Корь MORBILLI Профессор И И Львова Кафедра детских

Корь (MORBILLI) Профессор И. И. Львова Кафедра детских инфекционных болезней ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава Пермь 2008

Острое инфекционное заболевание из группы пятнистых экзантем Вызывается РНК-содержащим парамиксовирусом Передается воздушнокапельным путем Распространено во всем мире

Опорные клинические симптомы 1. Пятнисто-папулезная сыпь 2. Этапность периодов заболевания: • катаральный период • период высыпаний • период реконвалесценции (пигментация)

Опорные клинические симптомы 3. Этапность пятнисто-папулезных высыпаний: • • лицо туловище и руки • ноги 4. Выраженная интоксикация с высокой температурой тела 5. Выраженный катар верхних дыхательных путей (ринорея, кашель, яркая разлитая гиперемия органов ротоглотки) 6. Склерит, светобоязнь, серозный конъюнктивит 7. Энантема слизистой мягкого неба 8. Пятна Бельского-Филатова-Коплика (патогмоничный признак) 9. Лимфопения, острый Т-клеточный иммунодефицит

Пятна Бельского-Филатова-Коплика и сыпь на лице (1 день высыпаний)

Пятнисто-папулезная сыпь на лице и туловище, одутловатость лица (2 день высыпаний)

Пятнисто-папулезная сыпь на лице и туловище, одутловатость лица (3 день высыпаний)

Этиология Вирус характеризуется • стабильностью антигенной структуры • • панэпителиотропностью нейротропностью мутагенностью цитопатическим действием с образованием гигантоклеточных симпластов

Эпидемиология Управляемая инфекция Индекс контагиозности 96%

Корь была и остается наиболее заразной из всех детских болезней «Сторожилы не помнили, чтобы так свирепствовала корь и так косила младенцев, и много траурных процессий возглавил маленький Оливер в шляпе с лентой, спускавшейся до колен» Ч. Диккенс. «Приключения Оливера Твиста»

Издавна называли корь «детской чумой» не только по причине ее чрезвычайной заразности, но и по причине тяжелейших осложнений, из-за которых в прежние времена росла кривая смертности у детей

С 1967 года проводится вакцинация против кори К 2010 году корь должна быть элиминирована в каждой стране

Приказ МЗ РФ № 117 от 21. 03. 2003 г. «О реализации «Программы ликвидации кори в РФ к 2010 году» Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

Препараты для вакцинопрофилактики (в 12 мес. и в 6 лет) • Российская живая культуральная вакцина (ЖКВ Л-16) • Российская живая дивакцина (против кори и паротита) • Рувакс (Авентис Пастер, Франция) • Приорикс (Глаксо Смит Кляйн, Бельгия) – ассоциированная тривакцина (против кори, краснухи и паротита), содержит следы неомицина • MMR (Мерк Шарп и Доумн, США) ассоциированная тривакцина (против кори, краснухи и паротита)

Современные особенности • • При снижении иммунной прослойки: Заболевания привитых детей и взрослых Повторность до 10% Персистенция у иммунокомпрометированных лиц с развитием медленных инфекций: ПСПЭ (подостный склерозирующий панэнцефалит) и гигинтоклеточная пневмония Гехта ВУИ

Распространенность незащищенности против дифтерии и кори привитых детей на территориях Пермской области с повышенной заболеваемостью Группы наблюдения Удельный вес привитых детей, не имеющих «защитных» титров антител (%) Против дифтерии Пермь 1 2 Березники 1 2 Краснокамск Показатель возможного осложнения эпидситуации На территориях 21, 7% 14, 3 8, 9 (по И. В. Фельдблюм 1995) 30, 3 15, 2 Против кори Показатель возможного осложнения эпидситуации На территориях 18, 4% 39, 0 31, 0 (по И. В. Фельдблюм 1995) 43, 5 28, 2 69, 0 Лысьва 1 2 36, 6 23, 9 33, 3 19, 3 В среднем 25, 9 39, 8

В марте-мае 2006 г. была зарегистрирована вспышечная заболеваемость корью в Октябрьском районе Пермского края (с. Щ. Озеро) и г. Перми Всего 34 случая 9 - дети до 14 лет 5 - подростки 15 -18 лет 20 - взрослые Форма типичная средней тяжести, подтверждённая лабораторно

