая реакция на контрастное вещество.

Обследование больного перед КАГ Опрос и осмотр Определить наличие и характер основных клинических симптомов Определить функциональный класс стенокардии Выявить наличие сопутствующей патологии, уточнить коронарный анамнез (аллергия, язвенная болезнь, сахарный диабет, артериальная гипертония, постинфарктный кардиосклероз и др. )

Инструментальное обследование ЭКГ Эхо. КГ (размер полостей сердца, размер аорты, сократимость миокарда левого желудочка, клапанный аппарат) Суточное мониторирование ЭКГ (ЧСС, признаки ишемии миокарда, нарушение ритма и проводимости) Рентгенография ОГК УЗДГ подключично-сонного и подвздошно-бедренного сегментов артерий Лабораторные анализы Маркеры гепатитов, ВИЧ, RW (не позднее 3 -х недель)

-Группа крови, резус-фактор -Общий анализ крови (лейкоциты, эритроциты, тромбоциты, СОЭ) -Биохимический анализ крови (К, Na, глюкоза, креатинин, мочевина, билирубин, AST, ALT) -Коагулограмма -Подготовка к ангиографическому исследованию -Подготовка места пункции (правое запястье, правая паховая складка) -Душ, туалет, смена постельного белья -Плановый прием лекарств

Методика исследования Пациент доставляется в кабинет рентгеноэндоваскулярной хирургии. Процедура является малотравматичной – во время всей процедуры пациент находится в сознании. После проведения местной анестезии приступают к исследованию - специальный катетер проводят через бедренную артерию и верхнюю часть аорты в просвет коронарных артерий. В ряде случаев катетер вводится через артерию предплечья, что уменьшает срок наблюдения после выполненной коронарографии.

Через катетер вводят рентгеноконтрастное вещество, которое током крови разносится по коронарным сосудам. Процесс фиксируется при помощи специальной установки – ангиографа. Результат выводится как на монитор, так и помещается в цифровой архив. В ходе коронарографии устанавливают степень и размер поражения коронарных сосудов, что и определяет дальнейшую тактику лечения. При необходимости, после согласования с пациентом, возможно одновременное проведение баллонной дилатации и (или) установка сосудистых эндопротезов – стентов.

Схема ретроградного артериального доступа при катетеризации левых отделов сердца. Катетер введен в бедренную артерию, аорту и левые отделы сердца (ЛЖ и ЛП)

Реабилитация После окончания процедуру пациента переводят в палату, где рекомендуется наблюдение средним медицинским персоналом не менее 4 -5 часов. Пациенту не следует сгибать конечность, через которую вводился катетер, так как это может привести к возобновлению кровотечения. С целью предотвращения нарушений почек рекомендуется увеличить употребление жидкости (сок, вода питьевая). При отсутствии жалоб и стабильности состояния пациент может пойти домой через 5 -6 часов. При возникновении одышки, слабости или снижении АД пациент должен об этом сообщить врачу. В этих случаях пациент переводится в отделение интенсивной терапии, где находится под наблюдением до полной стабилизации состояния.

Интерпретация результатов При анализе коронарограмм оценивают несколько признаков, достаточно полно характеризующих изменения коронарного русла при ИБС (Ю. С. Петросян и Л. С. Зингерман). 1. Анатомический тип кровоснабжения сердца: правый, левый, сбалансированный (равномерный). 2. Локализация поражений: а) ствол ЛКА; б) ПМЖВ ЛКА; в) ОВ ЛКА; г) передняя диагональная ветвь ЛКА; д) ПКА; е) краевая ветвь ПКА и другие ветви КА. 3. Распространенность поражения: а) локализованная форма (в проксимальной, средней или дистальной трети КА); б) диффузное поражение. 4. Степень сужения просвета: а. I степень — на 50%; б. II степень — от 50 до 75%; в. III степень — более 75%; г. IV степень — окклюзия КА.

Осложнения ü Кровотечение в месте пункции ü Нарушение ритма сердца (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) ü Аллергическая реакция на контраст ü Тромбоз коронарной артерии ü Развитие инфаркта миокарда ü Внезапная смерть

Редким, по опасным осложнением является воздушная и «материальная» эмболия в процессе исследования. Для профилактики этого осложнения обязательно введение больному внутривенно 5— 10 тыс. ед. гепарина. После исследования гепарин нейтрализуют протаминсульфатом.

Самым частым осложнением коронарографии представляется аритмия и фибрилляция сердца. Чаще эти осложнения наблюдаются при селективной коронарографии. Появление экстрасистолии и фибрилляции желудочков при селективной коронарографии объясняется частичной окклюзией устья исследуемой артерии кончиком зонда. Возникшую аритмию и фибрилляцию в большинстве случаев удается немедленно снять, применяя наружный электроимпульс 6— 8 кв.

Наличие дефибриллятора — необходимый атрибут для кабинета коронарографии.

Статистика ü По статистике вероятность возникновения общих осложнений при проведении коронарографии составляет менее 2 %. ü Вероятность летального исхода составляет одну смерть на 715 -1000 процедур. ü Местные осложнения могут развиться у 1 пациента из 200 -400, аллергические реакции, связанные с рентгеноконтрастным веществом возможны в одном из 434 случаев.