КОНТРОЛЬ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ У МЕДИЧНОМУ ЗАКЛАДІ CМІЯНОВА

КОНТРОЛЬ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ У МЕДИЧНОМУ ЗАКЛАДІ CМІЯНОВА О. І. Кафедра соціальної медицини, організації та економіки охорони здоров’я

Чи задоволене українське суспільство якістю медичної допомоги?

• Проблеми організації, управління та ефективного функціонування системи забезпечення якості медичної допомоги є актуальними не тільки для України, а й для багатьох інших країн незалежно від їх політичної та ідеологічної орієнтації, типу системи охо рониздоров'я. • Вирішення питання залежить від пріоритетних соціально-економічних цінностей суспільства, додержання принципів доступності та рівноправності в наданні медичної допомоги.

• Питання якості медичної допомоги посідає провідне місце в політиці Всесвітньої організації охорони здоров'я — «Здоро в'я—XXI: основи політики досягнення здо ров'я для всіх у Європейському регіоні» , якою визначено, що сектор охорони здоро в'я має бути орієнтованим на кінцеві результати, безперервне удосконалення якості.

• Сучасний світовий досвід з питань управління якістю в охорони здоров’я свідчить, що значного прогресу в розвитку системи можна досягти завдяки застосуванню методузагального управління якістю —total quality management (ТQМ) , тобто комплексу підходів до якості, ефективності та управління, який протягом останнього часу набув швидкого розвитку в промисловості.

Якість медичної допомоги – сукупність характеристик, які підтверджують відповідність наданої медичної допомоги потребам пацієнтів (населення), його очікуванням, сучасному рівню медичної науки і технології. (Качество медицинской помощи. Глоссарий, 1999)

Компоненти якості • • • Якість структури Якість процесів Якість результатів Донабедіан, 1980

Моделі управління якістю медичної допомоги Характе-ристики Професійна Бюрократична Мета Поліпшення клінічного стану пацієнта Об’єкт Процес Результат Поліпшення показників здоров’я населення (контингенту); Дотримання нормативів Процес Структура Періодичність Епізодично Механізми управлінської дії Облік та аналіз клінічних випадків з несприятливим результатом; консиліум Відповідальність за результат Медичний персонал Контроль, статистичний облік і звіти; Стандартизація, сертифікація, ліцензування, акредитація Медичний персонал, адміністрація Мотивація персоналу Визнання професіоналізму пацієнтами і колегами Покарання, декваліфікація, пониження рівня акредитації, позбавлення ліцензії Індустріальна Задоволення потреб пацієнтів, персоналу та інтересів держави (суспільства) Процес Структура Результат Постійно Програма безперервного поліпшення якості; самооцінка організації, система освіти, клінічний аудит Весь персонал закладу, адміністрація, держава, пацієнт Професійне самоствердження, відмова від покарань 8

Основні типи контролю якості медичної допомоги формувалися в Україні в умовах бюджетної моделі охорони здоров'я i вклю чали відомчий, установчий контроль i са моконтроль; форми їх реалізації — експертні оцінки з використанням п'яти ступенів контролю, цільової експертизи (у випадках післяопераційних ускладнень, летальних випадків, розходжень клінічного та патологоанатомічного діагнозів, повтор ної госпіталізації) та експертизи за позовом, оцінки професійного рівня медичних працівників, зворотного зв'язку з населен ням щодо питань якості надання медичної допомоги.

ЗЯМД у державній системі охорони здоров’я • • • Вертикальна централізована система управління. Стиль управління командно-адміністративний. Охорона здоров’я розвивається на основі єдиних нормативів планування, фінансування медичної допомоги і жорстокої бюджетної дисципліни. Основним методом контролю якості є медична ревізія (експертиза), що проводиться на відомчому рівні. Головною ціллю такої експертизи є ретроспективна оцінка медичної допомоги пацієнту, її результати, дефекти, причини дефектів з застосуванням санкцій до винних.

