КОПРОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ кафедра клинической

КОПРОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ кафедра клинической лабораторной диагностики ФДПО ФГБОУ ВО “ПГМУ им. академика Е. А. Вагнера” МЗ РФ д. м. н. Д. Ю. Соснин

Проблема тары и направлений

Тара для сбора материала

ПОДГОТОВКА И ИССЛЕДОВАНИЮ • Диета Певзнера – • Ограничение пищи, диета с изменяющей окраску максимальной кала и/или пищевой нагрузкой консистенцию для здорового • Исключение человека лекарственных • Диета Шмидта – препаратов: щадящая, лечебная – Влияющих на диета. моторику ЖКТ – Ферментативных препаратов

ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА • Макроскопическое описание • Химическое исследование • Микроскопия кала

МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ • Количество • Консистенция и форма • Цвет • Запах • Остатки непереваренной пищи

КОЛИЧЕСТВО КОНСИСТЕНУЦИЯ • 200 г/сутки РОССИЯ: • Уменьшение: – Оформленный – При – Неоформленный высокорафинированн – Жидкий ом питании, при запорах ЕВРОПЕЙСКИЕ СТРАНЫ • Увеличение: – Увеличение в пище растительной неперевариваемой клетчатки – Синдромы мальдигестии и мальабсорбции

ЦВЕТ ЗАПАХ • Физиологический: • Специфический – Зеленый Изменение при: – Желто – оранжевый – бродильной – Коричневый диспепсии – гнилостной диспепсии

Цвет фекалий меняется при патологических процессах в желудочно- кишечной системе: • Черный или дегтеобразный - при желудочно-кишечных кровотечениях. • Темно-коричневый - при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии, колите с запором, колите с изъязвлением, повышенной секреторной функции толстой кишки, запорах. • Светло-коричневый - при ускоренной эвакуации из толстой кишки. • Красноватый - при колите с изъязвлениями. • Желтый - при недостаточности переваривания в тонкой кишке и бродильной диспепсии, двигательных расстройствах. • Серый, светло-желтый - при недостаточности поджелудочной железы. • Белый - при интрагепатальном застое или полной обтурации общего желчного протока.

ХИМИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ • р. Н • Белок • Кровь • Уробилиноген (стеркобилиноген) и билирубин

р. Н (реакция) • В норме у практически здоровых людей, находящихся на смешанной пище, реакция кала нейтральная или слабощелочная (р. Н 6, 8 -7, 6) и обусловлена жизнедеятельностью нормальной бактериальной флоры толстой кишки. • Кислая реакция (р. Н 5, 5 -6, 7) отмечается при нарушении всасывания в тонкой кишке жирных кислот. • Резко кислая (р. Н менее 5, 5) имеет место при бродильной диспепсии, при которой в результате активации бродильной флоры (нормальной и патологической) образуются углекислый газ и органические кислоты. • Щелочная реакция (р. Н 8, 0 -8, 5) наблюдается при гниении белков пищи (не переваренных в желудке и тонкой кишке) и воспалительного экссудата в результате активации гнилостной флоры и образования аммиака и других щелочных компонентов в толстой кишке. • Резко щелочная (р. Н более 8, 5) - при гнилостной диспепсии (колите).

Реакция на билирубин • В норме билирубин содержится в меконии и фекалиях ребенка, находящегося на грудном вскармливании, примерно до 3 -х месячного возраста. К этому времени в желудочно-кишечном тракте появляется нормальная бактериальная флора, которая частично восстанавливает билирубин до стеркобилиногена. • К 7 -8 месяцу жизни билирубин полностью окисляется кишечной флорой до стеркобилиногена-стеркобилина. У здорового ребенка в 9 месяцев и старше в кале присутствует только стеркобилиноген- стеркобилин. • Обнаружение в кале билирубина: • Быстрая эвакуация пищи по кишечнику; • Тяжелый дисбактериоз (отсутствие нормальной бактериальной флоры в толстой кишке, подавление микрофлоры кишечника при длительном приеме антибиотиков и сульфаниламидных препаратов). • Сочетание стеркобилина с билирубином указывает на появление в толстой кишке патологической флоры и вытеснение ею нормальной (скрытый, вялотекущий дисбактериоз) или быструю эвакуацию химуса по кишечнику.

