Коронарная и сердечная недостаточность. Актуальность темы Заболевания

Коронарная и сердечная недостаточность.

Актуальность темы Заболевания сердечно-сосудистой системы занимают первое место среди причин инвалидизации и смертности населения земного шара. В промышленных развитых странах 1520% взрослого населения страдает ИБС. Она является причиной внезапной смерти у 60% пациентов, умерших от сердечно-сосудистых заболеваний. Число случаев ишемической болезни сердца неуклонно растет среди молодого населения (до 35 лет).

Вопросы занятия: Ш Механизмы поддержания гомеостаза в системе кровообращения. Ш Коронарная недостаточность, виды, этиология. Механизмы повреждения миокарда при коронарной недостаточности. Ш Ишемическое повреждение сердца, причины и механизмы развития. Ш Стенокардия, инфаркт миокарда как проявления ишемического повреждения сердца. Биохимические маркеры ишемии и цитолиза кардиомиоцитов. Ш Сердечная недостаточность, патофизиологические варианты. Некоронарогенные формы повреждения сердца. Ш Миокардиальная форма сердечной недостаточности. Этиология, патогенез. Ш Перегрузочная форма сердечной недостаточности. Этиология, патогенез. Механизмы срочной и долговременной адаптации сердца к перегрузкам. Гетеро- и гомеометрические механизмы компенсации. Тоногенная и миогенная дилятация сердца. Ш Гипертрофия миокарда. Клеточные механизмы патогенеза. Механизмы декомпенсации. Ш Электрокардиографические показатели при гипертрофии и ишемии миокарда. Ш Патогенетические принципы терапии сердечной недостаточности.

Тесты исходного уровня знаний l l l Вариант 1 001. ПРИЗНАКАМИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЯВЛЯЮТСЯ 1) одышка, цианоз 2) тахикардия, цианоз, одышка 3) одышка, цианоз, тахикардия, отеки 4) кашель, одышка, отеки, боль в грудной клетке l l l Вариант 2 001. КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МОЖЕТ ВОЗНИКНУТЬ В РЕЗУЛЬТАТЕ 1) стенозирующего коронаросклероза 2) спазма коронарных артерий 3) пароксизмальной тахикардии 4) все перечисленное

Тесты исходного уровня знаний Вариант 2 l l l Вариант 1 002. ДЛЯ ОСТРО l ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ l ХАРАКТЕРНО 1) l застой в малом круге кровообращения 2) l застой в большом круге кровообращения l 3) застой в малом и l большом круге кровообращения l 4) застой в системе l воротной вены 002. ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ СЕРДЦА ПРИ ОБШИРНОМ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА 1) появление эктопических очагов возбуждения 2) повышение степени неравенства рефракторных периодов различных участков миокарда 3) повышение тонуса симпатической нервной системы 4) повышение содержания внеклеточного калия 5) появление некроза в проводящей системе сердца 6) все перечисленное верно

Тесты исходного уровня знаний l l l Вариант 1 003. ПРОЯВЛЕНИЕМ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ 1) стенокардия 2) головная боль 3) рвота 4) хрипы в легких 5) головокружение l l l Вариант 2 003. УСИЛЕНИЕ РАБОТЫ СЕРДЦА В ОТВЕТ НА РАСТЯЖЕНИЕ МИОФИБРИЛЛ ОБЪЯСНЯЕТСЯ 1) эффектом Анрепа 2) законом Франка. Старлинга 3) рефлексом Китаева 4) рефлексом Бейнбриджа

Тесты исходного уровня знаний l l Вариант 1 004. ГДЕ РАЗВИВАЕТСЯ ВЕНОЗНЫЙ ЗАСТОЙ ПРИ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 1) в большом круге кровообращения 2) в малом круге кровообращения 3) только в портальной системе l l Вариант 2 004. ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОГРАММЫ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРД 1) лимфопения 2) нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево 3) все перечисленное

