Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС Куликова Наталья Валерьевна директор Кировского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования
Документы, регламентирующие проведение контроля в системе ОМС Федеральный закон от 29. 11. 2010 № 326 -ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФОМС от 01. 12. 2010 № 230 Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
Виды контроля Медико-экономический контроль МЭК • Проверка электронных реестров счетов на предмет правильности оформления и предъявления к оплате Медико-экономическая экспертиза МЭЭ • Определение соответствия объема предъявленной медицинской помощи фактической оказанной Экспертиза качества мед. помощи ЭКМП • Выявление нарушений в оказании медицинской помощи
Медико-экономическому контролю подлежат ВСЕ счета, предъявленные к оплате Выявление нарушений правильности оформления реестров: - незаполненные поля, - некорректное заполнение полей, в т. ч. несоответствие кода диагноза виду оперативного вмешательства Выявление оказания нелицензированных видов медицинской помощи Предъявление к оплате медицинской помощи, не входящей в Территориальную программу ОМС, в т. ч. несчастные случаи, оплачиваемые ФСС Выявление случаев повторного и необоснованного предъявления счетов
Счета, не прошедшие медико-экономический контроль, полностью снимаются с оплаты! Результаты медико-экономического контроля оформляются актами установленной формы, даже если снятия с оплаты нет! 1 счет – 1 акт В случае некорректного оформления реестров они могут быть исправлены и вновь поданы на оплату в течение 25 рабочих дней после получения акта МЭК
Медико-экономическая экспертиза Проводится штатным врачом-экспертом СМО, по итогам оформляется акт МЭЭ установленной формы Плановая Проводится по счетам, принятым к оплате после МЭК, в соответствии с планом проверок, согласованным с Фондом, в объеме: 8% - стационарная помощь 8% - дневной стационар 3% - скорая помощь 0, 8% - амбулаторная помощь Целевая Основания для проведения: ü жалобы на доступность медицинской помощи ü повторные обращения ü удлинение или укорочение сроков лечения Медицинская организация предоставляет медицинскую документацию для проведения МЭЭ в течение 5 дней с момента запроса (уведомления)
Экспертиза качества медицинской помощи Проводится экспертом качества медицинской помощи по поручению СМО или фонда. По итогам на основании экспертного заключения оформляется акт ЭКМП установленной формы Плановая Целевая Проводится по счетам, принятым к оплате после МЭК, в соответствии с планом проверок, согласованным с Фондом, в объеме: 5% - стационарная помощь 3% - дневной стационар 1, 5% - скорая помощь 0, 5% - амбулаторная помощь Основания для проведения: ü жалобы на качество медицинской помощи ü летальный исход ü ВБИ и осложнения ü выход на инвалидность ü повторные обращения ü удлинение или укорочение сроков лечения Может быть проведена по результатам МЭЭ Медицинская организация предоставляет медицинскую документацию для проведения ЭКМП в течение 5 дней с момента запроса (уведомления)
Регламент информационного взаимодействия при осуществлении контроля Фонд осуществляет автоматизированный контроль и сортировку реестров по СМО ЛПУ Фонд осуществляет автоматическую рассылку ЛПУ результатов МЭК СМО направляют реестры счетов в Фонд проводит МЭК и отправляет результаты в фонд 3 5 СМО направляет акты МЭК в ЛПУ 15 проводит целевые МЭЭ и ЭКМП 20 Дни месяца
100 млн рублей МЭК МЭЭ ЭКМП 0% 30% от сумм, снятых с оплаты, + 50% от штрафов
Увеличение СМО собственных средств за счет МЭЭ и ЭКМП. Доля от всех средств, направленных на оплату медпомощи РФ – 0, 14 РФ – 0, 1 РФ – 1, 6% РФ – 30% КО 0, 9% КО КО 0, 5% КО
Финансовые результаты МЭЭ по счетам 2014 года Число Отклонено от оплаты, тыс. р случаев с нарушения в всего нарушен. оформлении Сумма, оставленная СМО себе КОКБ 348 5027, 7 4789, 0 1508, 3 ОД онкологический 282 3761, 1 3469, 5 1128, 3 КОКБ № 3 396 3539, 8 3464, 2 1061, 9 ГБ Северная 890 3367, 2 3141, 0 1010, 2 ЦРБ Кирово. Чепецкая 520 2821, 5 2645, 6 846, 4 ОБ детская 202 2036, 5 1937, 6 610, 9 ГБ № 6 "Лепсе" 280 1992, 5 1862, 5 597, 8 ЦРБ Подосиновская 1574 1940, 6 946, 6 582, 2 ЦРБ Слободская 831 1803, 4 1571, 6 541, 0 ЦРБ Юрьянская 336 1792, 9 1741, 1 537, 9 ЦРБ Вятскополянская 1055 1327, 5 1075, 8 398, 2
Учет результатов контроля (документооборот) СМО Акты МЭК, МЭЭ, ЭКМП передаются в ЛПУ По дп иса акт нны е ы Ак ты с раз про но ток гла оло сий м Претензия 15 рабочих дней на рассмотрение
Порядок обжалования медицинской организацией заключения СМО по результатам контроля Претензия (с обоснованием и информацией по каждому оспариваемому случаю) направляется в Фонд в письменном виде в течение 15 рабочих дней со дня получения актов от СМО. К претензии прилагаются акты и материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи. Рассмотрение претензии Фондом в течение 30 рабочих дней с проведением повторного контроля (реэкспертизы) и оформлением решения. При признании неправоты СМО и необоснованности применения финансовых санкций к МО, изменение финансирования (возвращение удержанных денежных средств) на основании решения Фонда проводится не позднее 30 рабочих дней. В случае необоснованного снятия с МО денежных средств по результатам проведения Контроля к СМО применяется штраф в размере 10% перечисленных на ведение дела средств. При несогласии МО с решением Фонда материалы для рассмотрения по спорным случаям направляются в Областную экспертную комиссию при департаменте здравоохранения Кировской области.
Контроль за деятельностью СМО Проведение плановых реэкспертиз в соответствии с графиком - МЭК – 71 732 счета - МЭЭ – 6891 случай - ЭКМП – 1623 случая Проведение документальных плановых проверок СМО Ежегодно все СМО Кроме того: При выявлении нарушений в организации контроля со стороны СМО При поступлении претензии от медицинской организации, не урегулированной со СМО
Основные недостатки в работе медицинских организаций при проведении контроля со стороны СМО и ведению документации Предоставление медицинской документации без письменного запроса и при отсутствии приказа руководителя СМО о проведении экспертизы с указанием вида экспертизы и периода проверки. Предоставление медицинской документации для проведения плановых МЭЭ и ЭКМП не в соответствии с утвержденным планом проверок, согласованным ТФОМС. Подписание актов МЭЭ и ЭКМП без предоставления медицинской документации по данным случаям оказания медицинской помощи. В актах не проставляется подписания акта МО, нет отметок о дате получения акта. По результатам одной проведенной экспертизы (контроля) МО подписывается несколько актов от одной даты, но с различными суммами финансовых санкций, что говорит об отсутствии учета актов. Несвоевременное направление претензии в Фонд с превышением 15 дневного срока. Отсутствие ответственного лица, определяющего обоснованность применения СМО финансовых санкций.
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Контроль объемов сроков качества и условий предоставления медицинской
647d62f8d11ebae482f3a828d395f98e.ppt