• Сучасний етап розвитку системи охо рони здоров'я характеризується періодом адаптації до діяльності в ринкових умовах, багатоукладністю форм власності в системі охорони здоров'я. • Принципи i види контролю якості, механізми його забезпечення, що існували донині, не відповідають потребам сьогодення i не можуть задовольнити ні споживачів, нi тих, хто надає медичну допомогу.

Історичні віхи контролю за якістю надання медичної допомоги в Україні G Створення при МОЗ Департаменту контролю якості надання МД G Затвердження «Концепції управління якістю медичної допомоги у галузі охорони здоров’я в Україні на період до 20 » 20 року G Контроль якості надання МД з боку різноманітних підрозділів МОЗ

Контроль: вимірювання показників діяльності і порівняння їх з стандартами Об’єктивний контроль у медичному закладі починається з запровадження стандартів (щодо правил діагностики і лікування - локальних клінічних протоколів). Недоцільно встановлювати стандарт, якщо немає способу вимірювання результату.

Значення контролю (при його правильному впровадженні) • • Покращує остаточні результати Створює відчуття доцільності виконаної роботи, збільшує задоволення від роботи • Зменшує можливість конфліктних ситуацій • Дає матеріали для прогнозування і планування • Сприяє відбору персоналу для кар’єрного зростання

Основні технології контролю • • Ретроспективний аналіз документації Спостереження Опитування Інформаційно-аналітичні системи

Відомчий контроль якості медичної допомоги • Об’єктом експертизи є якість медичної допомоги (ЯМД) , яка відображена в документах. Аналізується первинна облікова медична документація (медична карта стаціонарного/амбулаторного хворого та ін. ). Як об’єкт експертизи може виступати і робота окремих медичних служб ЛПЗ і робота ЛПЗ на певних територіях. • • Відомчий контроль ЯМД здійснюється на трьох рівнях: 1 -й рівень: лікар-пацієнт (індивідуальний); 2 -й рівень: рівень ЛПЗ (рівень закладів); 3 -й рівень: оцінюється мережа закладів охорони здоров, я (територіальній).

Низька ефективність метода експертних оцінок Відсутність кваліфікованих експертів Відсутність реального впливу виконаних експертиз на якість медичної допомоги Обмежений вплив контролю на остаточний результат Співробітники медичних закладів не зацікавлені у обєктивній оцінці діяльності, оскільки для них експертиза якості носить "каральный" характер

До чого призводить низька якість медичної допомоги? 1. Обмежує можливості впливу на здоров'я населення 2. Призводить до марнотратного витрачання обмежених коштів системи Негативні наслідки

Медичні помилки Death 1 Severe 0 s Minor – Moderate 00 s Prevented/No harm incidents 000 s

Необхідна розробка та послідовна реалізація державної стратегії управління якістю медичної допомоги Year 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Основні етапи покращення якості надання медичної допомоги населенню P P P Ліцензування Акредитація Стандартизація Внутрішній контроль Зовнішній контроль

Механiзми забезпечення якості Ліцензування (обов’язкове): ліцензування забезпечує мінімальні стандарти для безпеки пацієнта, мінімізація ризику для здоров’я. Акредитація : акредитація демонструє безперервне підвищення якості і націлена на оптимальні стандарти якості. Сертифікація : встановлюється професійними органами. Стандартизація : національні стандарти зазвичай двох категорій: «обв’язкові» і «бажані» . Внутрішній аудит/контроль (самооцінка; внутрішня оцінка колегами). Зовнішній аудит/контроль (об ’єктивна оцінка; зовнішня оцінка колегами).