Тесты исходного уровня знаний Вариант 2 Вариант 1 l 005. ИЗМЕНЕНИЯ КАКИХ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ НИЖЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДОЛЖНЫ С НАИБОЛЬШЕЙ ВЕРОЯТНОСТЬЮ СВИДЕТЕЛЬСТВОВАТЬ О НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЛЕВОГО СЕРДЦА l 1) системное артериальное давление l 2) давление в капиллярах легочной артерии l 3) пульсовое давление l 005. КАКОЙ ЭКГ- ПРИЗНАК, РЕГИСТРИРУЕМЫЙ В ОТВЕДЕНИЯХ НАД ОЧАГОМ ПОРАЖЕНИЯ, ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ ТРАНСМУРАЛЬНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА, ПОДОСТРАЯ СТАДИЯ l 1) отрицательный симметричный зубец Т l 2) смещение сегмента ST выше изолинии l 3) смещение сегмента ST ниже изолинии l 4) сегмент ST на изолинии l 5) патологический зубец Q

Тесты исходного уровня знаний Вариант 1 l 006. ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ l 1) гипертрофией правого желудочка при заболеваниях легких 2) гипертрофией правого желудочка при митральном стенозе 3) гипертрофией левого желудочка при аортальном стенозе 4) дилятацией левого желудочка при недостаточности аортального клапана 5) дилятацией правого предсердия при недостаточности трикуспидального клапана l l Вариант 2 l l l 006. ХАРАКТЕРНЫМИ ЭКГПРИЗНАКАМИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЯВЛЯЮТСЯ 1) синусовая брадикардия 2) сердечные блокады 3) отклонение электрической оси сердца влево или вправо 4) признаки гипотрофии отделов сердца 5) экстрасистолия

Тесты исходного уровня знаний Вариант 1 l 007. ОСОБЕННОСТЬЮ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА ЯВЛЯЕТСЯ l 1) затруднение кровотока в систолу, облегчение кровотока в диастолу l 2) облегчение кровотока в систолу l 3) затруднение кровотока в диастолу l 4) Отсутствие изменений кровотока в систолу и диастолу l l l Вариант 2 007. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ 1) снижением сократительной способности миокарда 2) как правило, уменьшением ударного объема 3) как правило, уменьшением минутного объема сердца 4) дилатацией полостей сердца 5) все перечисленное

Тесты исходного уровня знаний Вариант 1 l 008. ИЗМЕНЕНИЯ КАКИХ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ НИЖЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДОЛЖНЫ С НАИБОЛЬШЕЙ ВЕРОЯТНОСТЬЮ СВИДЕТЕЛЬСТВОВАТЬ О НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРАВОГО СЕРДЦА l 1) системное артериальное давление l 2) давление в капиллярах легочной артерии l 3) пульсовое давление l l Вариант 2 008. КАКОЙ ВИД СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВЫЗЫВАЕТ РАЗВИТИЕ ВЕНОЗНОЙ ГИПЕРЕМИИ И ОТЁК ЛЁГКИХ 1) правожелудочковая 2) левожелудочковая.

Тесты исходного уровня знаний Вариант 2 Вариант 1 l l l 009. ПРЯМОЙ ЭКГ- ПРИЗНАК ИНФАРКТА МИОКАРДА (ОСТРАЯ СТАДИЯ) 1) положительный высокий симметричный остроконечный зубец Т 2) положительный сглаженный зубец Т 3) смещение сегмента ST относительно изолинии, формирование патологического комплекса QRS 4) отрицательный глубокий симметричный зубец Т l 009. ИЗМЕНЕНИЯ КАКИХ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ НИЖЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДОЛЖНЫ С НАИБОЛЬШЕЙ ВЕРОЯТНОСТЬЮ СВИДЕТЕЛЬСТВОВАТЬ О НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРАВОГО СЕРДЦА l 1) системное артериальное давление l 2) давление в капиллярах легочной артерии l 3) пульсовое давление

Тесты исходного уровня знаний Вариант 2 Вариант 1 l 010. КАКОЙ ВИД СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ВЫЗЫВАЕТ РАЗВИТИЕ ВЕНОЗНОЙ ГИПЕРЕМИИ И ОТЁК ЛЁГКИХ l 1) правожелудочковая l 2) левожелудочковая l 3) острая l 4) хроническая l 010. ПРЯМОЙ ЭКГ- ПРИЗНАК ИНФАРКТА МИОКАРДА (ОСТРАЯ СТАДИЯ) l 1) положительный высокий симметричный остроконечный зубец Т l 2) положительный сглаженный зубец Т l 3) смещение сегмента ST относительно изолинии, формирование патологического комплекса QRS l 4) отрицательный глубокий симметричный зубец Т

Правильные ответы Вариант I 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 3 1 1 1 2 3 2 Вариант II 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 4 6 2 3 5 2 2 3

Коронарная недостаточность (КН) — типовая форма патологии сердца, характеризующаяся превышением потребности миокарда в кислороде и субстратах метаболизма над их притоком по коронарным артериям, а также нарушением оттока от миокарда биологически активных веществ, метаболитов и ионов.