• ТЕСТЫ НА СКРЫТУЮ КРОВЬ: Положительная реакция на кровь (гемоглобин) указывает на: Кровотечение из любого отдела – Неспецифические: пищеварительного тракта (десен, варикозных вен пищевода и • Амидопириновая проба прямой кишки, пораженных воспалительным процессом или • С гваяковой смолой злокачественным новообразованием слизистой • Бензидиновая проба желудка и кишечника); Геморрагическом диатезе; – Специфические: Язве; Полипозе; • Иммунохроматографичес- Геморрое. кие тест-системы

Неспецифические тесты ЛОЖНОПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ЛОЖНООТРИЦИАТЕЛЬНЫЙ РЕАКЦИИ РЕАКЦИИ • Употребление большого • Длительное хранение кол-ва мяса и рыбы образцов перед • Употребление исследованием растительной пиши • Прием витамина С, (особенно богатой тиосульфата натрия хлорофиллом и • Просроченные реактивы пероксидазой), например, салат, томаты, хрен и другие

Специфические тесты ДОСТОИНСТВА ПОКАЗАНИЯ • Нет ложноположительных и • Скрининг колоректального ложноотрицательных рака реакций обусловленных • Диагностика кровотечений посторонними соединениями и Hb из нижних отделов животных кишечника • Не требует предварительной подготовки пациента • Быстрота и «гигиеничность» выполнения исследования

Тест на скрытую кровь • ACON FOBT • (США-Китай)

ПРАВИЛА ПРИМЕНЕНИЯ

ПРАВИЛА ПРИМЕНЕНИЯ

Сочетание тестов

Реакция на стеркобилин (уробилиноген) • Стеркобилиноген и уробилиноген являются конечными продуктами катаболизма гемоглобина в кишечнике. Аналитически различить уробилиноген и стеркобилиноген весьма трудно, поэтому термин "уробилиноген" объединяет оба эти вещества. Уробилиноген в значительном количестве всасывается в тонкой кишке. • Стеркобилиноген образуется из билирубина в толстой кишке в результате жизнедеятельности нормальной бактериальной флоры. В каловых массах здорового человека содержится стеркобилиноген и стеркобилин, в сутки с калом их выделяется 40 - 280 мг. Стеркобилиноген бесцветен. Стеркобилин окрашивает фекалии в коричневый цвет. • Отсутствуют стеркобилин и стеркобилиноген в кале при обтурации желчевыводящих путей. Кал становится бесцветным. • Уменьшается содержание стеркобилина в кале при паренхиматозных гепатитах, холангитах; в период внутрипеченочного застоя кал также бесцветен. При остром панкреатите с калом выделяется стеркобилиноген (кал светло- серого цвета). • Содержание стеркобилиногена снижено и определяется билирубин при скрытом дисбактериозе, так как патологическая бактериальная флора толстой кишки не способна восстановить весь билирубин до стеркобилиногена. • Повышается содержание стеркобилина в кале при гемолитических анемиях.

Правила работы с реагентными полосками • Тщательно размешать каловую эмульсию • Стеклянной палочкой нанести эмульсию на уголок реагентного поля. Нельзя размазывать эмульсию на все реагентное поле. • Включить секундомер и наблюдать изменение или появление окраски реагентного поля около капли каловой эмульсии. • По истечению времени, указанного в инструкции к данному тесту, сравнить окраску реагентной зоны со шкалой на этикетке контейнера.

Применение • Тщательно размешать каловую эмульсию тест-полосок • Стеклянной палочкой нанести эмульсию на уголок реагентного поля. Нельзя размазывать эмульсию на все реагентное поле. • Включить секундомер и наблюдать изменение или появление окраски реагентного поля около капли каловой эмульсии. • По истечению времени, указанного в инструкции к данному тесту, сравнить окраску реагентной зоны со шкалой на этикетке контейнера

Препараты для микроскопии • I – нативный • I V – c 30%-ной препарат уксусной кислотой • II – препарат с • V – окраска раствором Люголя гематоксилин – эозином как • III – с 0, 5% – 1%-ным препараты крови раствором метиленовой сини