В марте-мае 2006 г. была зарегистрирована вспышечная заболеваемость корью в Октябрьском районе Пермского края (с. Щ. Озеро) и г. Перми Пятна Коплина-Филатова 35% взрослых 40% подростков 77, 8% детей Привитость • • 38% больных были привиты 2 -кратно 5 из 9 детей были не привиты 20% взрослых и подростков непривиты 45% взрослых не имели сведений о профилактических прививках

Пятна Бельского-Филатова-Коплика

Патогенез Периоды Инкубационный Сроки (дни) Пато и саногенез Репликация вируса в эпителии, иммунокомпетентных (при введении клетках (Т-л. ) верхних ИГ) дыхательных путей, слизистой глаз Это время изоляции контактных 8 -17 21 Клиника Нет

Патогенез Периоды Продромальный - катаральный Сроки (дни) Пато и саногенез • Местные Т-кл. реакции катар во входных Это время воротах инфекции изоляции (полнокровие, больных, как поверхностный правило, с некроз, отек) диагнозом • Генерализация гемато- и ОРВИ лимфогенная (аденовирусная (вирусемия, разрушение Тинфекция) лимфоцитов) 1 -7 Клиника • Острое начало • Выраженная интоксикация • Насморк, кашель, гиперемия и отечность органов ротоглотки (ринит, тонзиллофарингит, трахеит, бронхит) • Свектобоязнь, склерит, конъюнктивит • Диарея (энтерит) • Пятна Бельского. Филатова-Коплика

Патогенез Периоды Разгар сыпь Сроки (дни) Пато и саногенез Клиника • Выраженная вирусемия с интоксикация нарастанием • Пятнисто-папулезная титров Ig. M сыпь Это • «Легочная корь» время • Реакция Аг/Ат в стенке сосудов – перибронхит изоляции периваскулярное • Лейкоцитоз больных воспаление нейтрофильного (гнездный характера , лимфо и дерматит) тромбоцитопения, • Продолжающаяся Т-лимфоцитопения деструкция клеток 5 • Максимальная

Патогенез Периоды Сроки (дни) Реконвалесценция – пигментация 7 -14 (до 1 мес. ) Пато и саногенез Клиника • Этапная титров Ig. M с пигментация 10 - дня, • Отрубевидное повышение Ig. G до 6 мес. шелушение • Снижение Т-л. • Анергия • Снижение • Распад гемосидерина в очагах диапедеза эритроцитов

КЛАССИФИКАЦИЯ ( ПО А. А. КОЛТЫПИНУ) ТИП 1. Типичные 1. 2. Атипичные а) стертая (митигированная) б) с аггравированными симптомами: - гипертоксические - геморрагические Тяжесть Легкая Средней тяжести Тяжелая ТЕЧЕНИЕ 1. Без аллергических волн и осложнений 2. С аллергическими волнами; с осложнениями: а) ранними б) поздними в) по системам (дыхательная, нервная и т. д. )

Геморрагическая сыпь на спине Тяжелая форма

Оценка тяжести Тяжесть болезни определяется: выраженностью интоксикации, характером поражения кожи, глубиной поражения респираторного тракта, наличием осложнений

ОСОБЕННОСТИ КОРИ После иммуноглобулинопрофилактики протекает в митигированной (облегченной) форме или стертой и бессимптомной При позднем введении иммуноглобулина или его недостаточной дозе может наблюдаться типичная форма болезни

ОСОБЕННОСТИ КОРИ Корь у привитых живой коревой вакциной может быть в двух вариантах • Чаще она не представляет существенных отличий от типичной кори, т. к. развивается у лиц, не выработавших иммунитет при активной иммунизации • В отдельных, более редких случаях, когда прививка привела к выработке иммунитета, но к моменту контакта с корью он был утрачен, корь может протекать в облегченной форме или атипично

Корь у новорожденных детей и детей первых месяцев жизни Путь передачи: гематогенный Неонатальная болезнь Сыпь – у 30% детей от матери с корью в родах затяжная желтуха повышенная частота пневмоний, если не вводили иммуноглобулины Пороки развития Повышенная частота, но характерных нет

Корь у новорожденных детей и детей первых месяцев жизни • Митигированная с сокращением периодов болезни и стертостью клинических проявлений (катаральный период укорочен до 1 -2 дней) Катаральные явления выражены слабо (преобладает насморк, может быть жидкий стул) Температура тела субфебрильная Сыпь пятнистая, мелкая или средней величины, необильная, с укороченной этапностью и бледной кратковременной пигментацией • Типичные формы со всеми свойственными симптомами • Несмотря на нерезко выраженные симптомы, может протекать тяжело в результате раннего присоединения гнойно-септических осложнений (пневмонии, отита, стоматита и др. )