Инфаркт миокарда Ш Это патологическое состояние сердца и всего организма, которое развивается вследствие прекращения или резкого падения объемной скорости кровотока в определенных сегментах стенок сердечных камер в результате обтурации венечных артерий атеросклеротическими бляшками и тромбами.

Ситуационные задачи 1. У больного М. , 46 лет, во время интенсивной физической работы на садовом участке, появились сильные боли за грудиной, которые были курированы приемом нитроглицерина. Раньше боли давящего характера в области сердца возникали при физической нагрузке, но быстро проходили в покое. Вечером боли возобновились и не купировались нитроглицерином. Появилась отдышка и кашель с обильной жидкой мокротой. Больной был госпитализирован. Объективно: больной среднего роста, гиперстеник, кожные покровы и видимые слизистые бледные с цианотичным оттенком. Дыхание частое 42 мин-1. Частота сердечных сокращений -120 мин-1. При аускультации над всей поверхностью правого и левого легких выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы. Минутный объем сердца составляет 2, 8 л, АД 110/70 мм рт. ст. Содержание эритроцитов в периферической крови 5, 0 х 10'2 /л, лейкоцитов - 19, 0 х 109/л. Лейкоцитарная формула: Б-0, Э-1, Ю-2, П-16, С-62, Л-14, М-5. Вопросы: 1. Имеется ли у больного коронарная недостаточность? 2. Назовите виды и причины коронарной недостаточности? 3. Укажите кардиальный механизм компенсации нарушений гемодинамики у больного? 4. Каким синдромом выражается острая левожелудочковая сердечная недостаточность?

Лабораторная диагностика инфаркта миокарда 1. Периферическая кровь: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинопения, лимфопения, ↑СОЭ; 2. БХ крови: Ш ↑содержание С-реактивного белка, гаптоглобина, ИЛ -1, ФНО (развитие ООФ); Ш ↑содержание глюкозы (следствие ↑ адреналина); Ш Метаболический ацидоз; Ш ↑фибриноген, протромбиновый индекс, ↓время свертывания (возможно развитие ДВС-синдрома); Ш Гиперкалиемия; 3. Появление в крови БХ маркеров гибели кардиомиоцитов: ↑ уровень в крови миоглобина, тропонинов, ↑активность общей КФК и особенно сердечной (КФК-МВ), ↑активность ЛДГ и АСТ (через 6 -8 ч. , максимум через 24 -36 ч. )

Ситуационные задачи 2. К больному К. , 60 лет, страдающему атеросклерозом, после эмоционального стресса был вызван врач скорой помощи. Больной находился в неподвижном состоянии и жаловался на резкую давящую боль за грудиной, которая распространялась в левую руку, под левую лопатку и резко усиливалась при движении. Объективно: умеренная бледность кожных покровов, пульс частый, расширена левая граница сердца. Доставлен в стационар. Лабораторные данные: лейкоциты – 12 х109/л, СОЭ – 8 мм/ч, повышение активности лактатдегидрогеназы и креатинфосфокиназы на 50%. На ЭКГ – изменение сегмента ST и зубца Т. Вопросы: 1. Какая форма патологии развилась у больного? 2. Каковы причины и механизмы этой формы патологии в данном случае? 3. Каковы механизмы каждого из симптомов, имеющихся у больного? 4. Назовите основные биохимические маркеры инфаркта миокарда

Гибернация миокарда - состояние сердца, которое характеризует угнетение насосной функции в условиях покоя без цитолиза кардиомиоцитов. Циркуляторная гипоксия сердца индуцирует на органном уровне защитную реакцию миокарда (гибернации сердца). Состояние гибернирующего миокарда ⇒ результат защитной реакции, направленной на ↓ высокого соотношения между силой сокращения гипоксичного участка сердечной мышцы и его кровоснабжением. гибернация задерживает цитолиз клеток сердца, обусловленный гипоэргизмом. Гибернация сохраняет кардиомиоциты таким образом, что возобновление кровотока в течение недели после возникновения ишемии подвергает обратному развитию гипо- и акинезию сегментов стенки желудочков.