Параметри якості • • • Технологічне виконання: ступінь виконання персоналом і закладом технічних вимог якості (дотримання стандартів) Результативність послуг: ступінь досягення бажаного результата Ефективність послуг: співвідношення результатів послуг до витрат на їх надання

Параметри якості • • • Безпека: ступінь мінімізації ризиків травм, інфікування або побічної дії втручань Доступність послуг: ступінь відсутності для медичних послуг географічних, економічних, соціальних, організаційних чи мовних бар’єрів Міжособисті відносини: наявність довіри, поваги, конфіденційності, співчуття, вміння слухати і розуміти один одного між надавачем послуг і їх споживачем

Параметри якості • Безперервність послуг: • Інфраструктура і комфорт: зовнішній • Вибір: • надання послуг одним і тим же надавачем протягом всього курсу лікування (спостереження) або адекватний і своєчасний зв’язок між надавачами послуг вигляд медичного закладу, чистота, комфорт, приватність та інші аспекти, важливі для пацієнтів. можливість вибору споживачем надавача послуги, страхового плану або способу лікування

• В останні роки в світі розвивається найбільш раціональний підхід до управління якістю медичної допомоги – «безперервне управління якістю» . Цим терміном визначається цілком конкретна система методів діяльності, спрямованих на удосконалення результатів діяльності медичних суб’єктів як виконавців медичної допомоги.

Управління якістю Постійне вдосконалення процесу тя н н Ме е і ст о к ме дж Рівень якості Забезпечення якості Час

ВЗАЄМОДІЯ ЛІКАРЕНЬ З НАВКОЛИШНІМ СЕРЕДОВИЩЕМ ПОЛІКЛІНІКА ЗАГАЛЬНОГО ПРОФІЛЮ Хворі, що потребують Стаціонарне лікування постійного лікування помираючих ВІДДІЛЕННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ ТРАВМПУНКТ ГОСПІТАЛІЗАЦІЯ ПОПЕРЕДНЄ ОБСТЕЖЕННЯ, ПРИЙМАЛЬНЕ ВІДДІЛЕННЯ Амбулаторне лікування на базі лікарні Хворі, що потребують Лікування помираючих постійного лікування на дому Хворі, що потребують Тривале стаціонарне постійного лікування Самолікування на дому Хворі, що потребують Первинна допомога на постійного лікування дому Спеціалізована Хворі, що потребують постійного на дому допомога лікування Хворі, що потребують Постійне лікування на постійного лікування дому

Система якості медичної допомоги СТРУКТУРА Фінанси Організаційна структура Обладнання, приміщення, медикаменти, витратні матеріали Інформація Медичні технології (стандарти) Кадри ПРОЦЕС 1. Дотримання стандартів МД, норм професійної діяльності 2. Вибір діагностичного тесту Персонал 3. Вибір лікувального втручання Технології 4. Залучення пацієнта до процесу МД Пацієнт РЕЗУЛЬТАТ Задоволення потреб та очікувань Стан здоров’я

Фактори, що впливають на якість медичних послуг: • 1. Якість структури: - Рівень організації роботи персоналу - Кваліфікація персоналу - Матеріально-технічне забезпечення, його відповідність стандарту - Рівень фінансування - Рівень забезпеченості медикаментами. 2. Якість процесу (технології): - Додержання стандартів медичної допомоги - Правильність вибору медичних технологій і підтримка їх якості - Якість виконання роботи 3. Якість результату - Задоволеність пацієнтів МД - Стан здоров’я населення •

Стандартизація медичної допомоги в Україні В 1998 р. наказом МОЗ України № 226 затверджені перші в Україні тимчасові галузеві уніфіковані стандарти медичних технологій у вигляді переліків медикодіагностичних заходів. З 2002 р. почалась розробка Клінічних протоколів з різних медичних спеціальностей, що затверджуються МОЗ України. В 2004 -2006 рр. на замовлення МОЗ України проект ЕС реалізував програму “ Підтримка розвитку системи медичних стандартів в Україні”. Проектом розроблені і передані до МОЗ України ряд основоположних методичних документів з удосконалення системи стандартизації в Україні і гармонізації її з сучасним міжнародним досвідом.

Сучасні принципи медичної стандартизації • Медичні стандарти створюються на принципах доказової медицини ( -Based Evidence Medicineякі включають в себе: вивчення, ), порівняння, аналіз і широке розповсюдження найкращих доказів із систематичних досліджень в медичну практику, які повинні використовуватись на користь пацієнта. • Інформаційним джерелом для створення медичний стандартів є клінічні рекомендації (Clinical Practice Guidelines розробляються на ), які принципах доказової медицини.