Корь у новорожденных детей и детей первых месяцев жизни Поздние осложнения и последствия связаны с повышенной частотой хромосомных аберраций и персистенцией с развитием медленных инфекций (летальные исходы вследствие подострого склерозирующего панэнцефалита или гигантоклеточной пневмонии Гехта) Возможен вклад латентной коревой ВУИ в этиологию ряда хронических заболеваний, таких как системная красная волчанка, болезнь Педжета, рассеянный склероз, гломерулонефрит, панкреатит и инсулинозависимый диабет

Корь у взрослых • • Протекает с типичными проявлениями в виде выраженной интоксикации, яркой сыпи с четкой этапностью и переходом в пигментацию, с постоянным катаральным синдромом Осложнения микробной природы развиваются редко и при своевременной антибактериальной терапии протекают легко Редкими, но тяжелыми осложнениями являются менингоэнцефалиты Дольше держится головная боль, боль в горле, сохраняется шершавость щек Кашель преобладает над насморком

Дифференциальная диагностика пятнистых экзантем с заболеваниями • • • Корь Краснуха Инфекционная эритема (эритема Тшамера) Аденовирусная инфекция Энтеровирусная инфекция Из группы смешанных сыпей: аллергических; при иерсиниозах; инфекционном мононуклеозе, вызванном ВЭБ, ЦМВИ, токсоплазмой; при лептоспирозе и трихинеллезе • С геморрагическими сыпями при менингококковой инфекции • С рецидивирующей сыпью при ЦМВИ

Методика обследования • Исключить корь (особенно атипичные формы в условиях ее ликвидации) на основании опорных симптомов: этапности болезни (предшествующий сыпи, катаральный период), этапности высыпаний и др. • Исключить краснуху (важность изоляции беременных в очаге) на основании патогномоничного увеличения затылочных, передне- и заднешейных лимфоузлов. Протекает более тяжело у детей старшего возраста и взрослых • Другие многочисленные заболевания Гипердиагностика кори и краснухи чаще за счет кожной аллергии, ОРВИ (аденовирусной инфекции)

Решающий диагностический прием серологические методы • РПГА с интервалом в 10 -14 дней (корь, краснуха) • против кори, краснухи • РПГА на иерсиниозную группу при полиорганности поражения • ИФА: Ig. M и Ig. G против ВЭБ, ЦМВИ, токсоплазмоза, хламидиоза • Исследование на лептоспироз, трихинеллез, сифилис

В чем отличия инфекционного мононуклеоза различной этиологии? • Ангина • Системное увеличение лимфатических узлов • Заложенность носа

В чем отличия лептоспироза? • Одномоментное появление полиморфной сыпи (пятнисто-папулезная, мелкоточечная, геморрагическая) на 3 -6 день болезни • Мышечные боли • Гепато- и спленомегалия • Поражение почек • Желтуха (факультативный признак)

В чем отличия энтеровирусной экзантемы? • Одномоментность бесследно исчезающей сыпи • Полиорганность поражений (миокардит, миалгии, энтерит, нейротоксикоз и др. ) и сочетание различных клинических форм

В чем отличия трихинеллеза? • Одномоментное появление полиморфной сыпи (пятнисто-папулезная, уртикарная, геморрагическая) при среднетяжелых и тяжелых формах • Мышечные боли • Отек лица • Эозинофилия • Употребление в пищу за 1 -6 недель недостаточно термически обработанного мяса

В чем отличия псевдотуберкулеза? • Одномоментное появление полиморфной сыпи (пятнисто-папулезная, мелкоточечная, геморрагическая) с преимущественной локализациейв области кистей, стоп, головы • Полиорганность поражений (абдоминальные боли, миокардит, артралгии, энтерит, гепатомегалия и др. )

В чем отличия вторичного сифилиса? • Одномоментная сыпь (пятна, розеолы, папулы), сохраняющаяся 23 недели без динамики • Отсутствие интоксикации

В чем отличия розового лишая? • Пятна до 1, 5 см с шелушением в центре с нарастанием интенсивности высыпаний в течение 2 -3 недель • Отсутствие интоксикации