Станнинг (англ. stunning — оглушение, ошеломление) миокарда — это состояние вследствие ↓ насосной функции сердца в результате его циркуляторной гипоксии, которое не подвергается обратному развитию, несмотря на восстановление объемной скорости кровотока в испытавших циркуляторную гипоксию сегментах стенок сердечных камер. Отличие станнинга от гибернации в том, что восстановление доставки клеткам сердца кислорода и энергопластических субстратов не устраняет угнетения насосной функции сердца. В основе развития станнинга лежат чрезмерное образование свободных КР, нарушения миграции Са 2+ через клеточные мембраны и низкая эффективность окислительно-восстановительных процессов(↓АТФ). Состояние станнинга миокарда может длиться дни или месяцы.

Сердечная недостаточность (СН) СН — типовая форма патологии, при которой нагрузка на сердце превышает его способность совершать адекватную этой нагрузке работу. Нагрузка на сердце определяется в основном двумя факторами: l величиной объема крови, притекающей к сердцу ( «преднагрузка» ); l сопротивлением изгнанию крови в аорту и легочную артерию ( «постнагрузка» ).

Виды сердечной недостаточности Ш I. По происхождению: Ш 1) преимущественно в результате непосредственного повреждения миокарда — «миокардиальная» ; Ш 2) преимущественно в результате перегрузки сердца — «перегрузочная» ; Ш 3) смешанная. Ш II. По первичности нарушения сократительной функции миокарда или притока венозной крови: Ш 1) первичная (кардиогенная) Ш 2) вторичная (некардиогенная) Ш III. По преимущественно пораженному отделу сердца: Ш 1) левожелудочковая; 2) правожелудочковая; 3) тотальная. Ш IV. По скорости развития: Ш 1) острая (минуты, часы); 2) хроническая (неделя, месяцы, годы).

Патогенез сердечной недостаточности

Ситуационные задачи 3. Больной К. , 7 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на летучие боли в коленных и голеностопных суставах, субфебрильную температуру, слабость, снижение аппетита. Объективно: состояние ребенка средней тяжести, бледен, суставы отечны, горячие на ощупь, пассивные и активные движения приводят к болезненности. Пульс в покое – 80/мин, смена положения в постели вызывает тахикардию, левые границы сердца расширены на 1, 5 см, тоны приглушены, ритм их правильный. На верхушке интенсивный систолический шум. Ребенок находился в контакте с больным скарлатиной. Лабораторные данные: СОЭ – 25 мм/ч, лейкоциты – 12× 109/л. Вопросы: 1. О наличии какой формы патологии свидетельствует имеющиеся клинические и лабораторные данные? 2. Что могло послужить причиной этой формы патологии? 3. Каковы основные механизмы ее развития, а также имеющихся у ребенка симптомов?

Задача 1. 2. 3. 4. Больной 46 лет поступил в кардиологическое отделение с жалобами на приступ болей в области сердца сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, сердцебиение, одышку в покое. АД давление при поступлении 190/140 мм. рт. ст. Повышение давление в течение 15 лет, которое снижал приемом адельфана, других гипотензивных препаратов не употреблял. Курит с 16 лет. В течение пяти лет стали периодически беспокоить боли за грудиной, которые купировались приемом нитроглицерина. Объективно: состояние средней степени тяжести. Цианоз губ, акроцианоз. Отеки на голенях. Тоны сердца приглушены. На верхушке выслушивается систолический шум, акцент второго тона на аорте. Имеется пульсация в эпигастральной области. Дыхание жесткое удлиненным выдохом. Грудная клетка бочкообразная. Аускультативно в легких выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Шейные вены в лежачем положении набухают. Печень на 5 см ниже края реберной дуги. Ваш диагноз? Какие дополнительные методы исследования Вам необходимо провести для постановки окончательного диагноза? Какова причина и механизм развития тотальной сердечной недостаточности у данного пациента? Назовите основные клинические проявления правожелудочковой недостаточности. Основные принципы терапии в данном клиническом случае.