Україна- член Guidelines International Network 33

• Впровадження галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій діагностичнолікувального процесу стаціонарної допомоги спрямоване на забезпечення гарантованого рівня обсягу та медичної допомоги відповідної якості та є інструментом контролю якості медичної допомоги, що надається відповідній групі хворих з даною нозологією. • Стандарти медичних технологій використовуються в системі державної акредитації закладів охорони здоров'я як один з критеріїв оцінки їх діяльності відповідно до рівня надання медичної допомоги.

Згідно з наказом МОЗ України від 25. 06. 2008 № 340 (план заходів на виконання Концепції управління якістю медичної допомоги у галузі охорони здоров’я в Україні на період до 2020 р. ) • Розробити та впровадити у діяльність закладів охорони здоров’я заходи щодо впровадження системи управління якістю на всіх рівнях надання медичної допомоги. • Розробити індикатори якості медичних послуг для забезпечення безперервного покращання якості відповідно до методології. • Створити систему моніторингу ефективності функціонування служби управління якістю медичної допомоги.

Для оцінки показників діяльності використовуються різноманітні індикатори , які можуть виступати у вигляді статистичних показників або показників, отриманих під час експертної оцінки. • Індикатор – це точно визначена вимірювана змінна величина, пов’язана з трьома провідними напрямами роботи по забезпеченню ЯМД – структурою, процесом або результатом.

Методологія управління якістю Науково-обгрунтований підхід до змін План – гіпотеза про поліпшення Випробування – експеримент Дії Аналіз наслідків

Принципова різниця між контролем и клінічним аудитом • КОНТРОЛЬ 1. Встановлення відповідності за одним або кількома параметрами. 2. Формалізований процес. 3. Ціль контролю – встановлення відповідності заздалегідь встановленому рівню. 4. Як правило, зовнішня процедура по відношенню до виконавця, проте не виключений самоконтроль. • КЛІНІЧНИЙ АУДИТ 1. Збір и аналіз об’єктивної інформації щодо професійної діяльності. 2. Процес, що потребує неформального творчого підходу, однак не виключене використання формалізованих критеріїв. 3. Ціль аудиту – визначення рівня, до якого слід прагнути. 4. Як правило, складова діяльності медичного працівника, однак можливий і зовнішній аудит.

Індикатори структури • Наявність системи управлінського та бухгалтерського обліку • Наявність паспортів кабінетів/бригад • Наявність метрологічних сертифікатів • Штатний розклад і відповідність кваліфікації лікарів • Наявність достатньої кількості обладнання і матеріалів • Достатність фінансування Основні виконавці контролю – заступники головного лікаря

Індикатори процесу Оцінка лікування, його обгрунтованість Технічні аспекти проведення лікування Усунення ускладнень Своєчасність госпіталізації Кількість повністю обстежених на догоспітальному етапі Обгрунтованість показань до госпіталізаціїї Частота відмов у госпіталізації Показники роботи стаціонару

Індикатори результату • Загальний показник летальності Показник післяопераційної летальності Частота внутрішньолікарняних інфекцій Показники здоров’я Кількість скарг населення щодо ЯМД

Контроль процесів управління і розвитку персоналу • • Проведення навчальних заходів (плани, протоколи) Звіти про медичну діяльність Дослідницько-аналітична робота Ефективність використання приміщень, обладнання і робочого часу • Збори трудових колективів (протоколи) • Протоколи нарад Основні виконавці – керівники підрозділів

Контроль процесів надання медичної допомоги за участю лікарів • • • Амбулаторна консультація Випадок стаціонарного лікування Випадок надання невідкладної допомоги Основні виконавці контролю – завідуючі відділеннями

Головна передумова поліпшення якості: «Хочеш отримати інший результат, – зміни систему» • Більша частка проблем якості пов'язана не з невдачами окремих співробітників, а обумовлена недоліками системи охорони здоров'я. • Зусилля щодо удосконалення системи повинні бути спрямовані не на потреби медичних закладів а, перш за все, на потреби пацієнтів.