Раствор Люголя • В процессе изготовления раствора Люголя существенным условием является растворение йода в возможно концентрированном • Rр. : Iodi 0, 2 растворе йодида, т. е. растворение смеси йода и йодида металла в предельно малом количестве воды. При несоблюдении этого принципа скорость растворения йода уменьшается. В большинстве • Kalii iodidi 0, 4 случаев растворение производят в фарфоровой ступке. Взвешивание йода должно осуществляться по возможности быстро во избежание воздействия его паров на коромысло весов. Для • Aquae destillatae удаления остатков препарата чашку ручных весов следует тщательно вытереть кусочком ваты или бумажной салфетки, 20 ml смоченным крепким спиртом. Необходимо помнить, что взвешивать йод на металлических чашках весов нельзя; для этих целей рекомендуется использовать кусочек пергаментной бумаги. Наиболее целесообразным является помещение йода и калия йодида в подставку и добавление к ним сначала около 1, 5 мл воды. После растворения йода (что происходит практически сразу) раствор доливают до нужного объема водой. Во избежание порчи дистиллированной воды в результате загрязнения ее парами йода доливание раствора водой должно производиться из отдельной тары. После изготовления растворы йода процеживают через небольшой комок промытой ваты или стеклянные фильтры. Как уже отмечалось, фильтрование через бумагу не рекомендуется, так как последняя адсорбирует много йода. Отпуск йодных растворов производят в посуде оранжевого стекла, так как в присутствии воды и под действием света йод разлагается. Флаконы укупоривают резиновыми или парафинированными пробками (так как корковые пробки быстро разрушаются).

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КАЛА • Пищевого происхождения • Кишечного происхождения • Кристаллические элементы

Элементы пищевого происхождения • Белки – Мышечные волокна (переваренные, непереваренные) • Углеводы – «Перевариваемая» клетчатка (клетки и глыбки крахмала) – «Неперевариваемая» клетчатка • Липиды – Непереваренные липиды (нейтральные липиды (триглицериды) – Продукты расщепления липидов (жирные кислоты и соли жирных кислот)

ЭЛЕМЕНТЫ КАЛА В НОРМЕ Дети первых месяцев Взрослые жизни • Переваренные § - липиды мышечные волокна – единичные в препарате • Неперевариваемая растительная клетчатка

Мышечные волокна непереваренные

Мышечные волокна • В поле зрения на фоне калового детрита, расположен кусочек мяса темно-желтого цвета, состоящий из находящихся в синцитиальной связи мышечных волокон. У мышечных волокон резко обрублены края и хорошо различимы продольная исчерченность (сарколемма), свидетельствующая об отсутствии протеолиза соединительной ткани в желудке.

Мышечные волокна • На фоне детрита расположено мышечное волокно прямоугольной формы, темно-желтого цвета, с резко обрубленными концами с продольной исчерченностью. Это соединительная ткань сарколемма, указывающая на то, что мышечное волокно не переварено. Протеолиз соединительной ткани съеденного мяса и, в частности, сарколеммы, осуществляется в желудке протеолитическим ферментом пепсином.

Креаторея • Креаторея – появление в кале непереваренных мышечных волокон

Переваренные мышечные волокна • Мышечное волокно переваренное. Характеризуется цилиндрической формой, закругленными концами, темно-желтого цвета. На поверхности отсутствует исчерченность, что указывает на анличие протеолиза соединительной ткани в желудке у этого пациента.

Непереваренные мышечные волокна

Углеводы кала Перевариваемые Неперевариваемые • Клетки растений с • Растительные волокна запасенными • Усики растений питательными • Шелуха (отруби) соединениями (крахмала( • И прочее • Зерна крахмала

«Перевариваемая клетчатка» • Большую часть поля зрения занимает бледно окрашенная клетка перевариваемой растительной клетчатки овальной формы. Бесцветные включения круглой формы – это зерна крахмала. При учащенной дефекации в кале преобладает стеркобилиноген, который в отличие от коричневого стеркобилина, бесцветен – поэтому внутриклеточно расположенные зерна крахмала также бесцветные. Стрелка направлена на клетку перевариваемой растительной клетчатки с внутриклеточным крахмалом.

Идентификация в препарате с раствором Люголя • А. На фоне калового детрита расположены две бесцветные клетки округлой формы. • Б. Препарат, окрашен раствором Люголя, две клетки перевариваемой растительной клетчатки, находящиеся в синцитиальной связи. Они заключены в круг. Крахмал окрашен в черный цвет и называется внутриклеточно.

«Перевариваемая клетчатка» • В поле зрения видны две клетки перевариваемой растительной клетчатки правильной круглой формы, заполненные неизмененными (черными) зернами крахмала.

«Перевариваемая клетчатка»

Зерна крахмала

«Перевариваемая клетчатка» • Все поле зрения покрыто «помятыми» клетками перевариваемой растительной клетчатки (мякоть кабачка). Видно, что клетки перевариваемой растительной клетчатки бесцветные, пустые, не содержат ни крахмала, ни внутриклеточного пигмента.

Растительная клетчатка неперевариваемая на фоне калового детрита расположен растительный усик.

Растительная клетчатка неперевариваемая

Растительная клетчатка неперевариваемая • На фоне перевариваемой растительной клетчатки расположен растительный усик, относящийся в категории неперевариваемой растительной клетчатки (стрелка).