Тесты итогового уровня знаний Вариант 2 Вариант 1 l 001. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ l 1) снижением сократительной способности миокарда l 2) как правило, уменьшением ударного объема l 3) как правило, уменьшением минутного объема сердца l 4) дилатацией полостей сердца l 5) все перечисленное l 001. ОСОБЕННОСТЬЮ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА ЯВЛЯЕТСЯ l 1) затруднение кровотока в систолу, облегчение кровотока в диастолу l 2) облегчение кровотока в систолу l 3) затруднение кровотока в диастолу l 4) Отсутствие изменений кровотока в систолу и диастолу

Тесты итогового уровня знаний Вариант 1 l 002. ХАРАКТЕРНЫМИ ЭКГПРИЗНАКАМИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЯВЛЯЮТСЯ l 1) синусовая брадикардия l 2) сердечные блокады l 3) отклонение электрической оси сердца влево или вправо l 4) признаки гипотрофии отделов сердца l 5) экстрасистолия Вариант 2 l 002. ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ l 1) гипертрофией правого желудочка при заболеваниях легких 2) гипертрофией правого желудочка при митральном стенозе 3) гипертрофией левого желудочка при аортальном стенозе 4) дилятацией левого желудочка при недостаточности аортального клапана 5) дилятацией правого предсердия при недостаточности трикуспидального клапана l l

Тесты итогового уровня знаний Вариант 1 l l l 003. КАКОЙ ЭКГ- ПРИЗНАК, РЕГИСТРИРУЕМЫЙ В ОТВЕДЕНИЯХ НАД ОЧАГОМ ПОРАЖЕНИЯ, ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ ТРАНСМУРАЛЬНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА, ПОДОСТРАЯ СТАДИЯ 1) отрицательный симметричный зубец Т 2) смещение сегмента ST выше изолинии 3) смещение сегмента ST ниже изолинии 4) сегмент ST на изолинии 5) патологический зубец Q Вариант 2 l 003. ИЗМЕНЕНИЯ КАКИХ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ НИЖЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДОЛЖНЫ С НАИБОЛЬШЕЙ ВЕРОЯТНОСТЬЮ СВИДЕТЕЛЬСТВОВАТЬ О НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЛЕВОГО СЕРДЦА l 1) системное артериальное давление l 2) давление в капиллярах легочной артерии l 3) пульсовое давление

Тесты итогового уровня знаний Вариант 2 Вариант 1 l 004. ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОГРАММЫ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРД l 1) лимфопения l 2) нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево l 3) все перечисленное l 004. ГДЕ РАЗВИВАЕТСЯ ВЕНОЗНЫЙ ЗАСТОЙ ПРИ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ l 1) в большом круге кровообращения l 2) в малом круге кровообращения l 3) только в портальной системе l

Тесты итогового уровня знаний Вариант 2 Вариант 1 l 005. УСИЛЕНИЕ РАБОТЫ l l СЕРДЦА В ОТВЕТ НА РАСТЯЖЕНИЕ МИОФИБРИЛЛ ОБЪЯСНЯЕТСЯ 1) эффектом Анрепа 2) законом Франка-Старлинга 3) рефлексом Китаева 4) рефлексом Бейнбриджа l 005. ПРОЯВЛЕНИЕМ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ l 1) стенокардия l 2) головная боль l 3) рвота l 4) хрипы в легких l 5) головокружение

Тесты итогового уровня знаний l l l l Вариант 1 006. ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ СЕРДЦА ПРИ ОБШИРНОМ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА 1) появление эктопических очагов возбуждения 2) повышение степени неравенства рефракторных периодов различных участков миокарда 3) повышение тонуса симпатической нервной системы 4) повышение содержания внеклеточного калия 5) появление некроза в проводящей системе сердца 6) все перечисленное верно l l l Вариант 2 006. ДЛЯ ОСТРО ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ХАРАКТЕРНО 1) застой в малом круге кровообращения 2) застой в большом круге кровообращения 3) застой в малом и большом круге кровообращения 4) застой в системе воротной вены

Тесты итогового уровня знаний Вариант 2 Вариант 1 l 007. КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МОЖЕТ ВОЗНИКНУТЬ В РЕЗУЛЬТАТЕ l 1) стенозирующего коронаросклероза l 2) спазма коронарных артерий l 3) пароксизмальной тахикардии l 4) все перечисленное l 001. ПРИЗНАКАМИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЯВЛЯЮТСЯ l 1) одышка, цианоз l 2) тахикардия, цианоз, одышка l 3) одышка, цианоз, тахикардия, отеки l 4) кашель, одышка, отеки, боль в грудной клетке l

Ответы Вариант I 1. 5 2. 3 3. 5 4. 3 5. 2 6. 6 7. 4 Вариант II 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1 1 1 3