Окраска раствором Люголя • Применяется для обнаружения: – внутриклеточного крахмала, внеклеточного крахмала, – нормальной и патологической иодофильной микрофлоры – уточнения строения яиц гельминтов, цист простейших и т. д.

Препарат, окрашенный раствором Люголя. • На фоне клеточного детрита расположены клетки перевариваемой клетчатки округлой формы, заполненные окрашенным в черный цвет нерасщепленным крахмалом. В меньших клетках крахмал плотно заполняет всю клетку в виде гомогенной массы, а в большей (стрелка) крахмал содержится в виде мелких зерен.

Перевариваемая клетчатка

АМИЛОРЕЯ • Амилорея – появление в кале перевариваемой клетчатки

Иодофильная флора • Нормальная • Патологическая – клостридии

Препарат, окрашенный раствором Люголя. • На фоне зернистого детрита расположены цепочки и скопления бактерий, окрашенных в черный цвет. Бактерии достаточно крупные, вытянутой формы, напоминающие веретено. Это нормальная иодофильная флора толстой кишки (клостридии), участвующих в процессе брожения.

Нормальная и патологическая иодофильная микрофлора. • А. нормальная иодофильная микрофлора. • Б. патологическая иодофильная микрофлора (при внимательном рассмотрении патологическую иодофильную микрофлору можно рассмотреть и на других участках препарата) • Появление в кале патологической иодофильной микрофлоры указывает на развитие бродильного дисбактериоза.

Клостридии

Нормальная йодофильная флора • Нормальная иодофильная микрофлора.

Патологическая флора • Патологическая иодофильная микрофлора. (мелкие, в виде тонких палочек бактерии). Это указывает на развитие бродильного дисбактериоза, который обычно сопровождается бродильным колитом.

Клиническое значение • При микроскопическом исследовании кала здорового ребенка и здорового взрослого человека, находящихся на смешанном питании, нормальная иодофильная флора не обнаруживается или обнаруживается в скудном количестве (единичные бактерии в препарате или в редких полях зрения микроскопа). • Большое количество нормальной иодофильной микрофлоры указывает на усиленные процессы брожения в толстой кишке при передозировке растительной пищи (бродильный дисбиоз).

Иодофильная флора

Иодофильная флора

Липиды кала ЛИПИДЫ • Стеаторея: • Триглицериды – Панкреатогенная (нейтральные жиры) – – Гепатогенная непереваренные – Энтерогенная липиды пищи • Жирные кислоты - переваренные липиды • Мыла (соли жирных кислот) – переваренные липиды

• Все поле зрения покрыто каплями жира различного размера. Это могут быть капли нейтрального жира или жирных кислот. Для их дифференцировки применят окраску метиленовым синим, жирные кислоты окрашиваются в синий цвет. Это свидетельствует о нарушении всасывания в тонкой кишке.

Смешанная стеаторея

• Капля жира. • Капля окрашена в желтый цвет билирубином (ребенок 2 мес). В мелкозернистом детрите также видны мелкие капли жира.

Соли жирных кислот • В центре поля зрения расположена группа объемных, округлой формы образований коричневого цвета, напоминающих «ватрушки» или «ракушки» . Эти образования при кипячении препарата с 30% CH 3 COOH исчезли, а все поле зрения покрылось мелкими каплями жирных кислот, образовавшимися в ходе реакции уксусной кислоты с солями жирных кислот (глыбками, мылами). Эта реакция подтверждает наличие у пациента нарушения всасывания в тонкой кишке (мальабсорбции).

Соли жирных кислот

Элементы кишечного происхождения • Эпителий – Цилиндрический – Плоский • Лейкоциты – Нейтрофилы – Эозинофилы • Эритроциты

Клеточные элементы кала

Цилиндрический эпителий

Цилиндрический эпителий • На нативном препарате на фоне гомогенной прозрачной слизи хорошо видны клетки цилиндрического эпителия, выстилающие слизистую дистального отдела толстой кишки и прямую кишку.

Эозинофилы

Кристаллические образования • Оксалаты • Трипельфосфаты • Кристаллы жирных кислот • Кристаллы гематоидина • Кристаллы Шарко – Лейдена

Кристаллы гематоидина • Появляются после кишечных кровотечений

Кристаллы оксалатов Накапливаются при недостаточности желудочного пищеварения

Игольчатые кристаллы жиров

Кристаллы оксалата кальция

Трипельфосфаты

Кристалл Шарко - Лейдена • При амебной дизентерии и попадании в кал эозинофильных гранулоцитов (аллергия, глистная инвазия).

Паразиты

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